大肠癌复发原因的初探.docx

大肠癌复发原因的初探 大肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，直肠癌约占大肠癌的6570%。近20年来，由于生活习惯和环境的改变，其发病率呈上升趋势，在我国占恶性肿瘤的45位，术后复发率高。4070%的大肠癌于5年内死于转移和复发1，临床处理非常麻烦。我院自19862023年共收治32例复发性大肠癌，本文结合32例临床资料对大肠癌复发的病因、早期诊断、预防、再次手术和综合治疗等问题进行初步探讨。1资料与方法1.1一般资料本组32例中男20例，女12例，年龄2276岁，平均年龄56岁。其次次手术距第一次手术时间6103个月，平均28个月。首次手术后临床诊断：升结肠癌3例，横结肠癌2例，降结肠癌3例，乙状结肠癌4例，直肠癌20例。右半结肠切除术3例，横结肠肠段切除术2例，左半结肠切除术2例，乙状结肠肠段切除术3例，Dixon术15例，Miles术7例。病理诊断：乳头状腺癌14例，绒毛管状腺瘤癌变2例，粘液腺癌13例，印戒细胞癌3例。Dukes分期：B期9例，C期23例。全部病例均经再次手术探查证明为局部复发和远处转移。局部复发21例，其中合并肠梗阻11例。单纯吻合口复发5例，非吻合口处肠复发7例。远处转移11例，包括肝转移7例，腹腔广泛转移4例，术后CEA持续上升者9例。1.2考虑复发的依据本组首次术后持续行CEA监测(每2月1次)17例，其中12例血CEA持续上升，此外B超、CT发觉肝脏多发性占位7例。有肠梗阻表现11例，钡灌肠示肠腔狭窄或充盈缺损11例。纤维肠镜发觉肠腔新生物、局部糜烂12例。2结果本组32例中，除1例手术后1周死于肺栓塞外，无再手术死亡。并发切口感染3例，切口裂开1例，不全肠梗阻2例，均治愈出院。再手术后生存时间：病灶切除之21例局部复发者，至2023年12月已死亡18例，其中再手术后生存2年者4例，生存3年者3例，生存5年者3例。病灶未切除者11例，生存时间为114个月，平均6个月。3探讨3.1大肠癌复发的缘由3.1.1肿瘤病理特征的缘由当肿瘤已侵扰至浆膜层并有淋巴结转移者，如DukesB期、C期患者的局部复发率比DukesA期为高，预后也差。刘超等2分析420例直肠癌根治术后5年复发率DukesA、B、C期分别是4.1%、20.5%、33.3%。本组Dukes分期均为B期及C期，其中DukesB期9例，DukesC期23例。恶性程度较高的肿瘤病理类型早期就有转移，复发率也较高，且大肠癌术后复发多在术后12年。因此对DukesB、C期病人，手术后12年应协作化疗、放疗及免疫治疗等综合性治疗，并定期视察、随诊，肯定会取得较好的效果。3.1.2手术操作上的缘由笔者发觉，局部复发多位于直肠，Dixon术后复发率较高，最多见的是腹腔结缔组织的复发，其次为淋巴结及会阴部复发。大肠癌的复发与首次手术是否达到真正的根治性切除及手术操作是否规范有亲密关系。因此，术中不仅要切除包括癌肿在内的足够肠段，还应在相应的血管根部结扎后切除足够的系膜。Heald1982年提出直肠癌根治术中应采纳全直肠系膜切除(TME)，其缘由是直肠系膜内常隐藏有癌细胞巢和转移淋巴结。1992年他报告一组152例直肠癌采纳TME行根治术，术后局部复发率为3.6%。该探讨结果已被很多学者所证明，并成为直肠癌根治手术的标准术式3。另一个不容忽视的因素是在第一次手术中，手术者的操作是否规范，是否真正做到无瘤术非常关键。例如手术时反复挤捏肿瘤而导致肿瘤细胞的脱落，进入血液循环，引起播散和转移，特殊是盲目采纳小切口，且进行钝性分别，不行避开造成对肿瘤的挤压刺激增多。如术中不慎使得肿瘤段肠段裂开，则复发的几率更高。术中正确应采纳无瘤技术即充分暴露肿瘤，在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管，说可能切除肿瘤及其相关组织，手和器械尽量不接触肿瘤，且术毕用5-Fu冲洗腹腔。3.1.3辅以综合性治疗的缘由现代肿瘤的治疗原则是以手术为主的综合治疗。手术后必需依据病情辅以放疗、化疗、介入治疗及生物治疗，仅寄希望于单一治疗的想法是不足取的。本组32例首次术后60%未进行综合治疗。3.2大肠癌复发的诊断大肠癌术后复发是指根治术后在肿瘤复发部位肿瘤组织再次生长，复发部位包括临床所属系膜、区域引流淋巴结、肠吻合口、腹部及会阴手术切口引流窦道等。本组32例术后复发的诊断依据主要是：腹痛、腹胀、粘液血便或腹泻及肠梗阻等症状。B超、CT、MRI发觉占位病变。造影或纤维肠镜发觉肠腔新生物或狭窄等，病理检查可明确诊断。术后CEA水平的上升与复发有关4。3.3大肠癌复发的预防因为大肠癌复发的治疗比较困难，所以预防显得更加重要。首先对DukesB期、C期及肿瘤分化程度比较差的病例在第一次手术的围手术期应依据详细状况选择术前及术后的放疗和化疗。选择合理的术式，在手术操作上昼锐性分别，避开挤压肿瘤，确定切除时应结扎肿瘤两端肠管，并向肠腔内注射5-Fu1000mg，关腹前常规腹腔灌注5-Fu1000mg，留意削减围手术期的输注全血，更大程度地削减大肠癌复发。3.4大肠癌复发的治疗对复发性大肠癌应主动再次手术治疗并协作术中、术后的腹腔化疗、术后的全身化疗、DSA下介入灌注化疗、放疗及免疫支持等手段。文献报道，首次手术复发后接受再次手术者平均存活时间为29.9个月(6125个月)，而复发者自然发展存活时间仅为7个月(472个月)说明手术能明显延长生存期。目前认为手术仍是可能治愈大肠癌复发的唯一选择，只要病人无远处转移，全身状况能够耐受应首先考虑再次手术。据Garcia5等报道复发大肠癌治愈性切除术后5年生存率为19%42%。总之，了解大肠癌术后复发的影响因素，可以帮助推断大肠癌患者的预后，同时实行措施尽可能削减术后复发。影响大肠癌术后复发的因素许多，且常有几个因素同时存在，归纳起来可分为肿瘤本身的因素和医源性因素两大类。因此肿瘤本身的生物学行为和手术治疗的彻底与否是确定大肠癌复发和转移的主要因素，以手术为主的综合治疗是复发大肠癌的最佳治疗手段。