[老年患者临床麻醉研究] 椎管内麻醉患者临床适应症.docx

老年患者临床麻醉研究 椎管内麻醉患者临床适应症 R614 A16723783(2011)05002101 随着生活水平和医疗条件的不断提高，老年患者占整个外科手术患者的比例也日益增加，高龄患者围术期并发症和死亡率是年轻人的3倍，其中2与手术麻醉有关，。但老年人随着年龄增加与年龄相关的解剖学、生理学和药理学发生改变,造成心、肺、脑等重要器官的代偿功能下降或失代偿 ,增加了手术麻醉期的风险性。这对麻醉而言，无疑是个新的挑战，本文结合2003年以来来我院的976名65岁以上老人麻醉进行总结，认为年老因素不是手术麻醉的禁忌症。关键在于充分术前估计与打算，合理选择麻醉方法，正的确施麻醉，围术期亲密监测与处理，以及预防麻醉并发症。这些综合处理对保证老年病人的平安具有极为重要的意义。 一 资料和方法 （1）一般资料：本组男性662例，女性314例，年龄65-101岁，平均年龄73岁，65-69岁562人（57.5%），70-79岁360人（36.8%），80岁以上54人（5.5%）。AS A分级 级623例 , 级298例 , 级54例 , 级 3例。术前合并各种疾病者占72 . 2% ,以高血压病、冠心病、老慢支、肺气肿、肺部感染、心脏病、糖尿病、ECG异样、脑血管意外后遗症、老年性痴呆等为主 ,其中合并1种疾病 184例(18.8%),2种疾病603例(61.7% ) , 3种以上疾病189例 (19 . 3% )。 （2）麻醉方法：术前用药:一般状况较好的择期手术病人肌注苯巴比妥钠0 . 1 g,体弱、病重、高龄和急诊者可不用。病人入手术室监测ECG、血压、SPO2 ,危重和大手术需监测中心静脉压、尿量、动脉测血压等。采纳静脉复合麻醉 ,药物以咪唑安定、丙泊酚、芬太尼或(和全麻)瑞芬太尼、阿曲库铵或维库溴铵为主。硬膜外阻滞用1.73%碳酸利多卡因为主 ,蛛网膜下腔阻滞用布比卡因 813 mg,麻醉平面限制在手术所要求的平面。神经丛阻滞用0.25%布比卡因与 1%盐酸利多卡因等比混合液 ,臂丛阻滞用 2030 ml,颈丛阻滞 2025 ml (C4一点法)。部分病人术中协助哌替啶或(和)咪唑安定,以减轻牵拉反应。手术中因血压下降或上升超过基础值20%时赐予升压或降压药物 ,心率低于 50次 /min用阿托品订正。 二 结果 本组976例老年人在麻醉手术中麻醉过程顺当，所选择的麻醉方法均能满意手术须要，无严峻麻醉意外和严峻麻醉并发症发生，有60%的病例有血压上升或降低、窦性心动过速、过缓、心电图变更（ST段及T波改变）等循环系统的并发症，经刚好处理好转。 三 探讨 随着老年人年龄的增长，老年人各个重要器官储备功能明显降低，机体的组织形态和脏器功能均发生退化现象，机体的应激实力和复原实力也比较弱，免疫力下降，对麻醉的耐受实力小，而且随着年龄的增长，各种慢性疾病（高血压、冠心病等）的发生率也在增加，在心血管系统多并发潜在的心肌缺血和血管硬化，呼吸功能明显减退，神经系统退行性变更，而且有些患者还并存其他多种疾病，甚至达到3-4种疾病。故老年人麻醉及手术的危急系数也比较大。由于心排血量削减，静脉麻醉药起效时间延迟，而吸入麻醉药起效快速，静脉麻醉药不仅须要减量，又由于清除速度减慢，重复注入药的次数也应削减。伴肥胖的老年人因机体脂肪百分比增高，脂溶性药物蓄积量增加，故老年病人麻醉作用时间易延长。 术前对原发病和合并疾病主动治疗 ,使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术,是降低麻醉中和术后并发症的关键环节。本组择期手术362例合并高血压者 ,术前尽量限制血压在 160 /95 mmHg以下 ,叮嘱病人术日晨接着服用降压药;对于急性肺部感染要进行有效抗炎治疗 ,而慢性肺部感染病例尽量限制炎症 ,使病情处于相对稳定期。肺心病患者赐予强心利尿、 养分心肌、对症等治疗,提高病人心肺储备实力。糖尿病病人空腹血糖一般限制在8.2 mmol /L以下,酮体阴性 ,极少数病情严峻者限制在11.0 mmol /L以下。频发或严峻心律失常须了解缘由并进行相应处理。 老年人中枢神经系统功能减退 ,大脑对缺血缺氧较敏感 ,手术麻醉易诱发或加重中枢神经系统疾病 ,术后出现中枢神经系统并发症,主要表现为意识障碍 (意识模糊、 谵妄 )和认知功能障碍等。处理:贫血者须输注红细胞订正贫血,订正电解质紊乱和酸碱平衡 ,吸氧 ,运用促进复原脑细胞功能药物。一旦出现焦虑、烦躁、幻觉等精神症状,赐予安定、氟哌啶醇、奋乃静等冷静药。实行综合措施治疗 ,一般 13 d明显好转。 老年人对全麻、镇痛、冷静催眠、局麻药等药物很敏感 ,对药物的耐受性和须要量均降低 ,术毕易出现醒悟延迟和迟发性呼吸抑制 ,可通过术毕加强监护、 延缓气管拔管时间和麻醉复苏时间等处理。1例局麻药毒性反应是臂丛神经阻滞患者,注药后 15 min病人出现烦躁担心 ,经静脉注射丙泊酚 70 mg后好转 , 30 min后接着手术。 杓状软骨脱位是全麻气管插管罕见的并发症 ,为插管时喉镜片插入过深 ,并作上提手法时造成 ,与操作者的动作较粗鲁、上提手法时用力重和技术不够娴熟有关。本组有 4例杓状软骨脱位 ,病种均是消化道疾病 ,病人消瘦、贫血、低蛋白血症 ,体质较差。另外 ,与老年患者的关节韧带弹性较差及松弛 ,在外力作用下极易脱位有关。预防和处理杓状软骨脱位的措施: 力求麻醉诱导平稳 ,气管插管操作温柔、娴熟 ,尤其是老年患者更应强调动作的温柔; 术后出现严峻声嘶者,应尽快做喉镜检查 ,一旦杓状软骨脱位确诊应马上手术复位; 复位后留意协作激素、抗炎、喉头雾化治疗和加强支持疗法等综合疗法; 病人一般状况较差者复位后可能再次发生脱位,需反复多次复位。本组 1例患者共作了 3次杓状软骨复位术 ,历时 31 d才复原。 老年人的麻醉应当术前充分打算、麻醉选择得当、术中亲密视察和分析各项检测数据、用药合理。刚好处理各种异样状况。 作者单位： 116033 大连市第三人民医院