抗结核药物的临床应用(上)-抗结核药的临床应用原则.docx

抗结核药物的临床应用(上):抗结核药的临床应用原则 自利福平问世以来的40余年间,抗结核药物开发与研制工作步履维艰,真正意义上的新药至今一个也没有上市,这也是造成结核病尤其是耐药结核病死灰复燃的重要缘由。近年来,全球抗结核药物发展联盟(结核联盟,TB alliance)、美国结核病试验合作组织(TBTC)和绿灯委员会(GLC)的成立,全球各大制药公司的加盟,为研制新的抗结核药物供应了重要的平台。 抗结核药物分类 按作用效果与不良反应大小分类传统上,按作用效果与不良反应大小将抗结核药物分为二类,即一线和二线抗结核药物,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等因其疗效好、不良反应小归为一线抗结核药物,其余则归为二线抗结核药物。 按杀菌作用与抑菌作用分类Mitchison等依据抗结核药物作用分为杀菌药和抑菌药,异烟肼和利福平为全杀菌药物,而吡嗪酰胺和链霉素则为半杀菌药物,其余结核药物为抑菌药。 按作用和功能分类有依据抗结核药物的作用和功能分为3类,即早期杀菌作用的药物如异烟肼,灭菌作用的药物如利福平,防止耐药性产生的药物如异烟肼和利福同等。 WHO的抗结核药物组分类法在耐药结核病的化学治疗中,WHO在原有传统分类的基础上主要依据疗效、运用阅历和药物分类将抗结核药物分为5组,这种分组法对耐药结核病化学治疗方案的设计非常有用。详见表1。 抗结核药物的组成及其临床应用 参考WHO抗结核药物5组分类法,结合我国的实际状况将抗结核药物进行如下分类。 一线口服抗结核药物 主要有以下几类。 异烟肼(Isoniazid,H) 是用于治疗敏感结核分枝杆菌所致结核病的一种主要药物。其耐药性最不稳定,即便在耐药状况下仍能具有肯定的抗结核作用,并可延缓或防止结核分枝杆菌对其他抗结核药物产生耐药性,尤其是低浓度耐药状况下,仍可以作为耐药结核病化疗的可选择药物,但不能作为核心药物对待。Katiyar等最近探讨结果显示,高剂量异烟肼1620 mg/(kg日)治疗耐多药结核病取得了良好的效果,其作用机制可能为对异烟肼低度耐药菌往往对丙硫异烟胺或乙硫异烟胺也耐药,而对异烟肼高度耐药菌却对丙硫异烟胺或乙硫异烟胺敏感,当高剂量异烟肼杀死低度耐药菌后,高度耐药菌也被丙硫异烟胺或乙硫异烟胺所杀灭。 吡嗪酰胺(Pyrazinamide,Z) 本品在体外抗结核活性很弱且受pH影响很大,酸性环境(pH5.6)增加其抗菌作用。本品在胞内的杀菌活性可因氟喹诺酮类药物的应用而得到加强,假如患者仅运用过标准的初、复治化疗方案,也就是说吡嗪酰胺的运用总疗程在45个月的话,仍旧有用于耐药结核病的治疗价值。基于大多数耐多药结核病患者伴有肺部慢性炎症,吡嗪酰胺在炎症的酸性环境中可充分发挥作用的原理,举荐吡嗪酰胺在耐药结核病的治疗中全程运用。 乙胺丁醇(Ethambutol,E) 本品对结核分枝杆菌细胞壁的破壁作用有效地促进了其他药物进入细菌体内的速度,提升了胞内药物浓度,与其他一线抗结核药物有协同作用,即便是低浓度耐药,仍旧可以选用。迄今未发觉本品与其他抗结核药物有交叉耐药性。本品不宜用于左氧氟沙星>氧氟沙星。加替沙星可获得与莫西沙星相像的效果,但由于加替沙星对糖代谢影响较大,已将其从常规抗结核药物中除去。 近年来由于氟喹诺酮类药物的滥用,结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药程度越来越严峻,明显影响了氟喹诺酮类药物的治疗效果,应引起重视。近期的国内外探讨结果提示高代氟喹诺酮类药物对低代氟喹诺酮类药物耐药菌仍有肯定的抗菌活性,因此在怀疑或药敏试验证明低代氟喹诺酮类药物耐药时,仍可考虑运用高代氟喹诺酮类药物,但此时不应将其视为耐药结核病化疗中的核心药物。 应用该类药物需留意 妊娠妇女禁用,