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于世家教授中西医结合治疗甲状腺功能亢进症经验江苏省中西医结合医院甲状腺 摘要：甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是临床常见的内分泌系统疾病。于世家教授从事内分泌系统疾病临床探讨20余年。在甲状腺功能亢进症的中西医结合治疗方面积累了丰富的阅历，现从其对中医病因病机辩证分型的相识、依证施治、应用中药要驾驭最佳时机、西药治疗贯穿始终、个体化原则、合理刚好应用激素、慎用富碘中药及加碘盐等几方面作以总结。 关键词：甲状腺功能亢进症；中西医结合；于世家；阅历 中图分类号：11581.1 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)08-1557-04 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，简称“甲亢”，是临床常见的内分泌系统疾病，是一组甲状腺呈现高功能状态的疾病，特征为甲状腺激素分泌增加而导致的高代谢和基础代谢增加及交感神经系统的兴奋性增加。笔者粗略统计辽宁中医药高校附属医院内分泌科专家门诊的门诊量，约50为甲亢患者。如此高的发病率与目前社会竞争压力增大有关。现代社会的高节奏生活速度导致人体内分泌系统失调，进而使各类型内分泌疾病发病的发病人群普遍增多，发病年龄也呈现低龄化趋势。于世家教授是辽宁中医药高校附属医院教授、博士探讨生导师，从事内分泌系统疾病临床探讨20余年，在甲状腺功能亢进症的中西医结合治疗方面积累了丰富的阅历。笔者从师侍诊，获益良多，现将老师阅历总结如下。 1中医病机及辨证分型 甲状腺功能亢进症属祖国医学瘿病、瘿瘤范畴。古代医籍对本病病因病机的描述比较具体。济生方瘿瘤论治云：“喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤。”圣济总录瘿瘤门言：“忧、劳、气则本于七情，情之所致，气则随之，或上而下，或结而不散是也。”诸病源候论瘿侯指出：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”又说“诸山水黑土中，出泉流者，不行久居，常食令人做瘿病，动气增患。”外科正宗认为：“人生瘿瘤之症乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”以上俱指明：情志内伤为本病主要病因，而气滞、血瘀、痰阻是其主要病理改变，故历代医家在治疗上常以行气理滞、活血化瘀和化痰祛阻为主。 于师认为，依据甲亢的证侯表现及舌脉等征象，可将其辨证分为肝肾阴虚火旺和心肝阴虚两型，且临床上以前者多见。肝肾阴虚火旺型起病较急，以烦躁易怒、面赤身热、恶热汗出、口干口苦为主症，舌红，苔薄黄，脉弦数。此类患者临床多见，多因于痰气郁结化火或肝气郁结化火，火热耗伤阴精，而致阴虚火旺。正如医学入门瘿瘤篇中所述：“七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼珠突出，面颈升火，弦，震颤，肝火旺盛，灼伤胃阴”而心肝阴虚型起病较缓，以心悸不宁，心烦盗汗，目干目眩为主症，偶伴倦怠乏力，舌红，少苔或无苔，脉细数无力。此型患者比较少见，常为老年人及临床上称之为“淡漠型甲亢”者。医学入门瘿瘤篇中曰：“瘿气，是也，由忧虑而生，忧虑难过，血阳虚损，证见心悸，失眠，多汗，舌光红”但无论是肝肾阴虚火旺型还是心肝阴虚型，都有两组相同的症状表现：其一为失眠不寐，分别与虚火扰心和心阴亏虚、心失所养有关；其二为手指、舌体抖动，此为虚火化风或阴虚日久生风所致。 2依证施治 依据内经“谨守病机，各司其属”之旨，对肝肾阴虚火旺型的治疗应“壮水之主，以制阳光”一以滋阴降火为主，兼以冷静安神。方药配伍上于师常选知母、黄柏、玄参、女贞子、菟丝子、枸杞、山茱萸、黄精及丹参。并认为知母和黄柏的剂量一般限制在15g即可，热象明显者可酌加用量，但不要超过25g，因甲亢患者多有腹泻症状，重用寒凉之品，虽可明显减轻热象，但也有损伤脾胃、加重腹泻之弊；主见黄精剂量为50g，重用可达60g，即使最少也需用至30g，这样才能体现出补肾阴的重要性；而玄参不仅能养阴，尚能“散瘤瘿瘰疬”药性论。因“擅补阴者必于阳中求阴”，所以于师的方中又常见一味菟丝子。于师认为甲亢属自身免疫性疾病，故常选用具有免疫调整作用的女贞子、丹参，且有报道指出丹参还有使cAMP削减和T3、T4下降的作用。而心肝阴虚型的治疗当以滋养阴精为主。方药选择上与前一型相比除无知、柏之类降火之品，并酌加滋阴之属外，余俱相同。此外，见失眠不寐者，应合伍酸枣仁、夜交藤以滋阴养心安神；有手指、舌体抖动者，需加用珍宝母、天麻及钩藤等熄风之品。予师对后3味药比较偏爱，认为此3药共伍除可熄风，还可增加冷静安神的之效，且相较与龙骨、牡蛎2味，珍宝母煎煮后获得的有效成份更多，更易获效。处方时珍宝母多惯用至50g，重用时可达60g；天麻可用25g，重用可达3040g。 3应用中药要驾驭最佳时机 门诊初诊甲状腺功能亢进症患者，往往症状表现明显，其常见主诉多为：心慌、失眠、消瘦、多汗、烦躁，上述症状较重者可影响生活质量。于师认为：此时为应用中药治疗的最佳时机。即在治疗起先的前2周要中西药并举。虽然在西医治疗上抗甲状腺药物(ATD)的应用已成经典，但初始治疗阶段单用西药并不能达到立即缓解症状的目的，许多患者仍会因明显的不适而影响生活质量。假如能在此时协作应用中药，则可明显缩短症状消逝所须要的时间，改善其生活质量。但同时，于师也指出：中药的应用并非须要贯穿治疗全程，要审时度势，只要症状缓解即可停用中药，这样既可削减因煎煮药物给患者带来的不便，又可增加治疗的依从性。 4西药治疗贯穿始终 甲状腺功能亢进症的西医内科治疗提倡规范、全程，于师认为这是很必要的，并常告诫学生：西药治疗必需贯穿始终，不行以中药可快速改善症状为由舍弃西药，更不能在治疗过程中随意停用西药，抗甲状腺药物的应用必需是全程的。笔者跟随老师出诊，记载病案1则可为此佐证。 郭某，男，19岁，工人。2005年10月25日以“颈部肿大1年加重伴心悸3个月”为主诉就诊。该患诉1年前曾于外院确诊“甲亢”，但未系统治疗。近3月颈部肿大症状加重并伴明显心悸，故就诊本院。刻下：颈部肿大。心悸，汗出恶热，消瘦，多食易饥，便搪，舌红苔薄黄，脉弦细数。专科检查：双侧甲状腺度肿大，质软，未触及结节，无血管鸣，双手震颤(+)。协助检查：甲功：FT345.01pmol/L(参考范围：3.66.01pmol/L，下同)。FT474.27pmol/L(参考范围：9.022.5pmol/L，下同)，FTSH0.03LU/mL(参考范围：0.345.6LU/mL，下同)。彩超：双侧甲状腺充满性肿大伴双侧多发结节。中医诊断：瘿病。西医诊断：Graves病，双侧甲状腺多发结节。予丙基硫氧嘧啶 (PTU)0.1g日3次口服，并予中药滋阴降火安神之剂口服。二诊时：患者症状明显缓解。甲功示：FT322.42pmol/L，FT424.59pmol/L，FTSH0.03IU/mL。嘱予PTU原量继服。2周后再诊时患者自诉上述不适已完全消逝。治疗至2006年5月9日时，甲功示：FT37.48pmol/L，FT46.88pmol/L，FTSH0.02IU/mL。PTU用量为：早、午各0.1g口服，晚0.05g13服。此后，患者自行停药，并起先服用从郑州购得的“中成药”，未再来诊。2006年8月29日，患者因症状复发而来诊，并查得甲功：FT333.92pmol/L，FT433.79pmol/L，FTSH0.001IU/mL。再次接受前述治疗方案。至2006年10月10日，甲功已复原至FT316.34pmol/L，FT427.73pmol/L，FTSH0.03IU/mL。转入外科接受手术治疗。 5个体化原则 任何疾病的药物治疗，都有它的个体化原则，甲亢也不例外。一般甲亢患者起先接受抗甲状腺药物治疗后2个月即可进入减量期，但也有个别患者ATD治疗2个月后仍处于初治期，若期间减量，必出现病情反复。于师认为，对此类患者，治疗上就要突出个体化原则，随病情增减药物。有一病例可体现此原则。 王某，男，29岁，职员。2005年7月5日以“心悸近1年”为主诉初诊。就诊症见：心悸，略觉乏力，舌红苔薄黄，脉弦数。查体无阳性体征。化验甲功：FT38.69pmol/L，FT46.26pmol/L，FTSH0.03IU/mL。中医诊断：瘿病。西医诊断：Gmvee病。予PTU0.15g日1次口服。2005年8月2日三诊，症同前。查甲功：FT317.16pmol/L，FT416.88pmol/L，FTSH0.03IU/mL。予PTU加量至0.125g日1次口服。至2005年11月8日九诊时症状未见明显好转，期间PTU用量已从0.125g经0.2g加至0.25g。此时甲功为FT317.98pmol/L，FT418.4pmol/L，FTS0.01gIU/mL。故改予他巴唑(MMI)10mg日3次口服。此后病情渐渐好转，1个月后MMI起先减量。至2006年2月21日，甲功已复原至FT33.59pmol/L，FT42.08pmeol/L，FTSH0.03IU/mL。MMI已减至10mg日1次口服，同时应用优甲乐12.5g日1次口服。此后维持用药。至同年10月17日，甲功改变为：FT316pmol/L，FT439.9pmol/L，FTSH0.01IU/mL。MMI加量至15Mg日1次口服，同时停用优甲乐。1个月后再诊，甲功为：FT37.56pmol/L，FT423.89pmol/L，FTSH0.0.IU/Ml，MMI改为20mg日1次口服。至2007年1月16日。甲功：FT34.9pmol/L，FT45.8pmol/L，FTSH0.7IU/mL，MMI减为15mg日1次口服，合用优甲乐12.5g日1次口服。 此例患者病程缠绵，更换药物后仍有甲功反复，若不谨遵于师强调的个体化原则治疗，盲目按阅历论治，必定不会这么快显出疗效。 6合理刚好应用激素 天津医科高校总医院邱明才教授曾提出甲亢是一种自身免疫性疾病，所以甲亢的治疗可首选以强的松为代表的激素。对此，于师认为甲亢治疗可以选用激素，尤其是对出现白细胞削减者，应当首选糖皮质激素，但要小量、短程应用。甲亢伴白细胞削减的机制包括甲亢疾病本身和ATD治疗后。但无论何种机制，随激素的应用，白细胞都会上升，甲亢的症状也会得到肯定程度的限制，且在此基础上所需ATD的剂量也小。笔者跟随老师出诊期间，曾见老师用激素治愈一ATD.治疗后白细胞削减的女患。 该患2006年9月26日初诊。自诉曾于外院住院接受ATD治疗，治疗前WBC7.2×109/L(参考范围3.810.0×109/L，下同)。治疗2周后降至2.9×109/L。此后出院停药来诊。于本院查WBC5.1×109/L(参考范围4.010.0×109/L，下同)，遂予强的松5mg日3次口服和倍他乐克50mg日2次口服。1周后查WBC5.5×109/L，仅将强的松改为10mg日1次日服。又1周后查WBC7.2×109/L，药物原量继服，同时予PTU0.05g日3次口服。此后2周，PTU用量加至0.2g日1次口服。至2006年11月16日，期间监测血常规未见明显改变，予停用强的松口服；倍他乐克剂量减半，PTU仍为0.2g日1次口服。此后未见血常规发生异样。 于师认为，激素在本病治疗中的疗程与从白细胞下降到接受激素治疗的时间有关，此期间隔越小，疗效越明显。本例患者间隔期小，所以收效快。 7慎用富碘中药及加碘盐 中药治疗甲状腺疾病在历代古籍中记载较多：云：“凡海中菜，皆治瘿瘤结气。”千金要方及外台秘要也记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用到海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明当时对富碘药物的应用已有很深的相识。本草纲目还指出黄药子有“凉血降火、消瘿解毒”的功效。但这类药之“消瘿”，适合于单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等虽甲状腺肿大而无甲亢表现者。予师指出：此类药物虽有软坚化结的作用，但因富含合成甲状腺素的原料碘，可使病情加重或复发，故原则上不用。碘是合成甲状腺激素(TH)的原料，但超过生理剂量的碘可阻断TH的合成及抑制TH的释放，这是短暂现象。当人体渐渐调整适应，出现“碘阻断的逸脱”，TH合成加速，大量TH重新释放入血液，不但使甲亢复发，而且症状更重，疗程更长。而今思索前述病例中的郭某，之所以病情复发，可能与误服富碘中药有关。 碘缺乏疾病(IDD)是目前世界各地区较为普遍的疾病。因我国是世界碘缺乏疾病的重病区之一，故国务院曾颁布食盐加碘消退碘缺乏危害管理条例，以加碘盐的方式强化全民补碘。但随着碘化食盐摄取量的增加，碘致甲状腺功能亢进症(iodine induced thyretoxicosis，T)和自身免疫性甲状腺病(AITD)的发病率也在逐年增加。于师指出：应慎重对待强化补碘的方法。碘化食盐的方法对缺碘地区较为适用，但我国国土面积广袤，不是全部地区都属缺碘地区。所以，从过犹不及的角度动身，应当指明对于沈阳这样的非缺碘地区不应过分强调补碘，此类地区强化补碘，只会人为地使碘致相关疾病的发病率进一步增加。