[经导管射频消融治疗房颤的临床疗效和安全性分析]房颤导管射频消融治疗.docx

经导管射频消融治疗房颤的临床疗效和安全性分析房颤导管射频消融治疗 R541.7 A 16723783(2011)06028602 目的 评价经导管射频消融治疗房颤的临床疗效和平安性。方法 68例房颤患者接受三维标测系统（Carto XP或EnSite 3000）指导下经导管射频消融治疗，其中阵发性房颤49例，持续性房颤19例。49例阵发性房颤行环肺静脉前庭隔离术，消融终点为双侧肺静脉完全电隔离，持续性房颤在行环肺静脉前庭隔离术基础上再行碎裂电位消融，必要时加线性消融致双向阻滞。结果 68例患者术后即刻均胜利达到消融终点，手术过程中无并发症发生。术后有8例出现了房性心律失常，其中4例为持续性房颤转为阵发性房颤，2例3个月后再次行导管消融获得胜利，另2例拒绝再次手术，予口服胺碘酮限制心率；4例阵发性房颤发作频率明显削减、口服胺碘酮可维持窦性心律。其余60例患者均无房颤复发。全部患者术后随访中均未发觉与导管消融有关的并发症。结论 经导管射频消融术治疗房颤平安有效。 心房抖动；电生理学技术，心脏；导管消融术 Clinical effect and safety of catheter ablation for atrial fibrillation Objective To investigate the effect and safety of catheter ablation for atrial fibrillation(AF). Methods 68 cases were included in this study, with 49 cases of paroxysmal AF and 19 cases of persistent AFRadiofrequency ablation guided by three dimensional electroanatomical system（Carto XP or EnSite 3000）. Pulmonary vein isolation (PVI) was performed in all cases. The end-point of ablation was complete electro-isolation of pulmonary veins in paroxysmal AF. Complex fractionated atrial electrograms ablation and linear lesions ablation were performed in persistent AF. The end-point of ablation were the disappearance of complex fractionated atrial electrograms and bidirectional block of linear lesions. Results Sixty-eight cases were successfully achieved the end-point after the ablation instantly. No severe complication was found during the procedure. Eight cases developed atrial arrhythmias after ablation. Four patients with persistent AF was converted to paroxysmal, and 2 cases underwent re-ablation successfully in 6 months; the other with paroxysmal AF decreased episode frequency and took amiodarone. Other 60 cases were not recurrence. No complication was found during the follow-up. Conclusion Catheter ablation is safe and effective for treating AF. Atrial fibrillation; Electrophysiologic techniques, cardiac; Catheter ablation 心房抖动(atrial fibrillation，AF，房颤)系临床上最常见的室上性心动过速。据Framingham的探讨报告，该患者群发病率为05左右，且随年龄增长该发病率增高1。在一般人群的总患病率在0.4，成人患病率在0.5%0.95%之间，60岁以下的患病率为1，随着年龄增加，房颤有渐渐增加的趋势，在75岁以上人群可达10。房颤常见的并发症有血栓栓塞、心衰、心动过速性心肌病等，该病严峻危害人类健康，轻者影响生活和工作质量，重者可致残、致死。治疗房颤最志向目标是复原窦性心律并长期维持窦性心律，维持窦性心律可以消退症状、改善血流淌力学、削减血栓栓寒性事务和消退或减轻心房电重构2。如今导管消融治疗阵发性房颤的胜利率已经高达903，越来越多的专家认为，有肯定基础和阅历的电生理中心，导管消融治疗可以作为发作频繁症状严峻的特发性房颤的一线治疗4,5。近年来对于肺静脉和肺静脉前庭在房颤触发与维持中作用的相识，使旨在消退心房抖动触发和维持机制的导管消融技术得到很快的发展，出现了节段性肺静脉电隔离术、环肺静脉线性消融术、左心房线性消融术、自主神经消融术和心房碎裂电位消融术等6，目前导管消融治疗的主要策略：对于阵发性房颤行肺静脉电隔离术致双向阻滞，持续性房颤则在肺静脉电隔离的基础上加上其他术式如CFAE消融左、右心房线性消融术等。本院于2006年4月至2010年12月共对68例房颤患者应用经导管射频消融术治疗，疗效显著，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 68例患者均为在本院住院并接受导管消融术的房颤患者，其中男45例，女23例，年龄44-82岁，平均（60.50士15.26）岁。68例中49例为阵发性房颤，病程6月至30年，平均（8.54士7.18）年，左心房直径（32.2士4.55）mm。19例为持续性房颤，病程1月至5年，平均（2.39士0.91）年，左心房直径（37.43士5.67）mm。全部患者术前均行相关检查解除严峻器质性心脏病如二尖瓣中度以上关闭不全、心衰2度以上的心肌病、未能限制的冠心病等，有14例患者合并高血压病，8例患者合并稳定型冠心病，2例合并风湿性二尖瓣狭窄（PBMV术后），1例合并肥厚型梗阻型心肌病。 1.2 术前打算 全部患者术前均行经食管超声心动图检查解除左心房、左心耳血栓。术前7d起先皮下注射低分子肝素1支，每天两次，术前12h停用。19例持续性房颤患者术前口服华法林抗凝至少3周，维持PT国际标准化比值(INR) 2.0-3.0。高血压者口服降压药物至血压达标( 2 手术方法 阵发性房颤：行环肺静脉前庭线性消融致肺静脉电隔离； 持续性房颤：先环肺静脉前庭线性消融致肺静脉电隔离，如心律仍旧为房颤，进行碎裂电位消融；假如心律未能转为窦性，接下来行心房内线性消融；心律仍旧为房颤，最终行同步电复律。详细手术方法见后。 2.1 导管放置及左心房三维构建：分别经右锁骨下静脉穿刺，插入10极冠状静脉窦电极至冠状静脉窦；经股静脉插入4极电极导管置于右心室心尖部；经股静脉穿刺送入SL1 Swartz鞘及房间隔穿刺针，经房间隔穿刺，送入Swartz鞘，分别沿鞘管将 Navi Star冷生理盐水灌注大头导管送入左心房。穿刺后静脉注射肝素100 u/kg，并在手术过程中每小时补充1000 u。分别以左前斜位45°及右前斜位30°投照行肺静脉造影，视察各支肺静脉的开口。运用三维标测系统（Carto；Biosense Webster或EnSite 3000,ST.JUDE MADICAL）进行左心房三维电解剖重建，大头导管尽可能到达左心房的各个部位，参照与参考电图相关的局部心内膜激烈时间（local endocardial activation time，LAT），采集数据，构建左心房；采纳将标测导管插入每条肺静脉24 cm后渐渐回拖的方法，同时结合肺静脉造影的结果标记各支肺静脉开口部位；结合透视和心内电图标记二尖瓣口的部位。 2.2 环肺静脉前庭线性消融：结合左心房三维重建图及X线透视，大头导管于同侧肺静脉前庭（肺静脉开口外12 cm处）行大环消融。设定消融温度为43，最大输出能量为30W，消融时生理盐水流量1020 ml/h，停止时生理盐水流量120 ml/h。每一靶点消融时间大于20 s，局部电位振幅降低50%以上再移动靶点，逐点完成预定消融线（见图1），最终消融终点为肺静脉电位完全消逝（见图2）并视察半小时以上仍旧未复原。 2.3 碎裂电位消融：根据Nademanee 等7提出的碎裂电位（CFAEs）的定义：心房碎裂电位，有2个或2个以上曲折和（或）基线在较长一段时间里持续曲折；与心房其他部位的记录相比，心房电位周长很短（120 ms），伴或不伴多组分的电位。CFAEs主要分布在房间隔、肺静脉四周、左心房顶部、左房室瓣环左后间隔区和冠状窦口等部位8。消融方法是在房颤节律下，通过CARTO 系统或Ensite3000 记录并消融（功率采纳30 W，灌注速度17 ml/min）全部的CFAEs。如在消融过程中房颤转为窦性心律，视为达到终点（图3）。 2.4 心房内线性消融： 2.4.1 左心房顶线消融：左心房顶部线连接左右肺静脉隔离大环，在左房顶部腹侧（见图4）。当消融导管与顶壁平行时，功率采纳30 W，当导管与左房顶壁垂直时，功率采纳25 W，灌注速度20-50 ml/min。消融终点为顶线与两侧肺静脉隔离环相连，顶线两侧完全电隔离。房颤持续时，消融终点只能是消融线上局部电位的消逝。复原窦性心律后于左心耳起搏时，若在顶壁隔离线标测到连续双电位且激烈在肺静脉四周绕道传导，从足到头方向激烈左房后壁，则证明顶线已达到完全隔离。 2.4.2 左房室瓣环峡部消融：在慢性房颤患者，若在左房的其他操作不能终止房颤或房颤终止后出现左房室瓣环峡部依靠性折返房速，则进行左房室瓣环峡部消融。消融线从左房室瓣环心室侧起先渐渐回撤并顺时针扭转导管到左下肺静脉侧，有时须要延长消融线到LAA 基底部，来达到峡部阻滞。功率可加大到38-40 W，灌注流速加大到60ml/min 来达到透壁性的损伤。房颤终止后窦性心律下验证左房室瓣环峡部消融线的完整性。 2.4.3 右心房线性消融和（或）上腔静脉消融：完成左心房及其相关结构消融后，若房颤未终止，需找寻使房颤持续的其他可能的起源，包括RA和SVC。在右心房消融的靶点是显示困难电活动或电活动起源的部位，消融条件是功率20-30 W，灌注流速17 ml/min。最终，全部患者都行右房室瓣环峡部的消融致双向阻滞。 3 术后处理 (1)抗凝治疗：术后皮下注射低分子肝素(克赛4 000u，Q12h或其他)3d，持续件房颤患者同时订服华法林抗凝，维持INR 2.0-3.0；3个月后如无房颤发作停用华法林。(2)口服胺碘酮治疗：起先剂量0.2，每天3次口服，共7d；第2周改为0.2，每天2次口服，共7d；第3周起改为0.2，每天1次维持，共3个月。(3)于术后3-5d复查24h动态心电图、超声心动图。 4 随访 患者出院后每月随访1次，内容包括患者自觉症状、体表12导联心电图，必要时行动态心电图检查；3个月后改为每2个月随访1次，内容同上。复发定义为：(1)早期复发：术后1个月内行动态心电图记录到任何形式持续时间大于l0min的有或无症状性房性心律失常；(2)晚期复发：自术后第4个月始在未服用任何抗心律失常药物的状况下仍有症状性房性心律失常发作或者记录到持续的无症状性房性心律失常。 5 结果 5.1 导管消融的即刻和近期效果 68例患者的平均消融时间为手术时间（198士46）min，平均曝光时间（45±43）min。除术中出现心包填塞1例，经穿刺抽液后缓解外，无术中心脏裂开、术后肺静脉狭窄等严峻并发症。术后视察5-7d出院。术后即刻胜利率为100，术后接着住院5-7d。其中有8例发生了房性心律失常：4例为短阵房速，3例为阵发性房颤，1例为持续性房颤，后者通过电复律转为窦性心律，出院前全部患者均为窦性心律。 5.2 导管消融的平安性 68例患者术后至出院前患者无心累、呼吸困难、咯血等不适，查体未见颈静脉怒张，未扪及奇脉，心脏听诊未闻及心包摩擦音。仅2例出现无压寒症状的少量心包积液。 5.3 随访结果 术后随访时间为5-36个月，复发8例，其中2例原持续性房颤仅实行肺静脉电隔离术的患者，术后1d起先出现阵发性房颤，1个月渐渐转为持续性房颤，在首次手术后6个月再行射频消融术胜利，已经分别随访13个月和18个月（停用胺碘酮和华法林10个月以上）无复发。2例持续性房颤复发患者拒绝再次手术，现予胺碘酮和华法林治疗；4例阵发性房颤患者术后房颤复发，但发作频率和持续时间明显削减，正在服用胺碘酮维持窦律。全部患者均无与肺静脉狭窄有关的劳力性呼吸困难或咳嗽等表现。 6 探讨 房颤的治疗是当今临床上倍受关注的一个问题，传统抗心律失常药物治疗不志向，平安性亦不容乐观，近年来开展的导管射频消融已经成为根治房颤的较有效的方法，也是临床心脏电生理学最受关注的热点之一。导管消融可根治房颤，改善患者的症状、预后及心功能，而不用担忧抗心律失常药物的相关不良反应。 目前在有阅历的电生理中心导管消融治疗阵发性房颤的胜利率可达90左右，AHA/ACC及中华医学会等权威机构认为导管射频消融可做为特发性房颤的一线疗法；在有阅历的中心对于持续性房颤，也可选择合适的病例进行射频消融治疗6。 本组探讨结果显示，68例患者手术即刻均达到消融终点，近期胜利率为88.2，除少量心包积液外，全部病例未发生心脏穿孔和肺静脉狭窄等导管消融相关的严峻并发症。术后5-7d内有8例出现了房性心律失常，其中2例随访期间证明为房颤复发（1例持续性房颤仅采纳肺静脉电隔离术），其余心律失常均消逝。长期随访（大于三个月），另有6例（共有8例）复发，其中4例为阵发性房颤术后复发服用胺碘酮能维持窦律；4例持续性房颤术后复发，其中2例于首次术后6个月时再次消融胜利，另2例拒绝再次手术，其中1例为风心二狭PBMV术后二尖瓣瓣口再次变窄，其余60例随访未见复发。上述结果提示导管消融治疗房颤是平安有效的。 导管射频消融术治疗房颤虽取得了较好疗效，但复发率仍较高，其缘由较多9,10：(1)肺静脉与心房间电传导复原，可能是初次消融靶点不够精确，或仅是损伤，并未真正达到肺静脉电隔离；(2)多肺静脉起源，射频消融仅仅隔离部分肺静脉；(3)初次消融时位置在静脉内过深，肺静脉口还有残余心肌组织可致房颤；(4)肺静脉的电重构；(5)肺静脉内有迷走神经丛，刺激肺静脉内的神经丛能诱发房颤；(6)相邻肺静脉间也可能存在电连接；(7)存在肺静脉起源以外的靶点未能消融。由于技术渐渐成熟，平安性显著提高，目前最严峻的2个并发症（肺静脉狭窄和左心房-食管瘘）发生率已降至1以下。房颤导管消融术的志向适应证是没有明确器质性心脏病的阵发性房颤（特发性房颤）患者，目前在一些有阅历的中心已起先对左心房明显增大、有器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者进行导管消融的临床探讨，房颤的类型也由阵发性扩展到持续性和永久性房颤3。 鉴于现阶段抗心律失常药物和植入抗心律失常器械治疗房颤的临床效果均不令人满足，而导管消融治疗对于相当一部分房颤患者获得较好的疗效，同时并发症的发生率也可接受，因此，越来越多的专家认为，在有肯定基础和阅历的电生理中心，导管消融治疗可以作为发作频繁症状严峻的阵发性房颤和伴有脑卒中高危风险（例如既往有脑卒中史）持续性房颤的一线治疗。在不久的将来，导管消融治疗应当是最有可能使房颤得以彻底根治的治疗措施6。 参考文献 1 Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V, et a1. 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