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开颅手术对大脑的影响_开颅血肿清除与微创钻孔引流在治疗高血压性脑出血中的应用比较 677000云南临沧市医院 关键词 开颅血肿清除 微创钻孔引流高血压性脑出血 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.077 近8年来收治高血压性脑出血患者128例，其中开颅血肿清除手术68例，微创钻孔引流60例，均收到满足效果，现就病例选择，手术操作及术后管理等，报告如下。 资料与方法 开颅血肿清除术相宜：浅昏迷至中度昏迷患者，年龄不宜超过65岁。出血部位：壳核、基底节、皮层及小脑。出血量：幕上出血量30ml，幕下出血量10ml。手术时机：提倡超早期手术，即争取在发病7小时内完成，及早减轻血肿对脑组织的压迫，以提高治愈率及生存质量。而微创钻孔引流术相宜各年龄段，神志清晰至浅中度昏迷患者均可，出血部位多为壳核、基底节、丘脑出血破入脑室及皮层。手术时机：最好发病时间8小时，并且血压限制平稳。 手术操作：开颅手术均采纳全麻插管，依据出血部位、出血量大小及昏迷程度，合理设计切口，现已不主见去大骨瓣，但减压应需充分，术中操作应温柔，削减不必要的牵拉。尽量避开重要功能区，选择血肿距皮层最浅或分开侧裂而进入血肿腔，止血准确，以上升血压后不出血为满足，忌盲目粗暴。而微创钻孔引流术是CT定位穿刺点，依据血肿的深浅确定穿刺针的长度，一旦微创钻孔胜利后，首次缓慢抽吸血肿量60%70%凝血块为宜，快速抽吸血肿或抽吸过多，简单引起再出血。首次抽吸后马上注入立止血1kU+生理盐水1ml，10分钟后放开引流管，5小时后注入液化剂（尿激酶4万U+生理盐水2ml），4小时后开放引流，引流积血。复查头部CT依据血肿清除状况确定是否拔除穿刺针。 术后管理：无论是开颅血肿清除还是微创钻孔引流，术后24小时均应限制血压不超过150/90mmHg。昏迷患者输液量限制在20002250ml为宜，使患者处于轻度脱水状态。常规应用抗生素，预防感染。年龄超过60岁，甘露醇每次用量125ml为宜，34次/日，810天停用。2天后起先鼻饲，呼吸不畅者行气管切开。不宜应用激素，不宜应用止血剂或凝血剂。预防消化道出血应用洛赛克，40mg，2次/日静脉滴注。3天后酌情应用改善循环药物。隔日复查肝肾功能及离子，预防电解质紊乱。加强翻身、扣背及肢体活动，肢体摆放功能位。 结 果 开颅手术组死亡5例，死亡率7.3%，感染6例，感染率8.8%；微创钻孔引流组死亡2例，死亡率5%，感染3例，感染率5%。住院天数及费用：开颅组平均住院天数28.6天，住院费用1.8万元。微创组平均住院天数12.5天，住院费用8500元。 讨 论 开颅血肿清除多为出血量大，病情进展快，微创钻孔引流不能立即缓解病情或有引发再出血可能，所以一旦确定手术，应马上争分夺秒，尽快清除血肿，解除压迫，以利于复原神经功能，并且以削减创伤为准则，即骨瓣不宜过大，能经侧裂入路不经皮层，能简洁操作就不牵拉过分暴露，避开人为挫裂伤，这是手术质量好坏的最大区分。另外，开颅去骨瓣，日后患者因脑组织移位，甚至脑室穿通畸形而感到不适，需二次手术植骨；而微创钻孔引流术创伤小，患者及家属简单接受，且不受年龄限制，但要求患者病情相对稳定，出血时间应>8h。因此，本组死亡率比较无统计学意义，穿刺胜利到拔除穿刺针期间应亲密视察病情及引流状况，如发生出血，可改为开颅手术，每次注药应留意无菌操作，本组感染3例。其中2例与操作有关，1例因拔管困难，置管时间长而致。 总之，开颅手术较微创钻孔引流感染几率大，术后再出血是医生与家属普遍担忧的问题，而术后再出血多数发生6小时以内，因此，术后24小时应限制血压在160mmHg以下。用药方面，激素易诱发溃疡不宜用；止血剂、凝血剂对脑出血无治疗作用，且患者处于应激状态下，经脱水后，血液处于高凝状态，应用后简单诱发梗塞，不利于侧支循环建立；术后3天应用改善循环的药物，则有利于神经功能复原；125ml甘露醇与250ml甘露醇作用相同，年龄大者，不宜大剂量应用，有引起肾功能衰退的可能。床上活动也是必需的。活动可避开下肢静脉血栓的形成，防止脑梗死、肺感染、压疮及关节挛缩和难受1。 参考文献 1 王忠诚.神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社,2005:1.