《基本医疗保险管理规章制度》.docx

基本医疗保险管理规章制度医保管理工作制度 依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、 工作的有关规定。 一、仔细核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生照实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内供应医疗卡（交给住院 收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行广东省基本医疗保险药品书目和医疗服务项目书目，不能超医疗保险 限定支付范围用药、诊疗，对供应自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格根据处方管理方法有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中 成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 住院病人必需在口服药物吃完后方可开其次瓶药，否则医保做超量处理。严格驾驭用药适应 症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过 医院审批同意方可进医保运用。否则，一律自费运用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、精确、刚好、完整记录参保病人的门诊及住院病历， 各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需照实的记录意外损害发生的时间、地 点和缘由。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保书目内药品备药率西药必需达 到 80%、中成药必需达到 60%。（限制自费药运用）。住院病人须要重复检查的必需有缘由分析 记录。 九、严格根据规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重 视，做到刚好计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内养分管）或出院一 次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必需与病历医嘱相符合。由于乱收费、 多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检 查公示，对最新医保政策、文件等刚好组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所供应的终端软件，要妥当维护；医保新政策出台，按要求刚好下载和 修改程序，刚好上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人供应全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额担当医保拒付款。 医保办工作制度 1、仔细贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理方法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广阔参保患者供应优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，仔细遵守医疗定点机构服务协议书的各项规定，严格根据协 议要求开展医保管理工作。 4、严格根据医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，娴熟驾驭操作规程，仔细履行岗位职责。 5、坚持数据备份制度，保证网络平安通畅。 6、精确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。 医保办工作职责 1、仔细贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。 2、努力学习、宣扬医保政策规定，提高业务素养。主动主动的支持、协作和协调医保部 门的各项工作，并结合实际运行状况提出看法和建议。 3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为 医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。 4、依据有关医保文件精神，严格驾驭医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本 的医疗保证和优质的医疗服务。 5、规范医疗行为，确保医疗平安，保证工作序的运行。 6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。 基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所运用的药品、 诊疗项目相符，药品与须要的数量相符，运用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 2、办理门诊收费时，如发觉所持证件与身份不符，应扣留卡，并刚好通知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发觉因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因 工负伤、生育、交通事故等患者运用医保卡就诊应刚好通知医保办。 4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出 诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确运用特定病种门诊病历处方，仔细做好记录。 5、凡向参保人员供应超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意， 未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。 6 、医保书目内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的状况下，应选择疗效好、 价格较低的品种。 7 、严格执行医疗质量终结检查制度。 8 、仔细做好医保书目通用名的维护工作。新购药品应刚好调整医保类型并上传至医保 管理中心。 9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，刚好结回统筹基金应支付的住院 费用，做到申报刚好、数据精确。 10、做好医保网络系统运行正常，数据平安。 基本医疗保险就医管理规定 1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人假如是医保病人要核对持卡人 和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐性的说明。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的运用老药、常用药 和甲类药。 3、 坚持运用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不 规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。 4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。 5、对门诊持职工医疗保险特定病种门诊病历处方本的病人，严格按审批得病种对症 用药，仔细驾驭药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本 医疗需求的原则。 6、对进行和运用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避开医保病人个人 担当的费用增加。 计算机系统管理员职责 1、熟识并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，娴熟驾驭全站医保计算机设备的运 行状态。能解除一般故障。对重大系统故障要刚好联系有关部门尽快解决，并照实记录。 2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并 对病毒做好预防措施。 3、仔细学习医保各项规定，娴熟运用应用程序，常常对书目库进行必要的检查及维护。 4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，刚好作上传处理，由医保管理中心统一进行限制。 5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。 6、负责对医保工作人员进行指导和平安培训，确保系统平安运行。 门诊刷卡工作人员职责 （医保管理部分） 1、仔细核实医保病人的 ic 卡，正确输入病人基本信息。 2、严禁私自涂改医保比例、药品书目、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用 应在仔细细致审核的基础上严格根据医保规定进行录入及结算。 3、负责核查医保病人的真实性。 4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进 行计算机操作。 5、当日工作完成后，应刚好汇总医保与非医保收费金额，并将收费刚好解交银行。 病历管理制度 一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院 病员的检查报告等结果于 24 小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管， 年限不少于 30 年。 二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及全部主观病历应标 注连续的页码。 三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制 度。 五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应由科室指 定专人负责携带和保管。 六、病历借阅： 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得 擅自借阅病员的住院病历。 2、本院正式医务人员（含有处方权的探讨生）一次借阅不得超过 20 份；合同医生、进 修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过 2 份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时 限不超过 5 天。 3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情赐予经济和行政惩罚。 5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。 八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以供应）： 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。 END