慢性心力衰竭的非药物治疗-心力衰竭发生机制.docx

慢性心力衰竭的非药物治疗|心力衰竭发生机制 慢性心力衰竭是困扰全球广阔患者和医务工作者的重大致死性疾病之一，尽管药物治疗的进展(ACEI、受体阻滞剂)使心力衰竭进入了生物学治疗的新纪元，但由于其病因及病理生理的困难性，心力衰竭的发病率和致死率仍居高不下。近年来，心力衰竭的非药物治疗在临床上受到越来越多的关注。 血运重建治疗 冠心病是导致心力衰竭的最常见缘由，而冠心病患者发生心力衰竭的最重要的始动因素是心肌梗死。急性心肌梗死导致有功能的心肌细胞的丢失、心肌纤维化和心室重构。随之而来的心腔扩大和神经激素系统激活，特殊是交感神经系统和肾素血管惊慌素醛固酮系统的激活，引起心肌功能的进行性恶化。此外，反复发作的可逆性心肌缺血、顿抑和冬眠也会加重心功能的损害，加速心力衰竭的发生和发展。心肌血运重建手术有可能减轻症状和改善预后。 冠状动脉搭桥术(CABG) Connor等比较了CABG和传统药物治疗缺血性心肌病的长期效果。随访10年以上，搭桥组的存活率明显高于药物治疗组。 经皮冠脉介入术(PCI) 早期探讨提示严峻左心功能不全者行PCI的手术相关并发症发生率较高，但随着介入技术的发展，支架置入尤其药物洗脱支架的应用，PCI已能平安有效治疗冠心病心力衰竭。 “分子搭桥”术 血管内皮生长因子(VEGF)、纤维母细胞生长因子(FGF)和血管生成素等可增加冠状动脉闭塞处心肌的血流供应。VEGF是一种内皮细胞特异性的有丝分裂源，可诱导血管内皮细胞增殖和迁移，延长血管内皮细胞寿命，诱导毛细血管管腔形成，增加新生血管形成，从而达到增加缺血部位血流灌注的目的。 但并不是全部的冠心病心力衰竭患者均可以从血运重建术中获益。存活心肌的多少是确定血运重建治疗效果的主要因素。因此，须要从多角度评价存活心肌，并将缺血性心肌病患者分层，筛选出最合适的患者，赐予恰当的血运重建治疗。 瓣膜修复治疗 心力衰竭常常会合并瓣膜病变，其缘由多为风湿性、缺血性、老年退行性变更。风湿性瓣膜性心脏病在一些欠发达地区仍旧是导致心力衰竭的主要缘由。由于瓣膜狭窄或(和)关闭不全导致的心力衰竭有其特别性，外科瓣膜修复治疗是这类心力衰竭治疗的主要措施。 在已经过去的10年里，经皮心脏瓣膜技术为肺动脉瓣、二尖瓣及主动脉瓣疾病患者供应了一种非开胸的治疗选择。对于肺动脉瓣及二尖瓣狭窄患者，经皮瓣膜成形术是一种有效的治疗方式，但对于主动脉瓣狭窄患者(特殊是钙化的主动脉瓣狭窄患者)，经皮瓣膜成形术可能只作为一种过渡方式，外科开胸瓣膜置换仍是目前主动脉瓣狭窄的主流治疗措施。经皮二尖瓣修复术(PMVR)作为治疗二尖瓣反流的一种方式，近年来引人注目。与外科手术相比，PMVR无需开胸及体外循环支持。 EVEREST I试验评价Evalve心脏瓣膜修补系统在人体应用的可行性与平安性，初步的探讨结果显示这种双瓣膜出口的技术可以通过经皮的方式平安进行，而且在绝大部分患者中能有效地减轻二尖瓣反流。 心脏再同步化治疗(CRT)及植入式心脏复律除颤器(ICD) GRT 正常心脏有节律的同步收缩和舒张是实现其泵血功能的必要条件。当心肌存在病变时会出现电活动和(或)机械活动不同步，心脏在收缩时丢失了房室间、左右心室间甚至左心室局部之间的协调运动，即所谓心脏失同步化，超过13的心力衰竭患者存在心脏失同步化。CRT即植入右室及左室电极，同时起博左右心室，通过多部位起博复原心室同步收缩。对于心力衰竭伴心室失同步患者，这种治疗可以改善左室整体功能，增加左室充盈时间，削减间隔冲突运动及二尖瓣反流。前不久公布的欧洲心脏病协会慢性心力衰竭治疗指南，已经举荐将心力衰竭作为CRT治疗的I类指征，但其适应证为射血分数降低，QRS120毫秒，NYHA分级或级的患者。ACCAHA最新公布的2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南，对于QRS>120毫秒，左室EF35的NYHA分级或级的心衰患者，也作为CRT治疗的I类指征。 ICD 猝死是轻中度心力衰竭患者的主要死亡缘由，主要由恶性室性心律失常引起。ICD可通过刚好的复律除颤和必要时的起搏挽救病人的生命。已有系列探讨证明ICD能改善心力衰竭患者的症状和预后。ACCAHA的2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南中，已将有恶性室性心律失常史及左室EF30的心力衰竭患者列为ICD的I类指征。 CRTD同时具备CRT和ICD的功能。CRT可以改善心力衰竭患者的心功能，削减进行性心力衰竭导致的死亡；同时，心脏性死亡的另一重要缘由心脏性猝死的发生又可被ICD有效预防，相当一部分植入ICD的患者伴有充血性心力衰竭及室内传导延迟，而CRT可使这一部分患者心功能得到改善，心脏重塑得以逆转，从而可能削减恶性室性心律失常的发生，削减ICD的放电次数。因此从理论上讲，CRT-D是最佳治疗方案。 但是考虑到植入对技术的要求以及医疗花费，如何筛选合适的病人，使更多的患者真正从中获益，成为目前探讨的重点。 心脏移植 在心力衰竭晚期，尽管采纳各种治疗措施，但由于存活心肌的数量太少，不足以维持基础活动时的心功能，经常导致患者死亡。因此，针对部分患者开展心脏移植成为治疗心力衰竭终末期的一个重要手段，几十年的临床实践已经证明白心脏移植的优势。20世纪80年头后，由于环孢素的诞生，同时由于心肌爱护技术的改进，外科技术的提高，为心脏移植术开拓了一个新时代。目前心脏移植术日趋完善，在发达国家已成为常规手术。全球已有5万余例患者接受了该手术，手术胜利率在95以上，5年生存率在76以上，最长存活期达30余年。但是，这种治疗手段仍存在许多问题，如心脏供体缺乏、费用昂贵、机会性感染、排斥反应、移植心脏冠心病。所以，心脏移植并不能作为一种常规或普及的治疗方法。况且随着分子心血管病学的不断发展，细胞移植有可能取代心脏移植，成为更加有效的心力衰竭治疗手段。 细胞移植治疗 心肌细胞丢失是心力衰竭走向失代偿的真正根本缘由，因此药物或(和)其他治疗的效果是有限的。 自20世纪90年头以来，干细胞技术的出现，给治疗心力衰竭带来了新的曙光。早期探讨结果令人鼓舞，但2004年，Nygren等的探讨结果表明，移植引起的心脏功能改善并不如人们预料的那么明显，而且有报道称移植这些干细胞可以引起心律失常、微梗死、加重支架内再狭窄等不良反应。 人体心肌细胞属终末分化细胞，在诞生后一般不能再分化，但已有探讨表明在剧烈刺激如急性心梗后，仍有可能分化。因此，目前有两项干细胞治疗心梗的期临床试验正在进行，其探讨结果对干细胞在心力衰竭治疗中的地位评价和指导临床实践均有非常重要的意义。 其他 心室减容术(Bstlsta术) 即外科手术切除部分心室肌，尤其是无运动或(和)运动障碍的心肌瘢痕，复原左心室几何形态，改善心脏收缩功能。一般同时行瓣膜修补术。探讨结果表明，心室减容术是一种行之有效的治疗心力衰竭的方法。 人工心脏 人工心脏是用来部分或全部替代心脏的泵血功能，维持全身循环状态的机械装置，通常可分为心室协助装置(VAD)和全人工心脏(TAU)两大类。近年来；随着现代工业技术的发展及材料的更新，人工心脏性能得到改善，其耐久性和生物相容性都明显提高，运用寿命也延长，使不少终末期心力衰竭患者获得了心脏移植的机会。 聚质网心窒包绕术 用特制的聚质网作心室包绕，作为缺血性心肌病的一种附加治疗手段。Raman等提出，应用特制网约束心室，对心衰的手术患者可作为一种附加手段，其长期效果还有待进一步评价。 总之，对于慢性心力衰竭患者，药物仍是目前治疗的基础，但对实施规范药物治疗后临床疗效仍不明显的患者还应评估是否有进行非药物治疗，如血运重建、瓣膜修复治疗、CRT及ICD等治疗的可能性。对合适的患者赐予相应的合理治疗，能改善部分患者的症状和预后。心脏移植是治疗终末期心力衰竭的惟一有效手段，而细胞移植治疗或基因治疗则代表了心力衰竭治疗将来的发展方向，但还须要进一步探究与循证。