路志正治脂肪肝_路志正心痹治验(上).docx

路志正治脂肪肝_路志正心痹治验(上) 论从脾胃 治求中焦 路氏认为，心与脾的关系非常亲密，其经脉相联，为母子相生关系。脾胃为人体气机升降之枢，执中心以运四旁；又为后天之本，气血生化之源，化生宗气以贯心脉，使气血旺盛，心脏搏动不息。在病理方面，脾胃虚弱，可致宗气匮乏，心血失充，心脉蜷缩发为心痹伤心；或脾胃失和，升降无权，清阳不升，浊阴不降而上逆，阴乘阳位，干犯心脏；或脾运失司，津液不行，聚而生痰，循经上犯，或痰瘀互结，闭阻心脉而发心绞痛。 病位在心，旁及各脏 路氏认为，冠心病心绞痛的发生，是心脉挛缩、闭阻不通所致。然亦不止于此，依据五脏相关理论，任何一脏功能失调都可累及相关的脏腑而发生病变。在五脏之中，由于脾胃所具有的重要地位及其与心脏的亲密关系，确定了脾胃功能失调是导致心痹伤心的重要缘由之一。中老年人脾胃功能失调的病症，时常并发冠心病，二者并非孤立存在，而是在标本先后、轻重缓急等方面表现出共同趋势。并认为这是由饮食不节、过食肥甘，或贪凉饮冷、损伤中阳，引起气机逆乱、升降失常所致。辨别此类冠心病的要点是：既有纳食失常，又有心系症状；有的脾胃失调在先，有的心痹伤心在后；或是先冠心病，后见脾胃失调。治疗时亦不行固守一端，应据证而辨，视其先后缓急、虚实所在而调之。 辨证论治，谨守病机 脾胃与心脏的生理联系是多层次的，病理传变上也是多途径的。以脾胃生理、病理而言，无论是气血、痰湿、虚实、气机升降等任何一方面异样都有导致心痹的可能。因此，路氏认为，与脾胃功能失调有关的冠心病，要首先辨别是气虚血虚、饮食停滞，或湿浊痰阻、痰瘀互结等证候，然后再分而治之。在其发生、发展的过程中，既有阶段性，又有连续性，故强调辨证论治的同时，应谨守病机，因人、因地、因时、因证而施，认为这是提高临床疗效的关键所在。路氏临证时既善用经方，亦用时方。如五味异功散、补中益气汤、黄芪建中汤等用于心脾两虚、心血失充之证；三仁汤、藿朴夏苓汤用于清阳不升，浊阴上逆者；对因痰浊闭阻所致，偏于热证的用黄连温胆汤、小陷胸汤或甘露消毒丹；偏于寒证者用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤；对于脾胃阳虚，寒邪上逆者，用理中汤或附子理中汤等。详细运用时很少单纯运用原方，而是敏捷变通，据证化裁。可谓是“法中有法，方中有方”，充分体现出以不变(调理脾胃的原则不变)应万变(证变、病机变，则详细治法、处方变)的辨治思想。 调理脾胃，升降为要 路氏认为，既然心与胃腑以膜相邻，它们的生理功能正常与否，就必与膈肌的升降运动有关。如脾胃失调，升降失司，横膈不降，浊气上逆，则阻碍胸中肺气肃降，累及于心而发各种心病，或促使已有心病者病情加重。故路氏提出，心痹病人，特殊是中、老年患者，多懒于运动，消化功能薄弱，更应节饮食，忌肥甘，留意实行“晚饭宜少”的预防措施，以免损伤脾胃，食积中脘，脘腹闷胀，气壅胸膈，呼吸不利而诱发伤心。路氏在辨治冠心病过程中，非常注意升降药物的运用。在升脾阳方面，如系湿浊为患，阻碍气机者，选用藿香、葛根、荷叶、荷梗等；若为脾虚气陷者，选用柴胡、升麻、白术等。在和胃降浊方面，多用枳实、厚朴、竹茹、旋覆花。又因肺主宣散肃降，故兼用杏仁、枇杷叶、桔梗配藿梗，麦芽配谷芽，山药配白术，菖蒲配郁金，桂枝配丹参，木香配丹参，枳壳配旋覆花，黄芪配当归等，以利气机的升降开阖，气血之顺畅条达，对治疗与脾胃失调有关的心痹，常收事半功倍之效。 师古不泥古，知常达变 路氏提出，近年来人们生活水平不断改善，饮食结构发生改变，人群的身体素养明显变更，使疾病的发病谱相应产生改变，因过食肥甘、嗜烟饮酒，湿浊痰阻为患的心痹也日益增多。他认为现代临床中，心痹的病因病机已不止仲景所论“阳微阴弦”一途。即使胸中阳气不亏，在饮食、情志等因素作用下，也可发生冠心病。此类病证既可表现为实多虚少，也可表现为纯实无虚。其病机改变特点是：素体阳盛之人，由于饮食不节，致使纳运失常，聚湿生痰，蕴而化热，湿热薰蒸，上犯包络，发为伤心。治疗应豁痰逐邪，慎用补益。 宗气不足，健运中气 宗气不足之人，多表现为心胸部隐隐作痛，时发时止，心悸气短，动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，易汗出，面色白，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力，两寸尤甚，或见结代。治以五味异功散加味，药用：党参、白术、茯苓、炙草、陈皮、枳壳、桂枝。如兼有失眠梦多者，加夜交藤、炒枣仁；腹胀脘闷者，加砂仁、广木香；兼瘀血阻络，舌暗有瘀点者，少佐红花、川芎、丹参。 患者胸闷、喘憋、胸痛等气机阻滞之症，系气虚运行无力而致气滞，治之惟以补虚行滞，不宜用疏散破气之药。正如罗氏会约医镜所云：“气不虚不阻”，“凡常人之于气滞者，唯知破之散之，而言补以行气，必不然也。不知实则气滞，虚则力不足运动其气，亦觉气滞，再用消散，重虚其虚矣。” 血不养心，调补脾胃 营血亏虚则脉道不充，血行滞涩，常见胸部隐隐刺痛、心悸、怔忡、胸闷气短；头晕目眩，夜来失眠，唇甲色淡，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉细弱涩滞，或结代。治以调理心脾汤加减。药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、枣仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣。 如舌有瘀点，脉沉涩，瘀血症较明显者，可佐入川芎、丹参以养血活血；如血亏日久而致阴血俱虚。症见口干、盗汗、夜间烦热者，前方去黄芪，加麦冬、地骨皮；肾阴不足者，加旱莲草、制首乌、枸杞子等药物。 本证头晕目眩、心悸怔忡，是血不养心而致，虽有胸部刺痛、胸闷、舌暗滞有瘀点、脉涩等血瘀见症，但为营血亏虚、血少不运而致脉道滞涩不通，故治疗上不行过用活血逐瘀消伐之品，应养血以行血。正如医论三十篇所云：“江河之水，浩浩荡荡岂能堵塞，惟沟浍溪谷水浅泥瘀，遂至壅遏，不思导源江河资灌输以冀流通，惟日事疏凿，水日涸而瘀如故也。”调脾胃，滋化源，即“导源江河”以资灌输流畅，如只知活血化瘀通络，必事与愿违。 湿浊蕴结，芳化醒脾 湿为无形之邪，氤氲充满，易阻气机，多见胸部闷痛，阴雨天加重，脘痞纳呆，口黏恶心，头晕沉重，便软不爽，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾主运化水湿，祛湿必先醒脾运脾。方用三仁汤加减。药用藿荷梗、厚朴花、杏仁、白蔻仁、薏米、石菖蒲、枳壳、茯苓、半夏、六一散。 湿为阴邪，重浊黏腻，易伤阳气，如中阳不足或热象不显者，宜少佐砂仁、干姜二药，以激昂中阳；如见口苦而黏，口干不欲饮，小便黄，苔黄腻而湿热偏重者，加黄连、黄芩、茵陈以清热燥湿，但量不宜大。 痰浊痹阻，化痰宣痹 痰浊痹阻之胸痹，以胸部窒闷而痛为特点，或胸痛彻背，背痛彻心，心中痞气，胸满咳喘，痰黏不爽，肢体酸楚，沉困乏力，舌淡暗苔白腻，脉沉伏或弦滑，为胸阳闭阻不通所致。故金匮治此，急以开痹通阳为法，用瓜蒌薤白半夏汤，或枳实薤白桂枝汤。路氏治疗此证常以上方合小陷胸汤进退之。药用瓜蒌、枳实、半夏、薤白、桂枝、厚朴、茯苓。如心阳虚衰者加附片、干姜；如痰郁久化热而成痰热痹阻者，则以黄连温胆汤加味，药如瓜蒌、枳实、黄连、陈皮、胆星、姜夏、菖蒲、郁金、茯苓、竹茹。此为应急之用，治标之举。待病情缓解，难受减轻，则上方应减药减量，渐渐加入健脾运中之品，最终应以调补脾胃之药物收功(如香砂六君子汤、加味异功散等)，以祛痰湿滋生之源，固宗气旺盛之本。中气健运则生化之源不绝，中气强健则痰浊湿邪不生。 寒气上逆，温阳理中 中阳虚衰，阴寒内盛，上逆心胸之胸痹，多发于脾胃阳虚之人，又遇寒冷，症见卒然伤心如绞，形寒肢冷，甚则冷汗出，短气心悸。或兼见脘腹冷痛，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。治用附子理中汤加桂枝、良姜、半夏，以温中助阳散寒，降逆通络止痛。 脾胃阴伤，养阴生津 脾胃阴伤，症见胸中隐痛或刺痛，胃中灼热，饥而不欲食，唇红口干喜饮，大便干结，舌红少苔，脉沉细或细数。证属脾阴虚损，胃津亏乏所致。治宜补脾养阴，益胃生津。药用太子参、山药、白术、云苓、麦冬、黄精、沙参、玉竹、天花粉、丹参、佛手。 脾肾阴伤，滋补脾肾 脾肾阴虚，症见胸中隐痛或刺痛，知饥不食，口燥咽干，饮不解渴，腰膝酸软，烘热汗出，心烦不寐，大便干结，舌红少苔，脉细数。为脾阴虚不能为胃行其津液，肾阴失充所致。治宜滋补脾肾，养胃生津。药用太子参、山药、茯苓、麦冬、沙参、黄精、生地、玄参、竹叶、旱莲草、女贞子、枳壳。胸痹之病因甚繁，症状各异，正如张璐所言：“五脏之滞，皆为伤心。”故其治疗应广开思路，不宜固守一端，概以活血化瘀法论治，而应从整体观念动身，详细状况详细分析，才能取得较满足疗效。 例1 患者，男，51岁，1976年5月29日初诊。 自述1年来常常胸闷气短，心悸，阵发性心前区难受，纳呆恶心，体倦乏力。经某医院检查，确诊为冠心病，窦性心动过缓(4356次/分)，度房室传导阻滞。5天前症状突然加重，急来我院门诊急诊，经给氧和阿托品后好转。现症：胸闷气短，心悸(心率55次/分)，头晕，全身倦怠乏力，行走不及百步，恶心纳呆，每餐仅100 g，口干而黏，不欲饮，舌胖苔白腻，脉沉迟。证属湿浊中阻，气机不畅，胸阳不展。治宜芳香化浊，行气祛湿。药用：藿香6g，荷梗6g，杏仁9g，石菖蒲12g，郁金9g，清半夏9g，云苓12g，路路通12g，炒苏子9g。水煎服，5剂。 6月11日二诊：言服药9剂，纳谷渐增，450 g/日，腹满不适得缓，头晕恶心胸闷等症均见好转，心率67次/分，但仍心悸乏力，口中黏腻，饮食乏味。既见小效，守方不更。 6月4日三诊：自述诸症均大见好转，饮食500 g/日，胸闷、头晕、恶心基本消逝，心率70次/分，心电图正常。遂以原方去路路通、炒苏子，加白蔻仁、苍白术各9g，生山药12g，以运脾固本。 7月9日四诊：诸症消逝，精神渐充，体力增加，已不需人扶，心率79次/分。原方再进5剂，以巩固疗效。 例2患者，女，47岁，1986年11月10日初诊。 胸闷心悸，阵发性胸部隐痛2个月，经西医确诊为冠心病心绞痛，房颤。虽经治疗但诸症不减。现症：左侧胸部隐痛阵作，23次/日，胸闷心悸气短，周身乏力，腹部胀满，下午尤甚，纳呆食少，面色萎黄，精神萎靡，头晕，易恐惊，舌暗淡，苔薄白，脉沉细数。证属气血不足，心失所养。治宜健脾益气，养血安神。药用：太子参15g，麦冬10g，莲肉12g，山药15g，炒白术10g，云苓15g，炒枣仁12g，广木香9g，枳实10g，远志6g，炙草6g。7剂，水煎服，2次/日。 11月19日复诊：言服药5剂后，胸闷、气短、心悸等症好转，胸痛次数削减，腹胀减，纳食增，精神渐振，舌暗淡，苔薄白，脉沉细略数。药已中的，原法再进，上方去枳实，加枳壳10g，当归12g。水煎服，714剂。 12月6日三诊：自述上方服14剂，近五六日来胸痛未作，胸闷、气短、心悸、恐惊感消逝，腹胀除，纳食增，精神振作，二便如常，舌淡红苔薄白，脉沉细弱。病已向愈，原方再进7剂，以巩固疗效。