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伴有脑血管病的高血压治疗 脑血管病的最危险因素是高血压 在我国,脑血管病是首位死亡缘由,而且卒中的发生率和死亡率在近20年呈上升趋势。因此,对于伴有脑血管病的高血压患者的治疗,在有效限制血压的基础上,还应关注降压药物对卒中事务的影响。 循证医学证据显示,钙通道阻滞剂(CCB)不仅可有效限制血压,而且削减卒中优于其他降压药物类别。针对CCB在卒中患者中规范应用的问题,中华内科杂志编辑部组织全国心血管和神经科领域专家,于2006年初颁布了钙通道阻滞剂防治脑血管病专家共识。本刊特邀中国医学科学院阜外心血管病医院刘国仗教授,结合最新临床试验的结果,对该共识的观点进行解析,以期为CCB在脑血管病患者的规范应用供应参考。 2009年最新荟萃分析显示,在常用降压药物中,CCB类药物削减卒中优于其他类别。CCB在卒中一级预防方面的优势,与其有效降压达标、平稳限制血压和明确的抗动脉粥样硬化作用密不行分。 CCB有效降低血压,带来更多卒中预防好处 高血压是各种类型脑卒中最重要而且可以干预的危急因素,在脑卒中的发生和复发中起重要作用。限制血压能够降低脑卒中的发病率和病死率。美国国家高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7次报告(JNC7)指出,降压达标可使卒中事务削减3545%,卒中死亡削减610%。 最新的循证探讨结果进一步证明了有效的血压限制对卒中预防的重要作用。2009年公布的VALUE试验结果显示,血压限制达标率越高的人群,致死/非致死性卒中的发生率越低。对于降压达标的时间,VALUE探讨提示,限制血压达到举荐的目标应在相对短的时间内实现(数周或而非数月),至少对于高危高血压患者应如此。基于这样的探讨结果,日本高血压治疗指南2009年对血压达标时间的举荐进行了更新,“对于脑血管病和心血管病高危患者,举荐在数周内达标”。因此,选择更有效降压达标的药物,在数周内将血压限制在目标范围内,可带来更多预防卒中的好处。 INSIGHT探讨是长效CCB针对高血压患者的第1项大型临床探讨。在INSIGHT探讨中,舒张压2周达标,收缩压8周达标,特别符合目前“数周内达标”的要求。在4年的长期随访中,收缩压保持140 mm Hg的恒定水平,终点血压为138 mm Hg,舒张压从90 mm Hg起缓慢匀速下降至终点血压82 mm Hg(如图1)。有效降压达标带来明显的临床获益:INSIGHT探讨中硝苯地平控释片组卒中发生率比复方利尿剂组低11.7%。 长效CCB更平稳降压,有效削减卒中事务 平稳限制血压,遏制早晨高血压,对预防脑血管事务来说特别重要。而且,由于脑卒中患者以高血压和老年患者为多,脑血管自动调整功能下降,因此,高血压治疗强调平稳、缓慢降压,单位时间内降压越平稳,靶器官爱护作用越显著。所以应选择能够平稳降压的药物,目前,短效药物的应用日益削减而以长效药物取而代之。 近年来,除降压达标之外,血压波动和变异性已经成为国际探讨的热点。2010年5月出版的神经病学纪要杂志发表的美国哥伦比亚高校的探讨发觉,长期血压波动可增加脑梗死的发生风险,提示血压波动与脑血管病风险具有强相关性。柳叶刀杂志2010年3月刊登的1篇荟萃分析显示,与其他类型降压药相比,CCB降低血压变异性更优。 目前常用的长效CCB包括缓释剂、控释剂和长半衰期药物,他们之间在降压平稳性方面是否存在差异呢?缓释剂型采纳的是非恒速的一级动力学释放模式,血药浓度在达峰之后即缓慢下降,也有峰谷现象,且用药12小时后降压效果也已渐渐消逝。长半衰期药物服用后血浆浓度的峰值仍旧过高,而且仍旧有明显的峰谷现象;另外,由于它在体内消退缓慢,因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积,使不良反应增加。而控释剂型的释放属零级动力学,药物的释放量始终是恒速、等量的,能达到真正的平稳、长效的作用。不同剂型长效CCB多次给药的药-时曲线如图2。 平滑指数(SI)和谷峰比(T/P)都是衡量降压平稳性的指标,尤以平滑指数更好。SI值越高,表明血压的平稳性越好,对靶器官损害越小。T/P越接近100%,则降压作用越平稳。硝苯地平控释片的SI为3.74/3.77,高于缬沙坦(1.22/1.15)、氨氯地平(1.12/0.92)以及非洛地平缓释片(0.8/0.7)。 硝苯地平控释片的收缩压和舒张压T/P 分别为109.3%/98.6%,而氨氯地平为56%/56%,非洛地平缓释片的T/P较低,仅为30%45%/30%45%。 血压的晨峰现象与心血管事务的发生亲密相关。早晨血压波动可造成内皮细胞损伤,进而引发动脉粥样硬化和心脑血管事务。i-TECHO探讨显示,硝苯地平控释片组患者的早晨血压水平低于氨氯地平组(分别为133±10/81±8 mm Hg和131±8/80±8 mm Hg,P