病历质量监控的探讨-住院病历质量监控管理规定.docx

病历质量监控的探讨|住院病历质量监控管理规定 资料与方法 住院病历选择：选择内科系统7个科室，外科系统3个科室。于2006年11月2007年4月共检查病历4652份。 检查标准：依据2005年吉林省卫生厅制定的住院病历质量的考核要点与方法制定我院住院院病历质量考核表，包括以下22项内容。甲级病例率、病历书写合格率、各种申请单书写合格率、处方书写合格率、协助检查合格率、会诊制度执行合格率、三级医师查房合格率、病例探讨合格率、一般患者三日确诊率、疑难患者七日确诊率、常规检查三日完备率、医嘱辅检项目与报告单相符率、手术分级管理合格率、麻醉术前会诊查房率、麻醉术后6小时查房率、麻醉死亡率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、特别检查特别治疗告知率。监控要点包括：医疗规章制度、医疗核心制度及病历书写规范。 监控方法：将检查结果以医疗质量反馈表的形式每月刚好反馈给各科室主任，并签字。每月召开全院各科主任及护士长立会，宣读住院病历检查结果，分析问题，提出整改措施。 结果 内科系统住院病历质量，平均合格率2006年11月97.83%，12月97.73%，2007年1月98.41%，2月98.69%，3月98.58%，4月98.59%。 可以看到月平均合格率渐渐提高，这里强调：主治医师以上人员签字应刚好；三级医师查房切忌内容雷同及简洁，上级医师应重点分析患者诊治中主要问题，并针对该病目前国内外进展状况刚好核对查房记录并签字；特别治疗知情同意书，沟通书填写要刚好，项目要填全；首次病程中病历特点书写应简练，重点突出，不应错误地将现病史、既往史、体检和协助检查结果排列在一起；鉴别诊断提出的疾病及阴性体征，要在病历特点中有所体现，特殊是家庭史、继往史及疫苗接种史；更改医嘱，病程记录应记载缘由。应结合病情、分析协助检查结果，提出诊断和解除诊断的依据。 外科系统病历质量：外科系统住院病历质量，平均合格率2006年11月88.24%，12月89.64%，2007年1月87.12%，2月93.10%，3月94.88%，4月96.65%。月平均合格率渐渐提高，强调：手术医情同意书，签字医师应具备执业资格，手术记录单应由术者签字，不能摹仿术者签字或漏签，当术式变更时，应记录缘由，向病人家属说明，并再次签字确认，手术记录中术式名称，应与术后病历中术式一样，术后24小时应完成手术记录；病历书写问题，现病史应补充病情改变及相关鉴别的描述，既往史、家族史勿漏项，结合病情分析重要协助检查结果；上级医师查房记录须签字确认。 单项推翻病历：主要集中在外科，包括入院24小时未完成住院病历，缺入院第3天及出院当天的病程记录，入院72小时无科主任查房，缺住院期间对诊断治疗有协助检查的报告。 探讨 住院病历监测的意义：住院病历一方面真实记录了患者的病情改变及医生的医疗活动，是医疗、教学和科研的原始资料；另一方面，为医疗纠纷的判定供应了法律依据。目前住院病历内涵更加丰富，质量环节更加详细。为提高住院病历质量，确保终末病历的甲级合格率，有必要对住院病历质量进行实时监控，事先预防，跟踪限制，刚好发觉缺陷，刚好解决，以保障医疗平安，提高医疗质量。 住院病历质量监控的措施：住院病历质量的监控特点是实时性，即在住院病历不同阶段对其进行质量监控，刚好发觉问题，刚好订正。住院病历质量监控的关键是过程改进和持续性改进。我院针对住院病历质量问题，实行以下监控措施：质量监控员的选择与职责：选择具备副主任医师职称的临床医师作为质量监控员，要求其责任心强，工作仔细严谨，具有扎实的专业技能和丰富的临床阅历。质控员负责监控全院住院病历质量及持续改进效果，汇总检查结果，进行量化分析，并照实地反映给院长、医务科、质控办主任、临床科主任及病房质控员。制作病房运行住院病历质量检查表：强调单项推翻项目的重要性，并对其进行重点监控。建立质量监控反馈制度：质控办主任每月抽查各科室每位医生至少1份病历，选择住院1周以上的病例，并于每月底反馈给临床各科主任，科主任对所存在的问题进行核实并签字。建立上级医生查房和双签制度：三级查房记录中，主治医师和主任医师的查房记录须有本人签字，以示认可和负责，做到病案质量和医疗质量双限制。定期召开全院医疗质量例会：公示住院病历检查结果，动态了解科室病历质量改变；引入激励机制，对优秀科室及个人进行表扬，制订奖惩方法。强调关键问题的改进与落实：如上级医师查房看法的签字确认、病人及家属对特别诊疗项目的知情同意、贯彻核心制度（首诊负责制、三级查房制、疑难危重会诊与探讨制、术前探讨制、死亡病例探讨制）、监护室危重病人的救治等，以点盖面。加强对临床医师、病房质控员及科主任的质量教化与培训：强化全民质量意识。 住院病历质量监控的效果：科主任带头，全员重视，规范医疗活动，正规书写病历。质控员对每份病历把关，重点筛选单项推翻项目，填写出院病历自查表。质控办公室与科室之间亲密联系，营造良好的质量改进环境。内、外科系统住院病历合格率均渐渐上升，单项推翻病历所占比例渐渐下降。病历质量内涵有了很大提高，各项内容的填写日趋规范化。 建立住院病历质量监控的长效机制：住院病历质量改进作为一项长期的医疗质量工作，应坚持不懈地开展下去。结合医疗工作中的突出问题，随时调整质控重点，加强检查力度，逐一解决。质控人员由具备资质的副高医师定期轮换，目的是刚好抓住并订正医疗质量中存在的问题。这些人员回到临床科室后，会将质控阅历带回临床，以便更好地指导医疗工作，使质量监控和临床医疗相互促进。加强各级医师的培训工作，包括基础理论、基本学问、基本技能、医疗规章制度和法律法规等内容。