剖宫产疤痕腹壁切口旁结节.docx
剖宫产疤痕腹壁切口旁结节 摘 要 目的：分析探讨腹壁切口的选择与再次剖宫产术中出血、盆腔粘连等的关系。方法：回顾性分析20052010年再次剖宫产病例771例的资料。结果：再次腹壁横切口的出血发生率、盆腔粘连、胎头娩出时间及手术时间均比再次腹壁纵切口高。结论：腹壁横切口的盆腔粘连程度重、术中出血量多、胎头娩出困难、手术时间长，而纵切口相对来说发生率低，有显著差异。 关键词 腹壁切口 再次剖宫产术 相关因素 临床分析 我院地处少数民族地区，重复妊娠，再次剖宫产率较高，术中出血、盆腔粘连及胎头娩出困难是常见的并发症，据有关资料统计再次剖宫产术后有97%的患者发生腹腔粘连1，也是威逼产妇及新生儿生命的一种重要危急因素。本文通过分析6年来的再次剖宫产病例资料，探讨腹壁切口的选择与术中出血量、盆腔粘连程度、胎头娩出时间及手术时间等诸方面的关系。 资料与方法 20052010年再次剖宫产病例771例，其中再次腹壁横切口349例，腹壁纵切口422例。 剖宫产术中出血的诊断标准：将剖宫产术中出血500ml者诊断为剖宫产术中出血（出血量的估计用容积法+面积法），盆腔粘连状况的诊断标准包括单纯腹部各层粘连、子宫浆膜粘连、膀胱粘连、大网膜粘连，轻度粘连（1个或2个部位），严峻粘连（3个部位以上），胎头娩出时间5分钟，手术时间1.5小时。 方法：两组病例腹部切口实行与首次切口相同，即首次皮肤切口为横切口或纵切口，再次手术也为横切口或纵切口。皮下脂肪选择切开，筋膜剪开，腹直肌与腹膜钝性撕拉，选择子宫下段横切口，子宫切口用1号可汲取线连续锁扣缝合肌层全层，4号丝线缝合膀胱腹膜折返与腹膜，对合腹直肌，1号可汲取线连续缝合筋膜4号丝线间断缝合皮下及皮肤。对两组病例中出血状况、粘连程度、胎头娩出时间及手术进行对比。 结 果 再次剖宫产腹壁切口相关因素的分析：再次腹壁横切口的出血发生率、盆腔粘连、胎头娩出时间及手术时间均比再次腹壁纵切口高，P0.05。见表1。 讨 论 自然分娩能很快复原健康，相比之下，剖宫产手术除了麻醉方面的风险外，还可能在术中或术后出现一些相应的并发症。剖宫产术后，应特殊留意避孕问题，万一避孕失败而做人工流产术时，会增加手术难度和危急性。若是接着妊娠，则无论在妊娠或分娩过程中，都存在子宫瘢痕裂开的可能性。有很多孕妇及家属盲目要求以剖宫产结束妊娠，其理由不外乎是怕分娩时间过长，产妇遭罪，以及怕分娩方式造成孩子的损伤及智力障碍。困难的产钳产、臀位产确有可能造成产伤，引起智力障碍。从母婴平安考虑，剖宫产的适应症已经有所扩大，但它终归是一种手术，并非是最完备的分娩方式，不能替代阴道分娩。 本文通过对771例再次剖宫产病例中腹壁纵切口422例，腹壁横切口249例，进行术中出血、盆腔粘连状况、胎头娩出时间及手术时间的分析，结果显示横切口的平均出血量、盆腔粘连程度、胎头娩出时间及手术时间均高于纵切口。有资料统计剖宫产手术较阴道分娩出血量多一倍，更易发生产后出血，说明剖宫产手术本身就是产后出血的缘由，而本文资料说明再次剖宫产是导致盆腔粘连、产后出血的重要因素。腹壁横切口的盆腔粘连程度重、术中出血量多、胎头娩出困难、手术时间长，而纵切口相对来说发生率低，有显著差异。 分析出现以上结果的缘由为：纵切口操作比较简洁，腹直肌、筋膜分别走向与切口一样，耗时相对少，空间大，易延长，术中暴露好，切口出血较少，粘连轻，胎头娩出简单，手术时间短。但下腹横切口操作困难，开腹切口长，腹直肌分别时有不同程度的肌纤维损伤，创面较大，由于炎症反应出现细胞增生，不同形态的成纤维细胞产生纤维蛋白原激活凝血系统，使纤维蛋白沉积和凝固，从而形成粘连，粘连程度重，解剖层次混乱，皮下、腹直肌及筋膜分别困难，切口简单出血，皮肤弹性差也可使常规大小的切口相对过小，胎头娩出困难，且易发生子宫切口延裂，累及宫旁血管，造成出血，甚至损伤膀胱、输尿管等，若产妇肥胖，更增加了胎头娩出的困难度。 因此，腹壁横切口尽管沿产妇皮肤皱纹切开，具有较美观，愈合好，住院时间短等优点，但我院少数民族患者占大多数，这些患者普遍都有两次以上的生育机会，再次剖宫产率高，加之患者保健意识差，两次剖宫产手术时间间隔短，易导致盆腔粘连、出血多等并发症。而腹壁纵切口尽管影响美容，引起腹壁疝的可能性大（旁正中切口较好），但具有以下优点，一方面在进行再次剖宫产或腹部较大手术时，可经同一切口开腹，削减腹壁多条瘢痕、盆腔粘连、术中出血，另一方面由于我院患者入院时大多已进入产程临产状态，需尽快娩出胎儿，避开切口梗阻致胎头娩出困难，削减新生儿的损伤及窒息。 剖宫产术中的盆腔粘连，大出血，娩头困难可威逼产妇及新生儿的健康，严峻者可危及生命，要降低再次剖宫产术中出血等发生率，应从以下几个方面防治：降低剖宫产率，严格驾驭手术指征，合理应用剖宫产技术。提高首次剖宫产技功，切口选择适当，实行腹壁旁正中切口及子宫下段横切口。术中尽量削减腹腔内不必要的干预和操作，削减组织创伤，保证组织血供，避开体内异物产生，将手术的创伤削减到最低。娩头灵巧，防止切口撕裂，缝合技术过关，避开过密和血肿形成，术后留意监测切口愈合的状况。做好卫生宣教工作，指导产妇术后2年内严格避孕，预防两次妊娠时间过密，造成瘢痕愈合不良，粘连严峻，术中、术后出血多。有剖宫产史者再次妊娠时应加强围生期保健，刚好发觉和处理相关高危因素。术后抗生素的合理应用对提高产科质量，降低孕产妇死亡率有重大意义。 参考文献 1 罗新,赵蕾,黄玲,等.剖宫产术后腹腔粘连的防治.中国好用妇科与产科杂志,2003,19（7）:397. 表1 再次剖宫产腹壁切口相关因素的分析
