围产期心肌病的诊治 围产期心肌病的诊治及随访研究.docx
围产期心肌病的诊治 围产期心肌病的诊治及随访研究 目的 分析总结围产期心肌病的,临床特点及其治疗效果。方法 回顾性分析20例围产期心肌病的产科临床和跟踪随访资料。结果 20例患者经治疗15例痊愈,5例死亡,新生儿无l例死亡。结论 围产期心肌病常发生在产后2个月内,临床表现以心脏扩大和充血性心力衰竭为主,多见于高龄妊娠和多胎生育者,治疗主要是限制心衰,首次治疗效果良好者预后较好。 R542.2 A 1004-7484(2010)08-0-02 围产期心肌病(PPCM)是指发生于围产期的,没有明确病因或者在没有基础心肌病的状况下发生的以左心室收缩功能受损为主的心肌病。临床表现为充血性心力衰竭,对母婴危害极大,可快速恶化致死,近期病死率高(18%56%)1,早期刚好诊治对于患者预后具有确定意义,但其又具有区分于一般扩张型心肌病的特点。我院2004年至今共收治20例,并对出院的17例患者进行了15a的随访。现把诊治及随访结果报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组20例均为我院患者,符合国内陈竹欣等所述围产期心肌病的临床诊断标准2。>30岁者7例;居住在农村者9例;经产妇者8例;产前贫血者10例;发病前有明确呼吸道感染史者8例。 1.2 临床表现 临床症状无特异,但在感染、劳累或其他诱因上快速出现左心衰竭症状,如咳嗽、呼吸困难、不能平卧。体检:心脏浊音界在短时间快速增大,双肺底可闻湿罗音,心率增快、奔马律(以左心衰为主者占绝大多数)。以心脏扩大和充血性心力衰竭为主要临床表现。人院时心功能分级级者较多,心电图以窦速及继发性sTT异样多见,窦速13例,sTT异样13例。胸片心脏普遍增大15例。UGG检查18例中,均有左心室扩大,但左室射血分数(EF)>40%4例,EF30岁,多胎产妇,围产期心肌病家族史,非洲后裔,抑制子宫收缩疗程过长。本组病例中双胎妊娠5例,>30岁者7例,多胎产妇5例,运用安宝、硫酸舒喘灵等抑制宫缩药物(均为双胎)3例,疗程3042d不等。均提示对于高龄、多胎、经产妇等PPCM的高发人群,应加强对此类人群的预防意识。 发病机理方面,已知病毒感染性心肌炎与PPCM亲密相关,柯萨奇病毒及其他病毒感染可导致长久性心肌损害,多项探讨提示PPCM患者的心内膜活检发觉存在心肌炎高达62%-78%。Sanderson等4对11例PPCM患者作心内膜活检,结果半数患者有心肌炎。Mark等5对18例PPCM患者作病检,14例有心肌炎。心肌炎发病率高于扩张型心肌病。在PPCM患者,肿瘤坏死因子、白介素、Fas/Apo一1等炎性标记物水平上升6。本组有明确感染史者9例,其中有上呼吸道感染8例,肠道感染1例,发热5例,血象示淋巴细胞比例上升9例,心肌酶学上升(1项或多项)12例,以上说明呼吸道感染可能为诱因,有此诱因者治疗效果较差。本组病例虽然未行心肌活检,但患者在发病前有明确呼吸道感染史者占8例,血象中淋巴细胞比例上升,心肌酶学上升,均支持有病毒感染、心肌细胞损伤的可能。 (2)产前发病者的产科处理 1)分娩时机的选择:重症者限制心衰后应尽快终止妊娠。若胎龄已达34周,新生儿存活机会大,终止妊娠有利母婴平安。对于胎龄小于34周者,若心衰很快限制,可严密视察下行促胎肺成熟治疗,一旦胎儿成熟或病情反复随时终止妊娠。本组l例孕26周急性粒细胞白血病复发行HA+维甲酸方案化疗。化疗第7天心衰1次,确诊PPCM,孕32周于腰硬麻下行子宫下段剖宫产术+女扎术,新生儿体重1.5kg,Apgar评分710分,术后9d复查骨髓象示完全缓解。产后9个月复查UCG正常。 2)分娩方式的选择:凡在产科剖宫产指征,心功能级以上或估计不能胜任产程中体力消耗者均尽早行剖宫产术,应采纳硬膜外麻醉,宁浅勿深。除非宫颈条件很好,估计短时间内可阴道分娩者,可严密视察下试产,缩短其次产程。术中术后出血禁用麦角新碱和前列腺素等子宫收缩药物,以免引起心肌血管剧烈收缩而发生意外。术后不宜哺乳以免加重心肌负担,可用溴隐停回奶。本组患者回奶7例。1例患者剖宫产术后拒绝回奶,产后1个月复查UCG全心增大明显缩小,复原哺乳。 3)安排生育:产后应避孕。口服避孕药增加血栓栓塞发生率,为确保母亲健康,建议作绝育术。本组2例行剖宫产+绝育术。再次妊娠的结局有赖于心脏大小是否已复原正常。第1胎患PPCM者,再次妊娠复发者多,故再次妊娠需慎重。本无l例再次妊娠。 (3)抗凝治疗 PPCM患者双心室及左心房中常可见附壁血栓,由于血栓脱落可导致大小循环的栓塞,最常见的部位为肺、脾、脑、其栓塞现象较扩张型心肌病常见,发生率为25%-40%。因妊娠后血液呈高凝状态,凝血因子、和x增加,血将纤维素和血小板凝集性增加,且血液在扩张的心腔内涡流的综合结果。因此,对PPCM患者应仔细采纳抗凝治疗。有附壁血栓栓塞并发症时,赐予抗凝治疗。用肝素钠50100mg静脉滴注,510d后改为华法令2.5mg口服,3次/d,或肠溶阿司匹林75mg,1次/d口服,因华法令、双香豆素易致胎儿损害,故孕期避开运用。应用抗凝治疗时应留意出血倾向,防止产后大出血。本组中无1例发生栓塞并发症。以往在PPCM治疗中多提倡肯定卧床休息,而这些患者常为剖宫产分娩,简单感染,并发深静脉炎、肺栓塞和脑栓塞,有较高的病死率。因此,目前不提倡肯定卧床休息,宜适当下床活动,削减发生栓塞的机会。 (4)预后 PPCM的自然病程与其他形式的扩心病不同,本组病例随访发觉首次治疗效果良好。一般扩心病患者左心室大小、射血分数是预后的关键指标,而本组患者入院时上述两个指标并不能反映预后,而心衰最初的严峻程度或心室功能受损程度亦不是长期预后的预料指标,关键是对常规治疗的反应。如能康复,治疗最初6周应有改善,否则不易康复。本组20例经综合治疗,6周内病情改善16例,其中15例完全健康。因此做好围产期保健、早期发觉、刚好治疗可减低发病率及改善预后。降低本病病死率的关键是提高产科医生和内科医生对本病相识,做到早期诊断、主动治疗。 总之,为防治围产期心肌病应做好孕前询问,依据心功能确定能否妊娠;对已妊娠的应从怀孕早期定期产检,刚好发觉并早期治疗,适时终止妊娠。 参考文献 1PEARSON G D,VEILLE J G,RAHIMTOOLA S,et al Pefipaumeardiomyopathy:national heart,lung,and blood institute and office 0f rare disease f national institute of health)workshop reeommendations and reviewJJAMA,2000,283:11831188. 2陈竹欣,胡雪梅.围产期心肌病的病因诊断与治疗J.中国好用妇科与产科杂志,1998,14(4):203205. 3高昌俊.围产期心肌病(PPCM)的回顾与展望J.国外医学:心血管疾病分册,1997,24(4):2225. 4SANDERSON J E.GATHI D.Peripartum heart disease:An endom yocardial biopsy studyJBr Heart J,1986,56:285. 5MARK G.SAMUL M.DEMENT H Peripartum myocarditis and CalF- diomyopathyJCirculation,1990,81(3):922. 6 SLIWAK.SKUDICKYD.BERGEMANNA.et al Perlpartum ca/- diomyopathy:analysis 0f clinical outcome left ventrieular func tlon,plasma levels of cytokines and fas/ApolJ.J Am Call Cardl01.2000.35:701705. 作者单位:湖南省郴州市第三人民医院423000
