继发性肺结核严重不 [慢性气道阻塞性疾病合并急性继发性气胸的治疗体会] .docx

继发性肺结核严重不 慢性气道阻塞性疾病合并急性继发性气胸的治疗体会 摘要 目的：探讨慢性气道堵塞性疾病合并急性继发性气胸的诊断及不同治疗方法。方法：对144例慢性气道堵塞性疾病合并急性继发性气胸的临床资料进行回顾性分析结果：发病形式全部为急性起病，症状与基础疾病急性发作相混淆，确诊132例，误诊12例。结论：慢性气道堵塞性疾病合并急性继发性气胸临床表现不典型，病情重，误诊率高，应引起各级医师重视；治疗上胸腔闭式引流加胸腔内注药治愈率高，不良反应少，值得推广应用。 关键词 慢性气道堵塞性疾病 急性继发性气胸 胸腔闭式引流力，胸腔内注药 慢性气道堵塞性疾病其基础疾患多为慢性支气管炎、支气管哮喘等，当合并气胸时由于基础疾患表现突出，常掩盖气胸症状和体征，给诊断和治疗带来困难，易误诊；在诊断明确后，不恰当的治疗易增加死亡率。本文报告我院19982004年收治的慢性气道堵塞性疾病合并急性自发性气胸患者144例，现探讨如下。 资料与方法 144例患者均经X线证明为自发性气胸，且均有严峻的气道堵塞，符合重症慢性堵塞性肺气肿的诊断标准。其中男122例， 女22例， 男女比例55：1；年龄4887岁，平均687岁。基础病因：慢性支气管炎61例；支气管哮喘42例：肺陈旧性结核21例；肺癌9例；其他12例。其中首次发病109例，2次发病23例，3次以上发病12例。 临床表现 诱因：猛烈咳嗽57例，用力排便41例，感染加重29例，无明显诱因17例。症状：表现为呼吸困难突然加重、憋气、端坐呼吸、表情惊慌、烦躁担心、面色青灰、心悸、有濒死感、大汗淋漓、口唇及肢端紫绀渐加重等。体征：局限性呼吸音消逝93例，气管明显移位13例，无明显体征39例。 气胸性质、部位与压缩面积 单纯性气胸82例，交通性气胸44例，张力性气胸18例；病变部位右侧70例，左侧59例，双侧15例。压缩面积50者63(438)例。 诊断状况 刚好诊断106例，24小时后诊断26例，误诊12例。 治疗及转归 单纯胸穿15例；单纯胸腔闭式引流47例，胸腔闭式引流加胸腔内注药63例，手术16例，强行闭管3例。 结果 治愈97例，因经济或其他缘由转院26例，死亡21例。 讨 论 急性继发性气胸是慢性气道堵塞性疾病的最常见并发症之一，由于该病患者基础病严峻，合并急性气胸时往往无明显胸痛，肺部叩诊过清音或鼓音，与肺气肿很难区分，加之患者心肺功能差或病情危重，不能刚好进行胸部x线检查，易致误诊(本组误诊率8. 3)。鉴于慢性气道堵塞性疾病合并急性继发性气胸临床表现不典型，误诊率高，出现下列状况应警惕气胸：不能用原发疾病说明的突发性气促，呼吸困难加重伴刺激性干咳或胸痛；肺部新出现广泛哮鸣音或突然哮鸣音增多，但肺部一侧或局部出现呼吸音消逝，经支气管扩张药或肾上腺皮质激素等治疗呼吸困难不能缓解者；患者烦躁，大汁淋漓、紫绀快速加重者，双侧呼吸音变更不一样者；有气管移位、局限性或患侧呼吸音消逝者。对这些患者如病情允许应尽早行X线检查(包括床头胸片、肺CT)，明确诊断：如病情危重，来不及行x线检查时，可争得家属同意后，依据查体异样部位进行诊断性试穿，抽出气体后即可确诊。 慢性堵塞性疾病患者在发生气胸前已有不同程度的肺功能不全，气胸发生后即使肺压缩面积并不大，仍能表现出呼吸困难等明显症状，故诊断明确后应马上赐予处理，而不应待肺组织压缩>20后再赐予处理。治疗上可依据详细状况赐予胸穿(本组104)、单纯胸腔闭式引流(本组32.6)、胸腔闭式引流加胸腔内注药(本组438)、手术(本组104)、强行闭管(本组21)等方法。通过视察，我们认为无论该病复发几次，行胸腔闭式引流术加胸腔内注药方法疗效明显，既可降低带管时间(本组为56天)，又可降低复发率(本组为243)。胸腔内注入药物可为红霉素、高张糖、纤维蛋白胶及凝血酶等，6.7但应留意术后胸痛、低热问题。胸穿牢靠性不高，多再改为胸腔闭式引流。手术治疗对此病因仍旧是有争辩的问题，由于老年人本身退行性变，长期慢性堵塞性肺气肿，双侧充满性病变，继发肺源性心脏病，原有疾病对身体的慢性消耗，加之气胸使本已受损肺功能进一步加重，肺气肿的肺组织修补极为困难，缝合针孔难以闭合，术后经过极为凶险。近年来有报告采纳肺减容术或VATS和氩射线凝固治疗肺气肿预防气胸发生，在某些病例取得了满足的疗效，主要方法为大范围切除病变肺组织，提高正常肺泡功能，通过削减空气涡流来提高气体交换质量，但手术适应证应当慎重考虑，仅在某些选择性病例施行。强行闭管其原理为当大部分肺组织已膨胀，时间超过45天，胸管内有少量残腔(胸管在此残腔内)，患者无明显呼吸困难，考虑膨肺已与胸壁粘连紧密，可强行闭管，床头亲密视察病人有无呼吸困难(如无呼吸困难而局部出现皮下气肿及渗出可接着视察)，闭管3日胸片见残腔已被积液填满后，可开放胸管，此时胸管内已无漏气，视察2日后可拔管。此方法因无相关书籍及报道为证，故应谨慎行之。 参考文献 1刘桂蕊，李世俊，方春墙，等。内科病诊断荟萃M，黑龙汀科学技术出版社，l990:63 2崔样滨好用肺脏病学上海科学技术出版社，1999，549530 3程德云，陈文彬慢性堵塞性肺病患者并发气胸误诊分析中华结核病和呼吸杂志，1997，(2)：106 4梅同毕老年慢性堵塞性肺气肿合并双侧自发性气胸26例分析，重庆医学，2000，(3)：25 KircherLT，SwartRLSpontaneouspneumothoraxand its treatmentAnnThoracSurg，2002，22：163 6张合亮，侯占军，等纤维蛋白治疗复发性气胸，中华胸心血管外科杂志，1998，3:175 7卢晔，陈勇，胸腔内注入凝血酶治疗自发性气胸，右江医学，2004，9：13 8 lewis RI，Caccvake RJ，StalerGEVATS-Argonbeamcoagulatortreatmentofdiffuseendstagebilateral bullous disease of the lungannthoracsurg，1993，56：1394