刘启庭消渴治验 麻瑞亭治验集-手机阅读.docx

刘启庭消渴治验 麻瑞亭治验集-手机阅读 以检测指标指导糖尿病治疗的用药阅历 高胰岛素血症,健运中焦,化瘀降浊有相当一部分的糖尿病患者,由于存在胰岛素反抗等因素,导致胰岛素分泌增加,出现高胰岛素血症,其在临床上多表现为形体肥胖、乏力神倦、渴不甚饮、腹不甚饥等脾虚征象。因此,高胰岛素血症患者的病机关键为脾虚中土失运,湿瘀痰浊内阻,故刘师立法健运中焦,化瘀降浊,拟方芪术蛭黄汤(阅历方)。药用:黄芪30g,苍术12g,白术15g,山药30g,太子参15g,茯苓15g,葛根20g,丹参30g,水蛭10g,大黄15g。 若以脾气虚为主,症见乏力易汗,便溏纳呆者,重用黄芪、山药,去太子参易人参以增健脾益气之功,加鸡内金以助脾胃强健之力,消食开胃;若以脾阴虚为见症,出现手足心热,或身烘热、颧红便干者,加天花粉、莲子、玉竹、黄精等甘淡养阴之品;若兼见脾阳不足,症见畏寒面、纳呆脘痞、便溏脉虚者,加干姜、桂枝以温阳健脾助运;若湿浊不化,苔厚脘闷、呕恶时作者,加砂仁、薏苡仁、佩兰、生姜等化浊止呕。对血糖居高不降者,则加服西药双胍类以速降其血糖,尽快达到治疗目标。 低胰岛素血症,脾肾双补,以脏补脏1型及部分2型糖尿病患者的胰岛功能低下,胰岛素分泌肯定不足,而表现为低胰岛素血症,其发朝气理,多与自身免疫及遗传有关。而肾为先天之本,补肾治疗通过其整体效应,能改善自身免疫状态。促进组织细胞对葡萄糖的利用,故治以补肾,势在必行。祖国医学中虽无胰腺之称,但脾之散精作用与胰岛分泌胰岛素以增加糖的利用作用相吻合,故补脾益气以助健运,亦为治疗之关键。所以,刘师主见脾肾同治,气阴双补,阴阳双调。临证之时,善取“同物同治”之效,以脏补脏,喜以猪胰,填补真阴,同时擅用僵蚕,温补元阳,取其“同类相求”之意,以血肉有情之品,直补脏腑。自拟参蚕增胰汤(阅历方),药物组成:人参9g或西洋参12g,黄芪30g,山药30g,枸杞子15g,山萸肉15g,春蚕30g,菟丝子15g,丹参30g,益母草20g,黑豆30g,猪胰1条。 用法:先以水煮黑豆与猪胰,待豆烂胰熟后取汁与其他药物同煎,3次/日温服,而黑豆与猪胰可适加葱、姜、盐等调制成菜肴食用。 若以口干多饮上消见症者,加天花粉、麦冬、玄参等以养阴生津润燥;若以多食善饥中消见症者,加黄连、知母、玉竹、沙参等以清热滋阴益胃;若以多尿而频,尿浊如膏下消见症者,加沙苑子、肉桂、附子、五味子、覆盆子等温补肾元,敛精固涩。对血糖较高,无胰岛素分泌或分泌水平很低者,则协作西药联合治疗,可依据病情选用胰岛素或磺脲类药物,亦可协作双胍类药物以促进糖的利用,降低血糖。 餐前高血糖,滋阴润燥,清热凉血糖尿病以血糖上升为主要病理变更,但由于发病机理不尽相同,部分患者以餐前高血糖为主要表现。现代医学证明,空腹血糖水平,与肝糖输出增多有关。餐前高血糖的成因,一是胰岛素肯定或相对不足,抑制肝糖输出的实力下降;二是高血糖状态本身,对抑制肝糖输出的实力降低;三是某些神经内分泌因素亦参加空腹血糖的调整。针对空腹时血糖增高,血中含有大量的热能,刘师依据东垣“血中伏火”,“燥热为病”之说,从阴虚热淫,燥热内盛着手,立法滋阴润燥,清热凉血,以降低血糖,清除“伏火”。拟方芪地二黄汤(阅历方),药用:黄芪30g,生地30g,地骨皮30g,山药30g,天花粉15g,知母15g,玄参15g,山萸肉15g,枸杞子15g,丹皮12g,黄连10g,大黄12g。 对心阴不足,心火上炎,症见心烦失眠、口糜者,加五味子、酸枣仁、百合、莲子芯等养阴除烦、清心泻火;对肝阴不足,肝阳上亢,症见两目干涩、视物不清、头晕目眩者,加白芍、桑椹子、何首乌、龟板、鳖甲等养肝滋阴潜阳;对脾阴不足,体瘦颧红、身烘热者,加玉竹、地骨皮、莲子等滋阴清热;对津亏肺燥、口干多饮者,加沙参、麦冬、天冬以润肺生津;对阴虚胃热、消谷善饥者,加生地、石膏养阴清胃。对顽固难治及重型糖尿病,则实行中西医结合的治法。若身体较胖,则加双胍类药物,如二甲双胍;若形体偏瘦,则加磺脲类药物,如优降糖、达美康、美吡达等;若伴肾功能不全,轻者选用糖适平,重者只可加用胰岛素;对老年、体胖而疑有葡萄糖耐量因子缺乏者,加用糖泰号协助之。 餐后高血糖,补脾益气,育阴清热由于胰岛素分泌迟缓,血中胰岛素水平与餐后血糖高峰不一样,故出现餐后血糖过高,部分病人出现餐前低血糖现象。由于此类病人以餐后血糖上升为主要特点,故刘师从脾虚不能运化,精微不布而论治,且糖分留于血中,亦为“伏火”内蕴,因此立法益气健脾,育阴清热。拟方芪术降糖方(阅历方),药物组成:黄芪30g,苍白术各15g,山药30g,生地20g,玄参20g,茯苓15g,山萸肉15g,地骨皮30g,大黄15g,黄连15g,黄精20g,丹参30g。 刘师在方中应用了施今墨先生治消渴的两个药对,即黄芪与山药、苍术与玄参,其意在于健脾降糖,补肾固精。黄芪甘温,补中气升阳而止渴,山药甘平,益脾阴固肾而涩精,两药相配,气阴兼顾,健脾益气生津,补肾涩精止遗,相得益彰;苍术辛苦温,入脾胃二经,能燥湿健脾敛精,玄参甘苦咸微寒,入肺肾二经,能滋阴降火,清热解毒,两药相伍,既有健脾敛精以助运化之功,又能滋阴清热以降血中伏火,使水升火降,中焦健旺,气复津回,则血糖自降。以上药对,一阴一阳,一脾一肾,降血糖、尿糖,其效明显。再配以黄精、山萸肉、生地补益脾肾,地骨皮养阴清热,茯苓、白术健脾助运,大黄、黄连泄浊降糖,共使脾气健旺,运化复常,津回热清,糖降病消。 对餐后血糖特高者,刘师则协作糖苷酶抑制剂(如拜糖平)进行治疗,通过削减餐后糖分的汲取,尽快把血糖降致正常范围,并且拜糖平削减糖的汲取作用与中药健脾助运散精、增加糖的利用之作用相协作,具有相辅相成、更好地发挥降糖作用的效果。 尿糖变更,重在治肾,复其开阖由于肾糖阈的增高或减低,使得尿糖水平与血糖水平不相吻合,因此病人出现尿糖过高或无尿糖现象,这种状况既是肾脏损伤的一个反映,又不利于病情的视察。盖肾为先天之本,内宅元阴元阳,主藏精而不泄。若肾气虚,肾失开阖,固摄无权,则精微下泄,出现尿浊如膏,尿糖过高,故治当滋阴补肾,益气固涩。刘师常以六味地黄汤加味治之,药用:黄芪30g,山药30g,生地20g,山萸肉15g,枸杞子15g,茯苓15g,泽泻10g,丹皮12g,五味子12g,沙苑子15g,覆盆子15g,益智仁15g,丹参30g。 方中以六味地黄汤滋阴补肾;加五味子咸酸而敛阴生津,与六味相合乃成都气丸,其滋补肝肾之力增加;加黄芪取其升发之性,能补气升阳,温运阳气,助气化津,特殊与山药相伍,脾肾双补,能够涩精止遗,对于防止饮食精微的漏泄、降低尿糖起着良好的作用;以沙苑子、覆盆子、益智仁增其益肾固摄涩精之功。 肾糖阈过高者,则表现为血糖上升而尿糖无改变,它的发生,亦当责之于肾,乃阳虚不能化气,失其分清泌浊之职,气化失司,开阖不利,留而为浊,故治当益肾温阳复开阖,兼以活血利水泄湿浊。药用金匮肾气丸加味:黄芪30g,山药30g,山萸肉15g,茯苓l5g,泽泻15g,生地15g,丹皮12g,沙苑子15g,附子10g,肉桂6g,玉米须30g,车前子15g(包),水蛭10g,大黄10g,丹参20g。 糖尿病肾病主以益气化瘀 肝肾气阴两虚,湿瘀内阻症见口干多饮,尿频量多,头晕腰酸,神疲乏力,口咽干燥,视物模糊,或见四肢麻木难受,舌质暗红,少津苔白,脉弦细数。治宜滋补肝肾,益气活血。方用芪蛭二黄汤(阅历方)。药用:黄芪、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黄精、山茱萸、太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草。 刘师认为糖尿病肾病早期多属肝肾气阴两虚,湿瘀内阻。此期一般水肿不明显,多伴有高血压及视网膜病变。方中山茱萸、黄精滋补肝肾;黄芪、太子参、天花粉、麦冬益气养阴;水蛭、大黄、益母草、玉米须活血祛瘀利水;黄连、地骨皮清热除烦。诸药合用,共奏滋补肝肾,益气养阴,活血利水之功。 脾肾阳虚,气血双亏症见倦怠乏力,头晕失眠,面色萎黄或苍白无华,纳呆便溏,或见颜面及双下肢轻度浮肿,舌质暗,苔白,脉沉细。治宜温肾健脾,益气活血。方用参芪附黄汤(阅历方),药物组成:人参、黄芪、附子、大黄、玉米须、茯苓、僵蚕、肉桂、水蛭、益母草、当归。 刘师认为此型多见于糖尿病肾病,此时,阴损及阳,脾肾阳虚,水湿潴留,泛溢肌肤,则见颜面及下肢浮肿;脾气虚弱,运化失常,则见倦怠乏力,纳呆便溏,脾胃衰败,浊毒内停,气血生化无源,故见面色萎黄或苍白无华;脾肾阳虚,清阳不升,脑失所养,则有头晕失眠。方中附子、肉桂、僵蚕温肾助阳;人参、黄芪、茯苓、玉米须益气健脾化湿;益母草、水蛭、大黄、当归活血养血,祛瘀生新。诸药合用,有温肾健脾,益气养血活血之效。 阳虚水泛,浊阴上逆,气血阴阳俱虚症见精神萎靡不振,嗜睡,面黄晦暗,胸闷纳呆,恶心呕吐,肢冷怯寒,全身浮肿,尿少便溏,舌质暗淡,舌体胖嫩,苔白腻,脉沉细无力。治宜温阳利水,调补气血。治疗方剂为济生肾气丸加减。药用:车前子、牛膝、熟地、山茱萸、泽泻、山药、猪苓、茯苓、附子、僵蚕、续断、玉米须、益母草、泽兰、丹参。 此型多见于糖尿病肾病尿毒症期,此时肾体受损,肾阳衰败,水湿泛滥,浊毒内停,故有精神萎靡、嗜睡、全身浮肿;阳虚不能温煦四肢,故肢冷怯寒;浊毒泛滥,胃失和降,则见恶心呕吐、食欲不振;脾胃衰败,浊毒内停,则见面色晦暗;肾阳衰竭,浊邪壅塞三焦,肾关不开,则少尿或无尿;舌质淡暗,舌体胖嫩,苔白腻,脉沉细无力,亦是阳衰湿浊瘀血内阻之征。 方中济生肾气丸温补肾阳,利水消肿;黄芪、玉米须、茯苓健脾利湿;僵蚕、续断培元固本,温而不燥;益母草、泽兰、丹参活血利水。诸药合用,调补阴阳,益气活血,温肾利水。对蛋白尿、高血压的处理,刘师主见中西医结合施治。在糖尿病肾病后期,病人往往出现大量蛋白尿,引起血浆蛋白降低,单纯利尿效果也不志向。刘师主见给病人间断输注人血白蛋白,中药则施以益气温阳,补脾益肾,活血化瘀,泻肺利水之法。选用:人参、黄芪、附子、肉桂、续断、芡实、白花蛇舌草、白术、茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、葶苈子、玉米须等。临床实践表明,本法能使尿蛋白下降,血浆蛋白上升,水肿消退。 对糖尿病肾病引起的高血压,刘师认为其能加速肾小球损害的进展,二者互为因果,因此主见有效地加以限制,避开运用损肾药物。降糖选用糖适平,因其代谢产物95%从胆道经肠随粪便排出。降压运用血管惊慌素转换酶抑制剂。中药选用天麻、钩藤、牛膝、山茱萸、枸杞、菊花、僵蚕、茯苓、生地、牡蛎、益母草、泽兰等滋阴潜阳、活血利水之品,临床视察对限制高血压能收到较好的疗效。