医院输血科管理制度汇编.docx

医院输血科管理制度汇编输血科管理制度 书目 1-2页 1、输血科工作制度 3页 2、临床输血全过程管理制度 4页 3、临床用血审核制度 5页 4、输血相容性试验室检测管理制度 13页 5、临床输血申请分级管理制度 15页 6、输血科交接班及值班制度 17页 7、急诊输血管理制度 19页 8、紧急抢救协作性输血管理制度 20页 9、Rh(D)阴性输血管理制度 22页 10、临床输血质量限制制度 24页 11、输血科质量限制管理制度 25页 12、输血相容性检测室间质量评价管理制度 26页 13、血液及血液制品入库制度 29页 14、血液储存质量管理制度 30页 15、血液报废管理制度 33页 16、信息反馈制度 35页 17、贮存式自身输血管理制度 36页 18、临床用血前评估和用血后效果评价制度 40页 19、配血管理制度 42页 20、交叉配血复核制度 43页 21、标本接收制度 45页 22、不合格标本处理制度 46页 23、标本管理制度 47-51页 24、输血科人员技能培训考核制度 52页 25、实习生、进修生管理制度 53页 26、仪器设备管理制度 54页 27、输血科试剂选购及运用管理制度 55页 28、输血科平安管理制度 57页 29、消毒工作制度 58页 30、档案管理制度 59页 31、输血科垃圾管理制度 60页 32、输血科考勤制度 63页 33、差错事故登记、报告及处理制度 64页 34、输血科临床输血全程监控工作制度 67页 35、临床输血会诊制度 71页 一. 输 血 科 工 作 制 度 1、接受标本做到二不收（血样无标签或填写不清不收，科别、姓名、年龄、床号不清不收）。2、交叉配血时严格执行“四查”、“五对”（四查：查科别、查床号、查病人姓名、查血型。五对：对血型、对住院号、对血量、对采血日期、对交叉结果）。3、库存血液制品应做到“六不发”（血型不符不发、血液过期不发、溶血不发、有凝块不发、有可疑污染及血袋破损不发、交叉可疑者不发）。4、试验操作时必需肃穆仔细。5、有疑问的血液制品，必需将其另放别处，并贴好明显醒目的标识。6、工作人员发觉问题时，必需刚好向科主任汇报，不得延误。7、临床取血时，应与输血科人员仔细核对相关信息。8、血液储存期间禁止开袋。9、血液出库后原则上不许退回，如出库未超过30分钟，经输血科负责人同意并签字备案后方可退回。 二.临床输血全过程管理制度 一、临床标本采集、送检操作制度 1 血样采集 1.1 采集前，采血护士确认患者的申请单，核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等信息（意识不清的患者核对腕带），并打算采血材料。 1.2 采集时，再次明确以下内容：正确的采血管；正确的采血量；正确的标识（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号）、采血日期，按要求采集。1.3 采集后，在床边给血样贴信息标签，并再次核对血样标识与申请单信息、血样质量及有无溶血，核对无误后，采集者在申请单及样本采集者处签名后送输血科，并进行护理记录。1.4 第一次输血应同时采集输血前四项的检测血样。2 送检血样 2.1 血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员一起核对以下信息： （1）血样信息与申请单信息是否一样。（2）血样标识的完整性。（3）采血管及采血量及有无溶血。（4）双方核对无误后签收。核对无误后，输血科人员填写样本接收记录表。2.2 有以下状况，输血科可拒绝收血样： （1）血样标识不完整。（2）血样信息与申请单信息不一样。（3）标本量不足。（4）血样质量有问题。（5）采血者没有签字。（6）临床输血申请单填写不合格。有以上状况者，输血科人员填写不合格标本记录表或不合格输血申请单记录表，并将血样连同此表退回相关科室，重新送检。3 表格 样本接收记录表、不合格标本记录表。二、 输血科备血、发血操作规程 1 备血 1.1 输血管理委员会依据前一年的用血状况和将来发展趋势制定年度用血安排。1.2 输血科依据用血安排确定不同种类血液的每周最低库存水平，保证有足够的血液运用，最大限度的限制血液的过期报废。1.3 各科室依据患者病情制定每周用血安排并提前报输血科。2 输血前申请 2.1 申请医师核查患者输血指征，考虑是否须要输血。2.2 患者或其授权人知情同意输血，并按要求在输血知情同意书上签名。3 用血安排确认 3.1 择期手术患者用血应在手术前1-3天将血样及输血申请单送到输血科。3.2 择期手术用血量预料大于2000ml以上者，提前2-3天将血样、输血申请单及大量用血申请单送到输血科，并报送医务科审批。3.3 急诊用血可随时送血样与输血申请单至输血科，用血量大于2000ml以上，可先用血，但要在24小时内补办大量用血申请手续。3.4 对Rh（D）阴性患者或其他稀有血型、小量用血者（100ml），血小板、白细胞、冷沉淀等其他血液制品，输血科接到申请后应尽快与血站联系，结果随时电话通知该临床用血科室。3.5 备血未用者无需扣除备血量血费，只须扣除血型鉴定费及交叉配血费。4 血型鉴定与交叉配血 4.1 输血科对患者血样常规进行ABO正反定型、Rh（D）定型、不规则抗体筛查试验，仔细核对受供血者血样及输血申请单信息。4.2 交叉配血必需在盐水介质交叉配血无溶血无凝集的基础上，再利用凝合胺交叉配血相合。4.3 交叉配血试验必需两人复核签字，一人值班时，操作完毕后自己复核并填写配血试验结果。 4.4 血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无误后，检测者与复核者签名。 4.5 做完试验的标本应于28冰箱保存一周，以备出现意外状况时核查。5 血液制品的领取与发放 5.1 科室医护人员或医院指定送检人员持专用取血箱取血，并与输血科人员共同核对以下项目： （1）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果。（2）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等。（3）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报告单上签字，同时，取血者在血液入库至发血过程登记表领血者一栏中签字。5.2 血液制品发出后原则上不得退回。6 表格 血液入库至发血过程登记表、不合格输血申请单记录表、临床输血申请单、大量用血申请单、输血治疗知情同意书。三、 临床输血操作规程 1 临床护理人员输血前核对 1.1 血液取回后核对内容：主班护士与另一护士在输血前核对患者资料及确认血袋相关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液品种、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏，确认无误后将血液送到患者床边打算输血。1.2 床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与输血单及血袋标签再次核对，醒悟患者确认、血型确认，对无意识患者必需进行输血单、床号、住院号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。2 输血过程及记录 2.1 核对确认无误后，用装有滤器的标准输血器进行输血，浓缩血小板应当运用盐水预冲过的输血器或血小板输血器。2.2 血液输注前从冷藏箱内取出的血液，在室温中停留的时间不得超过30分钟，血小板取回后应马上输注。2.3 输注前将血袋内的血液轻轻混匀，避开猛烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。2.4 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血接着输注。连续进行血液成分输注时，输血器应当至少12小时更换一次。若温度很高，其更换频率应当更高。2.5 输血过程应先慢后快，输血前15分钟要慢，一般为2ml/min，若无不良反应，再依据病情和年龄调整输注速度，一般为510ml/min，年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，一般为12ml/min，并严密视察受血者有无不良反应，如出现异样状况应刚好处理。输血初期1015分钟或输注3050ml血液时，必需有医护人员亲密视察有无不良反应。假如发生输血不良反应，须马上停止输血并报告主管医师刚好诊治，同时通知输血科做必要的缘由调查。2.6 一般状况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血要加温输血）。2.7 输血后将空血袋送回输血科，保存于28冰箱24小时，以备出现意外状况时核查。2.8 有输血反应者，医护人员应逐项填写输血不良反应单报送输血科。输血科每月统计上报医务处，临床主治医师将输血状况记录在病历中。2.9 输血完毕后，输血单随病历保存。2.10 输血记录内容： （1）输血日期与时间（起先、结束时间）。（2）输注的血液制品种类及血袋数。（3）输注的容量。（4）血液制品编号。（5）有无输血不良反应。（6）核对护士及输血护士签字。6 表格输血不良反应单。 三. 临床用血审核制度 依据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理方法，结合我院实际状况，特制定临床输血审核制度。 1.血液资源必需加以爱护、合理应用，避开奢侈，杜绝不必要的输血。 2.临床医师和输血医技人员应严格驾驭输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液爱护技术，包括成分输血和自体输血等。 3.输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 4、输血申请由经治医师逐项填写临床输血申请单，格式规范，书写规范，信息完整，并由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科审核并备血，输血申请单审核率必需为100%。 5、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血(急救用血除外)。 6. 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血(急救用血除外)。7. 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血(急救用血除外)。 8.假如因病情须要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必需填写大量输血申请单，并由科主任签名同意后，报医务部批准，紧急用血必需履行补办报批手续，申请单由输血科留存备案，且大量用血报批审核率必需为100%。 9.确定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自办法识患者的紧急输血，应报医务部或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急状况下须要用血时，时间内报医务部审批，时间外报总值班，必需由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。 四. 输血相容性试验室检测管理制度 依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法（2011版）、临床输血技术规范制订输血相容性检试验室的管理制度，促进临床科学、合理、平安、有效用血。 1、输血前检查的目的 1.1 输血前检查的目的在于为每一名受血者选择适合的血液成分，使其有正常的存活时间，并且不引起受血者本身红细胞临床上的明显破坏。2、输血前检查的对象 2.1 输血前检查分为两个方面，一方面是对供血者进行的检查，另一方面是对实际接受输血的患者（受血者）进行的检查。3、输血前检查的要求 3.1输入的红细胞：在受血者体内必需不凝集或不溶血。3.2输入的血浆成份：不导致受血者红细胞的明显破坏。4、输血前检查的主要程序 4.1受血者检测输血感染性疾病包括 ：肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体。4.2受血者的输血史、妊娠史和血样本等的检查、核对及处理。4.3受血者ABO和Rh定型。4.4受血者抗体筛选和鉴定。4.5交叉配血试验（盐水介质配血、聚凝胺介质配血 ）。4.6标签和发血检查、核对。5、受血者血样本 5.1血液标本必需经鉴定和标记，并和血液申请单上内容核对、确定。5.2标本必需能代表患者的当前免疫状况。5.3防止血液标本的稀释和溶血。5.4输血前检查最好运用血清，也可以运用血浆。5.5每次输血后受血者和供血者标本至少26保存7天。6、试剂要求 6.1运用的试剂符合国家相关标准。6.2每批试剂有相容性检测报告。6.3试剂质量的保证：包括数量、外包装、生产批号、生产日期、有效期、失效期贮存条件及运输条件等。6.4依据不同试剂储存温度要求，专用试剂冰箱（28）分类贮存,不得与其他物品混放,冰箱内不允许放有任何食物。6.5有效期内运用。7、仪器要求 7.1医院选购符合国家标准试验室需求的仪器。7.2设备科负责仪器设备选购、验收、修理、报废等管理工作。7.3设备科负责仪器设备档案的建立，负责编写仪器作业指导书。7.4检测人员负责仪器设备的日常运用、维护和保养，仪器设备责。7.5仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养， 五. 临床输血申请分级管理制度 医院严格根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法、临床输血技术规范等有关法律、规定和规范性文件要求，进一步加强围手术期用血管理，完善我院临床输血申请分级管理制度建设，主动促进临床科学、合理用血。一、 本医疗机构在医务部的监督指导下对各科室的合理化用血进行分级管理. 二、 各科室严格根据分级管理目标，进行工作指导。三、 根据疾病与手术种类，制定平均用血量 四、 根据医生的级别，进行临床用血及手术用血的量化管理。五、 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当根据以上要求补办手续。六、 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当根据以上要求补办手续。七、 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血(急诊用血除外)。急诊用血事后应当根据以上要求补办手续。 八、 同一患者24小时累计用血超过2000毫升（包括悬浮红细胞，血浆等）且超过备血量的，用血事后应当根据规定执行补办报批手续，并由临床进行用血后评价。 九、 因抢救生命垂危的患者等特别状况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属看法的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可实施输血治疗。十、 医务部负责用血分级管理的评价与考核，发挥临床输血委员会的职能对大量输血的案例评价与监督，并且把结果内容公示于医院内网，并且与科室效益挂钩。 六.输血科交接班及值班制度 (一)目的 规范值班登记、汇报及交接班程序，明确值班人员在岗工作期间登记、汇报及交接班相关职责，确保行政、医疗及日常管理信息上下畅通，维护试验室正常工作秩序 (二)适用范围 适用于临床输血值班全过程。 (三)职责 1值班人员执行本制度。 2试验室负责人负责监督。 (四)工作程序 1值班人员应当将值班过程中的血库冰箱温度监控系统运转状态、冰箱温度异样状况、试验室温湿度、库存血液质量状态、急诊用血状况、血液入库信息、血液预定信息、特别输血患者、疑难配血标本信息、仪器运转状况、试验室与无菌间清洁与消毒等状况进行常规登记值班人员在进行岗位交接时要仔细对上述常规状况、特别状况进行口头和书面交接班(特别血液成分如血小板、特别用血需求)，确保医疗工作的持续性，明确相关责任，保证医疗与行政平安。 2值班过程中发觉的特别血型患者(RhD阴性)、临床血型差错等状况要依据相关要求做好登记并刚好通知相关科室责任人，作出相应处理，以免影响患者正常的临床用血需求。 3值班人员发觉储血设备及试验室仪器故障时，应依据状况尽量查找故障缘由，对于自己无法解决的故障应刚好通设备科负责人，设备科相关技术人员进行修理，同时向试验室负责人汇报。值班人员依据状况对储血设备中的血液成分予以妥当处理，对受影响的试验操作作出刚好调整，具体做好相关记录。 4对于值班过程中发生的医疗、行政事故或差错，值班人员应依据事态严峻程度刚好、逐级向医院总值班、科室主任汇报并做好记录，以便妥当解决。 5. 对于值班过程中遇到特别用血、备血要求,值班人员应在第一时间通知科主任,以保障特别用血需求 6值班过程中发觉血液成分库存量低于科室制定的警戒水平常,值班人员应刚好与血液中心联系送血。 七. 急诊输血管理制度 急诊输血原则：经临床医生在等待完成交叉配血试验的时间内（含危及病人的生命），为挽救病人的生命，向病人家属说明并征求同意时，可暂未进行交叉配血试验完成部分交叉配血试验的，随后应马上完成交叉配血试验，紧急发血必需遵循下列原则。 1、赐予未知血型病人O型红细胞，如未知病人RH血型时则首选为阴性红细胞、特殊是对有妊娠史的女性。2、如有时间完成病人的ABO血型检测，可给ABO血型相同的血液制品。3、用显著的方式在血袋标签上标明交叉试验在发血时未完成。4、尽快完成血液交叉试验，如在试验的任何步骤发觉不吻合，应马上通知主管医生。5、如病人死亡，但不涉及输血，则没有必要完成交叉试验；如怀疑因输血干脆导致病人死亡或间接导致原始病情加重使患者死亡，则应交血液中心试验。 八. 紧急抢救协作性输血管理制度 一、急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必需施行的紧急输血。其指征为下列三种状况之一：患者急性失血达自身血容量的40%以上；患者已呈失血性休克状态；突然发生无法限制的快速出血（如胸腹腔大血管裂开、肝脾裂开等）。 二、急诊输血应尽快建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。三、假如有多名医护人员处理多名创伤患者，此时应当指定一名医生负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应当清晰地标明患者姓名和唯一性住院号。若无法识别患者，应当运用某种形式的紧急入院号（在这种状况下，很简单在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错）。四、假如在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的输血申请单，应运用与第一份输血申请单和血标本上相同的标识编号，以便输血科工作人员知道他们处理的是同一名患者。五、急性失血患者如经液体复苏后收缩压维持在10.66 kPa(80 mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不牢固的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。六、对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创 伤患者输血的志向场所。如在急诊科就起先输血使得患者在手术室外需花费太长的时间，这是一种完全不必要的耽搁。七、急诊输血时，经治科室应尽快将临床输血申请单及血标本一同送达输血科，并在申请单上注明“紧急”字样，禁止口头医嘱申请输血。八、输血科在接到临床输血申请单及血标本后，如病情“紧急”且又不知患者血型的状况下，应在10分钟内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必需正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，尽快鉴定供、受者血型并依据临床输血须要，发出经交叉配血完全相合的血液。但在未知患者Rh(D)血型的状况下，对于有生育实力的女性不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞。病情“紧急”应在20分钟内完成正反定型及凝合胺法主侧配血。九、急诊输血，犹如型血液及其成分的贮存量不能满意紧急输血的需 要时，为了保证紧急状况下的输血救治，建议进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。十、按上述相容性输血的同时，应刚好与血站联系，尽快供应与患者血型相同的血液。 九.RH阴性患者输血管理制度 由于我国汉族人中RhD阴性者约占3，加之输血时要求ABO同型，交叉配血试验完全相合，所以RhD阴性血源难免惊慌，为满意RhD阴性患者急救时的输血，应按我国临床输血技术规范第十条规定：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应采纳自身输血、同型输血或协作性输血，以免坐等 RhD阴性血而延误抡救时机。 一、职责： 协作性输血是紧急状况下抢救患者生命的重要措施之一，医院有责任尽一切力气和措施通过协作性输血来挽救患者的生命。二、原则：Rh血型阴性患者原则上应输注同型血液，但在无同型血液的状况下为挽救患者生命在征得患者家属同意的状况下输注Rh血型阳性的血液制品。三、制度： 1. 输血前首先要调查患者是否有输血史、妊娠史。2输血前做抗体检测试验，检验是否含有不完全抗体。3. 输血前再次复核检验患者的ABO和Rh血型。 4. 协作性的输血只能“应急”，不宜变成“常规”，而且肯定要征得患者家属同意。 5. 其他稀有血型患者亦可采纳自身输血、同型输血或协作性输血。四.工作流程： 1、首先由医院行政部门负责人授权，临床输血管理委员会成员和抢救专家组来确定是否必需输血。权衡利弊做出推断。2、经治医生与患者家属或监护人谈话后征得患者家属或监护人同意后医患共同在输血同意书上签字。备注告知患者和家属病情,并说明在紧急状况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶血性输血反应；其次，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特殊是对没有生育过小孩的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。3、假如无家属或监护人必需履行报批手续（医院行政部门负责人、临床科室主任、输血科主任、主管医师）。4、输血科负责再次复核检验患者ABO和Rh血型、抗体筛选试验，检验是否含有不完全抗体。5、选择输注的血制品。6、输血科负责调剂血液完成交叉配血工作。7、临床负责监控输血的全过程。8、遵循一次性足量输注的原则。 十. 临床输血质量限制制度 1.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。精确无误方可输血。 2.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3.除输血科以外的任何科室，对取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避开猛烈震荡。血液内不得加入任何其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血接着输注。5.输血过程中应先慢后快，再依据病情和年龄调整输注速度，并严密视察受血者有无输血不良反应，如出现异样状况应刚好处理。6.输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存一天后，方可做无害化处理。 十一. 输 血 科 质 量 管 理 制 度 1必需把质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量限制理论学问，使之成为每个检验人员的自学行动。同时，根据上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，全面加强技术质量管理。 2建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。 3建立和建全科质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、安排、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上一级报告。 4试剂应按规定的温度保存每天运用前与相应的细胞和血清做阴、阳性比照，每周试剂做效价检测。 5.必需保证所用的全部温度计的精确性和一样性，定期校正。6.须要温度限制的设备如冰箱、血浆解冻箱、低温保存箱等必需每4小时记录一次温度，确保在限制的温度范围内。7试验专用离心机应每6个月检查一次转速，成分分别用的离心机也必需在每次修理后校正其转速和温度。8主动参与临床检验中心室间质量评价活动，对回报结果进行分析探讨，失控结果分析探讨后写出书分析报告.努力提高质评水平。 十二. 输血相容性检测室间质量评价管理制度 (一)目的 本程序规定了试验室常规操作人员以常规检侧相同的方式对试验室质量考评的样品检测和判定的基本要求，并全面分析考评结果，发觉问题并找寻差距，以改进和完善试验操作与管理，确保常规试验结果的精确性。 (二)适用范围 适用于规定检测项目的试验室质量考评。(三)职责 1检测岗位人员 负责所检测项目的试验室质量考评操作。 2试验室负责人 负责分析考评结果和试验室差距，制订和实施改进安排。 (四)工作程序 1.参与卫生部、省临床检验中心组织的全国输血相容性检测试验室质量考评活动。 2.试验室负责人依据卫生部及省临床检验中心下发的年度室间质评汁划表，制订年度试验室质量考评估动时辰表，确保质量考评按期完成。 3.以常规检测相同的方法对质量考评的样品进行检测和判定。 4.依据标本接收时间随机指定检测岗位人员进行检测。 5.接收试验室质量考评标本品时，要核对外包装是否完好，是否在规定时间内到达，标识是否清晰，标本量是否足够，与清单上列出的是否一样，有无漏渗及发货时间是否准时等异样状况，并按说明书要求保存 6严格按说明书规定的时间和频次进行检测。 7.试验操作岗位人员须将质控品与其他标本按标准操作规程常规操作、结果分析、判定、审核及报告。 8试验完成后对质控品的检测数据进行汇总,填写输血相容性检测室间质量评价结果回报单 9结果报告经试验室负责人审核签发,按规定时间通过邮寄或网络发出 10保留对质量考评样品检测的原始记录,以备与质量考评考核部门反馈结果进行核对和查找差距缘由 11接到质量考评结果反馈报告,应对结果进行比对、分析,查找差距产生的缘由,制定改进安排和措施,并评价相应改进措施的成效 12对于室间质评结果不合格的检测项目,试验室负责人应组织试验室人员在13天找出不合格的缘由,常见缘由如下： 检测仪器未被校准及有效维护 未做室内质控或室内质控失控 试剂质量不稳定 操作人员的实力不能满意要求 操作人员未根据SOP进行试验操作 上报的检测结果计算或抄写错误 样品处理不当EQA样品存在质量问题 13试验室负责人填写输血相容性检测室间质量评价不合格分析报告单,提出详细整改看法,得到科主任认可、批准后向全试验室通报,在下次室间质评活动中实施,并追踪评价改进效果 14将室间质评回报结果、整改分析报告等相关资料归档,由科室统一保存。 十三. 血液及血液制品入库管理制度 (一)目的 本程序规定了全血、成分血接收、入库的相关内容和要求，以确保血液成分入库交接精确、无误。 (二)适用范围 适用于外购血液的接收与入库管理 (三)职责 1.配发血值班人员遵照执行。 2.试验室负责人、质量监督员负责监督。 (四)工作程序 1外购血液接收入库 (1)发血值班人员负责外购血液的接收工作，血液成分送达后应刚好清点、核对血液成分的种类、数量无误后在供血单位供应的血液出库清单上签字 (2)试验室当班值班人员负责外购血液信息的录入、粘贴新标签、保存血液样本，填写血液入库登记表并签名 (3)将完成入库处理的血液成分根据成分类型、血型、血袋编号摆放整齐放入指定储血冰箱内。 3.报废或退回 对有不符合要求的血液成分由配发人员或质量监督员进行检验后出库报废或退回供血单位，并做好相关记录. 十四.血液储存质量管理制度 (一)目的 规范已合格入库血液成分的储存方法、储存条件符合质量监控要求，确保血液保存过程中的质量平安。(二)适用范围 适用于血液成分入库后储存过程管理。(三)职责 1.全部值班岗位人员执行。 2.试验室负责人和质量监督员监督执行 (四)工作制度 1.血液运输及入库应由具有相应资格的专业技术人员操作，血液保存区域除本科室人员外，非授权人员不得入内。 2.值班岗位人员负责血液保存区域平安，须做好防火、防盗、防水淹等工作，定期检查和更换灭火器，检查门、窗等设施是否平安。3.血液贮存设备不应作为他用，待检血液、自体储血应分别应单独存放，不能与合格血液成分混放 4.血液保存设备应运行牢靠，温度稳定、均衡，有温度记录装置和报警装置。5.值班人员负责随时检查贮血冰箱及温度监控系统报警装置是否正常 6.保持贮血室内通风良好，温度、湿度相宜. 7.各种血液成分的标准保存条件 (1)全血和悬浮红细胞分别保存在2一6有明显标记的专用储血冰箱内。 (2)簇新或一般冰冻血浆保存 -20以下有明显标记的专用储血冰箱内。 (3)冷沉淀存放于-30以卜(国家标准)有标记的专用储血冰箱或冰柜内。 (4)血小板(手工、机采)保存于(22±2)的血小板专用振荡保存箱内。 8.各种血液成分的正常保存状态 (1)全血和悬浮红细胞标记清晰，外观颜色正常，无溶血、乳糜凝块、气泡、渗漏及冰冻等状况。 (2)冰冻血浆和冷沉淀呈冻实状态，标记清晰，外观颜色为淡黄色，包装完好。 (3)液态保存血小板标记清晰，外观呈淡黄色雾状、无凝集、无纤维蛋白析出和气泡，血袋无破损。 9血液保存温度状态监控：采纳血库冰箱温度监控管理系统，对全部储血设备内部温度进行24小时监测并记录,一旦储血设备内部温度超出设定范围，血库冰箱温度监控管理系统将刚好发出声音报警，并通过手机短信的方式通知相关责任人，以提示值班人员及相关责任人对报警信息作出刚好处理，确保血液质量平安。 10血液制品的存放 (1)根据不同储存要求将不同血型的全血和成分血分别在单独储血设备内存放，并对每一个储血设备做好明显标记 (2)血液存放时应遵循先进先出的原则，确保各种血液成分正常周转，保证血液质量并杜绝血液奢侈。 (3)全血和悬浮红细胞应按时间次序竖直摆放在冰箱内的储血筐中，不得紧密积累。值班人员每天应对储血架整理一次，便于发血时查找。(4)冰冻血浆、冷沉淀应按血型整齐存放在专用低温储血冰箱或冰柜内。(5)单采及手工血小板应单层、整齐摆放在血小板专用振荡保存箱内，不得紧密积累。 11库存血液配发原则 (1)值班人员每天应刚好作废过期的配血记录，选择可供配血的血液记录时应遵循由旧到新的原则。 (2)血液发放时也应遵循由旧到新的原则，以确保库存血液得到合理周转，既为临床供应高质量血液，又避开血液奢侈。 十五、 血 液 报 废 管 理 制 度 (一)目的 明确不合格血液成分报废管理制度,以确保对全部报废血液成分进行规范、平安处置。 (二)适用范围 适用于对血液入库、保存、发放及临床输血前发觉的全部存在质量缺陷的血液成分的报废管理。 (三)职责 1.值班人员、临床输血医护人员 在实际工作中共同执行本制度 2.质量监督员 (1)负责起草血液报废标准 (2)负责保存、发放及收回过程中报废血液的判定、审批及数据汇总。 3.组长 责对入库后各种血液成分的报废审批。 (四)工作制度 1.入库血液质量监督与检查 外购血液入库检查：外购血液入库时，严格根据血液成分接收、入库管理制度进行，发觉质量问题，刚好反馈给供血单位，将有质量问题的血液成分退还给供血单位，并登记。 2.库存过程中、血液发出后的报度处理程序 (1)值班人员每天应当对存放血液的专用储血冰箱、温度监控系统进行检查，确保温度监控系统运转正常、冰箱温度符合相关要求，保证血液质量平安 (2)值班人员对库存中发觉的不合格血液成分要刚好进行隔离存放对发出后或临床输注前发觉的不合