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第 21 章：儿科学（50-55 分） 第 1 节：绪论（2 分） 年龄分期和各期特点 一、胎儿期 孩子在妈妈肚子里的这段时期，受孕最初 8 8 周周的孕体称为胚胎期(还没有成形)，8周后到出生前为胎儿期(胎儿期是没有肺循环的)。 二、围生期(围产期：围产期：死亡率最高死亡率最高) 胎龄满胎龄满 2828 周周( (体重体重1000g1000g) )到出生后到出生后 7 7 天天。这个时间小儿开始接触外界，所以这个时间，小儿的发病率、死亡率最高。 三、新生儿期(死亡率第二高) 自胎儿娩出脐带结扎至生后生后2828天天(此期包含在婴儿期内)。 这段时间小儿的发病率、死亡率仅次于围生期。 注：早期新生儿早期新生儿( (第一周新第一周新生儿生儿) )死亡率最高，有围生期首选，没有就选新生儿期死亡率最高，有围生期首选，没有就选新生儿期。 四、婴儿期婴儿期(要妈妈抱着的这段时期) 从出生后至 1 周岁之前，这个时期是小儿生长发育第一个生长发育第一个高峰高峰。 五、幼儿期(快上幼儿园了) 1 周岁后至满 3 周岁之前，会跑会跳，最容易发生意外最容易发生意外，营养和腹泻疾病多见。 六、学龄前期(在幼儿园时期) 3 周岁后至 6-7 周岁入小学前，此期智力发育非常快，性格形成的关键时期智力发育非常快，性格形成的关键时期。 七、学龄期(在小学这段时期) 从入小学起(6-7 岁)到进入青春期前(女性 12 岁、男性 13 岁)。 八、青春期青春期(这个时期形成第二性征) 青春期：女 12-18 岁，男童 13-20 岁，这是这是体格发育的第二个高峰体格发育的第二个高峰，生殖系统发育成熟。 记忆歌诀：孕 2 胎儿靠母体；双 7 围产死亡高；一年婴儿长得快； 6、7 学前智力成；青春发育第二峰。 第 2 节：生长发育（7-9 分，重要考点） 一、小儿生长发育的规律 一、生长发育是连续的、有阶段性连续的、有阶段性的过程 二、各系统、器官生长生长发育不平衡发育不平衡 1.神经系统-发育最早、先快后慢 2.生殖系统-发育最晚、先慢后快 3.体格发育-快、慢、快 三、生长发育的个体差异个体差异 四、生长发育的一般规律生长发育的一般规律：由上到下由上到下(小儿出生后先哭后尿)、由近到远由近到远(先动胳膊后动手指)、由粗到细由粗到细、由低级到高级由低级到高级、由简单到复杂由简单到复杂。 二、体格生长 一、体格生长的常用指标（重点在体重和身高，必须记住） 体格生长是小儿生长发育的一个重要方面，常用的形态指标有体重、身高(长)、头围、胸围等。 1.体重体重：反映儿童体格发育与近期近期营养状况的指标(反映远期营养状况的指标是身高)。 （1）生理性体重下降生理性体重下降：出生后 3-4 天体重下降 3%3%- -9%9%，7-10 天逐渐恢复至出生时体重。注：题目中出现“双十” ：体重下降超过 10%或体重下降超过 10 天未恢复，就是病理性，否则就为生理性。 （2）小儿体重公式： （必考点） 6 6 月龄婴月龄婴儿体重儿体重( (kgkg) )出生体重出生体重+ +月龄月龄0.70.7 7 7- -1212 个月龄婴儿体重个月龄婴儿体重( (kgkg) )6+6+月龄月龄0.250.25 2 2 岁岁- -1212 岁体重岁体重( (kgkg) )年龄年龄2+82+8 注：记住 7.5Kg：7.5Kg 用公式 1 计算；7.5Kg 用公式 2 计算。 记住： 出生时体重 3kg（六六大顺） 三个月体重 6kg（2 倍） 1 岁时体重 10kg（3 倍） 2 岁时体重 12kg（4 倍） 一周岁以内体重的增长速度不是平均分布： 新生儿出生后前 3 个月每月增长 700-800g 4-6 个月每月增长 500-600g 6-12 个月每月增长 300-400g 前前 3 3 个月个月= =后后 9 9 个月个月(不管身高、体重、头围都是这个规律)。 如：出生时体重为 3kg，到 3 个月为 6kg，长了 3kg，到 1 岁为 9kg，也长了 3kg。 2.身高(长)：3 岁以前仰卧测量为身长，3 岁后站立测量为身高。 记住：(50、75、87 一定要记住) （1）出生时，身长为 50cm50cm(半米=脐带长度) 。 （2）1 岁时，身长为 75cm75cm(第一年平均每月长第一年平均每月长 2cm2cm)，1 岁以内没有计算公式。 注：前 3 个月=后 9 个月：出生身长 50cm，到第 3 个月为 62.5cm62.5cm，长了 12.5cm；到1 岁为 75cm75cm，也长了 12.5cm。 （3）2 岁时，身长为 8787cmcm(第二年平均每月长第二年平均每月长 1cm1cm)。1-2 岁约增加 10cm。 计算公式：2 21212 岁身高岁身高( (cmcm) )= =年龄年龄7+757+75。 3.头围：经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围。 记住：出生时头围 34cm34cm(记忆：长个不三不四的头，才容易出生) 。 1 岁时头围 46cm46cm(第一年平均每月长第一年平均每月长 1cm1cm) 。 2 岁时头围 48cm48cm。 5 岁时头围 50cm50cm(记忆：3 个 50：出生时脐带 50、身长 50、5 岁头围 50)。 4.胸围：出生时 32cm(胸围比头围小 2cm)。 1 1 岁时岁时 46cm46cm( (胸围胸围= =头围头围) )。 2 21212 岁胸围岁胸围= =头围头围+ +年龄年龄- -1cm1cm。 二、骨骼发育 1.头颅骨的发育 （1）前囟：呈菱形，出生时为 1 12cm2cm，1 1 岁岁2 2 岁闭合岁闭合。6 个月逐渐骨化，最迟最迟 2 2岁闭合岁闭合（8 版儿科学） 。关闭早见于头小，过晚见于佝偻、甲状腺功能低下，前囟饱满见于颅内压增高，前囟凹陷见于脱水。 （2）后囟：呈三角形，出生后 6 68 8 周周闭合。 记忆歌诀：额顶前囟成，一年半载合，两月后囟闭额顶前囟成，一年半载合，两月后囟闭。 2.脊柱的发育：正常人有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲。 3 个月能抬头时出现颈椎颈椎生理弯曲(第一个生理弯曲)； 6 个月后能坐，出现胸椎胸椎生理弯曲(第二个生理弯曲)； 1 岁左右开始行走，出现腰椎腰椎生理弯曲(第三个生理弯曲)。 记忆歌诀：三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走。 3.骨化中心：用 X 线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。10 岁出齐共 10 个，29 岁腕部骨化中心数目约为小儿岁数小儿岁数+1+1。婴儿早期应拍摄膝部膝部 X X 片片，年长儿拍左手及腕部左手及腕部 X X 片片。 三、牙齿的发育 乳牙：共 20 个，生后 4-10 个月开始萌出，3 3 岁岁出齐出齐：2 2 岁内乳牙数岁内乳牙数= =月龄月龄- -( (4 46 6) ) 恒牙：共 28 个(不包括 4 个智齿)，恒牙骨化从新生儿开始，6 岁萌出，12 岁出齐。 运动和语言发育 一、运动发育 运动功能发育的一般规律是：由上到下、由近到远、由不协调到协调，由粗到精细、准确、灵巧。 （跟生长发育一样） 记忆歌诀：三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走 抬头：3 个月 翻身：4 个月 坐：6 个月能坐一会，但坐不稳，7 个月就能坐稳（常考） 滚：7 个月 爬：8 个月 走：1 岁 跳：2 岁 二、语言的发育：发音发音理解理解表达表达 出生时会哭 2 个月能发出喉音 3-4 个月咿呀发音 5-6 个月发单音 7-8 个月能无意识的发出复音(爸爸、妈妈) 2 2 岁岁能简单的表达自己的需要，对人事有喜乐之分对人事有喜乐之分(能说出词组：我饿、我渴) 3 岁能流利地表达(会背儿歌、讲故事) 第 3 节：儿童保健 计划免疫与预防接种（1 至 2 分） 婴儿必须在 1 岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂(简称百白破三联针)，麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫(简称五苗防七病)。 记忆歌诀：出生乙肝卡介苗、出生乙肝卡介苗、234234 月月脊灰脊灰好、好、345345 月百白破、月百白破、8 8 月麻疹月麻疹 2 2 岁脑岁脑 刚出生 卡介苗，乙肝疫苗（第 1 次） 出生乙肝卡介苗 1 个月 乙肝疫苗（第 2 次） 2 个月 脊髓灰质炎糖丸（第 1 次） 234 月脊髓好 3 个月 脊髓灰质炎糖丸（第 2 次）百白破（第 1 次） 345 月百白破 4 个月 脊髓灰质炎糖丸（第 3 次）百白破（第 2 次） 5 个月 百白破（第 3 次） 6 个月 乙肝疫苗（第 3 次） 8 个月 麻疹疫苗 8 月麻疹 1.5-2 岁 百白破（复种复种） 2 岁 乙脑疫苗 2 岁乙脑 3 岁 乙脑疫苗（复种） 4 岁 脊髓灰质炎糖丸（复种） 6-7 岁 麻疹疫苗（复种） ，百白破（复种）乙脑疫苗*（复种） 第 4 节：营养和营养障碍疾病（6-8 分） 一、小儿营养基础（必须记住能量和水的需要量） 一、 能量： 主要来源于糖类糖类、 脂类脂类和蛋白质蛋白质三大产能营养素： 每克供能量分别为 4 4kcal，9 9kcal，4 4kcal。1kcal=4.184KJ。 1、1 岁以内婴儿所需能量：100kcal/100kcal/( (kgkgd d) )，每长每长 3 3 岁减少岁减少 10kcal/10kcal/( (kg.dkg.d) )。 2、小儿能量需要分以下 5 个方面： （1）基础代谢所需：1 岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的 50%50%，为5 50 0kcal/kcal/( (kg.dkg.d) )。 （2）食物热力作用食物热力作用：在消化和吸收食物时所需要的能量，其中消化和吸收蛋白质所消化和吸收蛋白质所需要的能量最多需要的能量最多，为本身产能的 30%。 （3）活动所需：个体波动大，随年龄增长而增加。 （4）排泄丢失。 （5）生长发育所需生长发育所需：儿童儿童特有特有，每增加体重 1g1g= =5kcal5kcal。 二、营养物质和水的需要 1.三大营养物质之间的比例为：糖类糖类 50%50%、脂类、脂类 35%35%蛋蛋、蛋蛋白质白质 15%15%。4 岁以上：蛋白质占 10%、脂肪占 30%、糖类占 60%，以适应不同年龄小儿生理所需。 2.水： （1） 婴儿期平均每天所需总液量为：150ml150ml/ /( (kg.dkg.d) )， 每长每长 3 3 岁减少岁减少 25ml25ml/ /( (kg.dkg.d) )。 （2）12 岁后及成人约为：50ml/50ml/( (kg.dkg.d) )，混合膳食约混合膳食约 100kcal100kcal 产生水产生水 12ml12ml。 3、维生素与矿物质：这两个不能提供能量这两个不能提供能量。维生素分为脂溶性和水溶性的，记住水水溶性的为维生素溶性的为维生素 B B 和和 C C，其它都是脂溶性的，如维生素 A、D、E、K。 二、婴儿喂养 一、母乳喂养：母乳是婴儿(尤其是 6 个月以下的婴儿)最适宜的食物。 1.优点：营养丰富，比例适当，易消化吸收。 蛋白质总量虽较少，但其中白蛋白多白蛋白多而酪蛋白少，易被消化吸收。 含不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸多，有助大脑发育(牛乳里饱和脂肪酸多)。 乳糖量多乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长(牛乳里甲型乳糖多，易生成大肠杆菌)。 富含 sIgA， 有抗感染、 抗过敏作用(是否含有免疫因子是否含有免疫因子是人乳和牛乳最根本区别是人乳和牛乳最根本区别)。 钙磷比例适宜钙磷比例适宜( (2:2:1 1) )，预防佝偻病。 富含消化酶，有助于食物消化。 2.缺点： 母乳里缺少维生素 K 和 D，所以小儿出生后都打一针维生素 K 来预防颅内出血。 初乳：一般指产后产后 5 5 天内天内的乳汁，对新生儿生长发育和抗感染十分重要。 断奶：一般于 1 岁左右可完全断奶，最长不超过 2 岁。 二、人工喂养 1.牛奶制品：8%的糖牛奶 （1）全脂奶粉：按重量 1：8 或按重量 1：4 加开水调成，其成分和鲜奶差不多。 （2）其它的还有蒸发乳、酸奶、婴儿配方奶粉 （3）甜炼乳、麦乳精：由于含糖量太高不宜作为婴儿主食 2.奶量计算法（每年必考） 8%8%的糖牛奶的糖牛奶 100ml=100ml=1 10 00kcal0kcal( (婴儿每日需婴儿每日需奶奶量量 1 10 00kcal/kg0kcal/kg、需、需液体液体量量 150ml/kg150ml/kg) ) 如：一个小孩 6kg 一天需要牛奶 600ml，需额外补充水 300ml(水：6150=900ml) （1）全牛奶摄入量估计： 每日婴儿所需的牛奶总量=体重100 6kg 的婴儿每日所需的牛奶总量为 6100=600ml （2）额外的补充水分量： 婴儿每日需水分 l50ml/kg 6kg 的婴儿每日所需水的总量为 6150=900ml 先前喝了 600ml 牛奶， 也算水分， 900-600=300ml， 所以需要额外的补充 300ml 的水分。 （3）婴儿配方奶粉的摄入量估计：1g1g 配方奶粉配方奶粉= =5kcal5kcal。 1ml 的配方奶(8%的糖牛奶)供能约为 1kcal，所以 100ml 的配方奶=100kcal；6kg 的婴儿所需的配方奶就是婴儿所需能量数，6100=600kcal,6005=120g,所以婴儿每天需要配方奶粉 120g。 三、过渡期食物添加 月龄 添加辅食 13 个月 汁状食物：菜汤、水果汁 46 个月 泥状食物：含强化铁米粉含强化铁米粉、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥 79 个月 末状食物：粥、烂面、碎菜、蛋、鱼、肝泥，肉沫、饼干 1012 个月 碎状食物：软饭、烂面条、豆制品、碎菜、碎肉等 记忆：支离破碎(汁 3 泥 6 破 9 碎 12) 三、维生素 D 缺乏性佝偻病(必考 1 至 2 分) 一、病因 1.维生素维生素 D D 摄入不足摄入不足：母乳中含有的维生素 D 较少。 2.日光照射不足日光照射不足。 （题干里出如现在冬季，就说明这个问题） 3.维生素 D 需要量增加。 4.食物中钙、磷含量过低或比例不当。 5.疾病和药物的影响。 二、临床表现（考点） 临床上分：初期、激期、恢复期和后遗症期。 1.初期(早期)：神经兴奋性增高神经兴奋性增高：易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗(与季节无关)出现枕秃枕秃(烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕)。 2.活动期(激期)：骨骼改变骨骼改变。 1 岁以前出现： （1）颅骨软化颅骨软化( (乒乓球乒乓球) )：最典型，最典型，最早最早出现出现，3 3- -6 6 个月个月。 （2）方颅方颅(机器人)：骨样组织增生所致骨样组织增生所致，7 7- -8 8 个月以上个月以上。 （3）手、足镯手、足镯：方颅之后：方颅之后，6 个月以上。 1 岁以后出现： （4）前囟增大及闭合延迟(正常前囟闭合 1-2 岁)。 （5）出牙延迟。 （6）胸廓畸形：l 岁左右小儿，表现：肋骨串珠、肋膈沟(赫氏沟)、鸡胸或漏斗胸。 （7）下肢畸形：l 岁左右站立行走后小儿，如“O”形腿或“X”形腿。 （8）血生化和 X 线表现： 血生化典型特点：血血钙钙，血磷血磷，钙磷乘积常钙磷乘积常3030，碱性磷酸酶碱性磷酸酶。 X 线典型表现：干骺端干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样毛刷样，并有杯口状杯口状改变(激期的典型表现)。 3.恢复期。 4.后遗症期。 三、诊断和鉴别诊断 早期诊断最敏感的指标： 1.2525- -( (O OH H) )D D3 3(正常值：l060ug/L)：最可靠诊断标准，但很多单位不能检测。 2.1,251,25- -( (OHOH) )2 2D D3 3(正常 0.030.06ug/L)水平明显降低明显降低。 四、治疗和预防 1.预防： （1）胎儿期：多晒太阳、多吃富含维生素 D 及钙、磷的食物。 （2）新生儿期：足月儿生生后后 2 2 周周：维生素 D 400IU/400IU/日日( (预防预防) )，一直到 2 岁。 早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后生后 2 2 周周：补充维生素 D 800IU/800IU/日日(治疗)，3个月后改预防量。 2.治疗：口服维生素 D：每日给维生素 D 0.2-0.5 万 IU，连服 4-6 周后改为预防量400-600IU/d。有并发症或无法口服肌注，维生素 D320-30 万 IU，一般 1 次即可。 四、维生素 D 缺乏性手足搐搦症 本病是因 VitD 缺乏致血钙离子降低所致，表现：全身惊厥全身惊厥、手足肌肉抽搐手足肌肉抽搐或喉痉喉痉挛挛(三大临床表现)等。多多见于见于 6 6 个月以内的婴儿个月以内的婴儿。 一、病因和发病机制 本病是因维生素 D 缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起的。引起血清钙离子浓度降低的原因如下： 1.甲状旁腺反应迟钝甲状旁腺反应迟钝：主要因素。甲状旁腺的作用-调节钙磷代谢(升钙降磷升钙降磷)。 2.PH 值：PH 值高-钙离子降低。酸中毒时，血钙虽低，但离子钙不低，但酸中毒酸中毒纠正后，离子钙就会降低，引起抽搐纠正后，离子钙就会降低，引起抽搐。 二、临床表现 正常血清钙在 1.75mmol/L-1.88mmol/L。 1.典型发作：血清钙1.75mmol/L 时出现无热惊厥无热惊厥、喉痉挛和手足搐搦、喉痉挛和手足搐搦。 （1）惊厥：无热惊厥无热惊厥(最典型表现) （2）手足搐搦：多见于 1 岁内的婴幼儿。 （3）喉痉挛：严重时可发生窒息，甚至死亡。 2.神经肌肉兴奋性增高的体征(隐匿体征隐匿体征)： （1）面神经征面神经征(Chvostek 征)：指尖骤击颧弓与口角间面颊部引起眼睑和口角抽动。 （2）腓反射腓反射：叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头神经处引起足向外侧收缩。 （3）陶瑟征陶瑟征( (TrousseauTrousseau 征征) )：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压和舒使血压维持在收缩压和舒张压之间张压之间，5 分钟内该手出现痉挛症状为阳性。低钙引起。 记忆：陶菲克的弟弟陶菲面得了手足搐溺症。 三、诊断和鉴别诊断 临床出现反复发作的无热惊厥、手足搐搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙1.75mmol1.75mmol/ /L L( (7mg7mg/ /dldl) )，或离子钙1.0mmol1.0mmol/ /L L( (4mg/d14mg/d1) )。 （四）治疗 应惊厥期立即吸氧吸氧，必要时气管切开；迅速迅速控制惊厥解除喉痉挛控制惊厥解除喉痉挛：10%水合氯醛保留灌肠，或地西泮地西泮 0.1-0.3mg/Kg 肌注或静注；补充钙剂补充钙剂：10%10%糖钙静注糖钙静注，惊厥反复发作的每日可重复使用钙剂 2-3 次，直至惊厥停止。 五、蛋白质-热能营养不良 临床上分：以能量供应不足为主的消瘦型消瘦型，以蛋白质供应不足为主的水肿型水肿型，介于两者之间的消瘦消瘦- -水肿型水肿型。 一、病因：1.喂养或饮食不当。 2.疾病诱发：最常见的是消化系统疾病或畸形。 二、临床表现 1.临床表现：体重不增体重不增( (最早出现，最典型最早出现，最典型) )，继之体重下降皮下脂肪逐渐减少或消失。皮下脂肪减少顺序：腹部腹部躯干躯干臀部臀部四肢四肢面颊部面颊部。 腹部皮下脂肪层厚度腹部皮下脂肪层厚度-判断营养不良程度的重要指标之一。 2.分度： I 度（轻） II 度（中） 度（重） 体重低于正常均值 15%-20% 25%25%- -40%40% 40%以上 腹部皮下脂肪厚度 0.8-0.4cm 0.4cm0.4cm 以下以下 消失消失 肌张力 基本正常 减低、肌肉松弛 低下，肌肉萎缩 精神状态 正常，稍不活泼 不安， 多哭闹， 易疲乏烦躁 萎靡，反应差，呆滞与烦躁交替 8 版标准：低体重、低体重、生长迟缓、消瘦生长迟缓、消瘦 均值-2SD3SD 均值-3SD 三、并发症 1.营养性贫血：小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血最常见，与缺乏铁、叶酸、VitB12等有关。 2.维生素缺乏：最容易缺乏维生素维生素 A A-毕脱斑。营养不良易患维生素营养不良易患维生素 D D 缺乏缺乏。 3.锌缺乏：3/4 患儿伴发，因免疫功能均低下，易患各种感染。 4.自发性低血糖自发性低血糖：常发生于清晨清晨：突然面色苍白面色苍白昏迷昏迷呼吸麻痹死亡呼吸麻痹死亡。 四、治疗：调整饮食及补充营养物质。 1.轻度营养不良：热量从 8080-100kcal/(kgd)开始 2.中度营养不良：热量从 6060-80kcal/(kgd)开始 3.重度营养不良：热量从 4040-60kcal/(kgd)开始 注意：越严重补得越少，越慢越严重补得越少，越慢。 促进消化：各种消化酶以助消化；维生素和微量元素增加食欲；对食欲差的患儿可注射胰岛素降低血糖，增加饥饿感以提高食欲；可肌注苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙促进蛋白质合成，并能增加食欲。 第 5 节：新生儿与新生儿疾病 一、新生儿特点与护理 一、新生儿的分类方法 1.按胎龄分类：胎龄是从最后最后 1 1 次正常月经第次正常月经第 1 1 天天到分娩时止。 （1）早产儿：指 28 周胎龄37 周的新生儿，又称未成熟儿。 （2）足月儿：指 37 周胎龄42 周(260260- -293293 天天)的新生儿。 （3）过期产儿：指胎龄42 周的新生儿。 2.按出生体重分类： 正常出生体重儿：指出生体重为 250025004000g4000g；2500g 低出生体重儿，4000g巨大儿。 二、正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点 1.外观特点 早产儿 足月儿 皮肤 绛红绛红，水肿，毳毛多 红润红润，皮下脂肪丰满皮下脂肪丰满，毳毛少毳毛少 头 头更大，占且身的 1/31/3 头大，占全身的 1/41/4 头发 细而乱，如绒线头 分条清楚 耳廓 软，缺乏软骨，耳舟不清楚 软骨发育良好，耳舟成形，直挺 乳腺 无结节或结节4mm4mm 结节4mm，平均 7mm 外生殖器 男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇 男婴睾丸已降至阴囊， 阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂 指(趾)甲 未达指未达指( (趾趾) )尖尖 达到或超过指(趾)尖 跖纹 足底纹理少足底纹理少 足纹遍及整个足底 2.生理特点 （1）呼吸系统：足月分娩胎儿肺液约 30-35ml/Kg，出生后口鼻挤出了口鼻挤出了 1 1/3/3- -1/21/2，其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟湿肺。 肺泡表面活性物质：维持肺张力，主要有磷脂和表面活性蛋白构成。 妊娠妊娠 2828 周：羊水内出现；周：羊水内出现；妊娠妊娠 3535 周：迅速增加周：迅速增加。缺乏易导致肺透明膜病和肺不张。 正常成人呼吸频率：16-20 次/分。刚出生刚出生婴儿：婴儿：6060- -8080 次次/ /分分，1 小时后 4040- -5050 次次/ /分分，以后安静时维持在 4040 次次/ /分分左右。 （2） 消化系统： 婴儿的胃呈水平位， 吃多了溢奶； 新生儿生后2424 小时内小时内排胎便， 2 23 3 天排完天排完。 （3）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。 （4）造血系统： 生理性贫血生理性贫血：婴儿生长迅速，循环血量迅速增加，红细胞利用蛋白量逐渐增加，至2 2- -3 3 个月个月时，红细胞降至 3.01012/L，血红蛋白降至 100g/L，出现轻度贫血。 两个交叉 （5）神经系统：发育最快最早。 脊髓末端-第三四腰椎下缘，腰椎穿刺应在 L4/5L4/5 间隙进针(成人腰穿一般在 L3、4)。 （6）体温调节：寒冷时产热产热靠靠棕色脂肪棕色脂肪，散热靠体表。 其原因有：体表面积相对较大、容易散热；体温中枢调节不稳定；棕色脂肪少，产热量少。 （7）能量和体液代谢：足月儿每日钠钠需要量 1 1- -2 2mmol/(kgd) 早产儿每日钠需要量 3 3- -4 4mmol/(kgd) 3%盐水 12ml/kg12ml/kg 可提高血钠 10mmol/L10mmol/L 三、新生儿的护理 1.保暖： （1）暖箱湿度：相对湿度 50%50%60%60% （2）暖箱温度： 1.0kg 的婴儿，出生 10 天以内，需要温度 35 度（2 斤 10 天需 35） 1.5kg 的婴儿，出生 10 天以内，需要温度 34 度（3 斤 10 天需 34） 2.0kg 的婴儿，出生 2 天以内，需要温度 34 度（4 斤 2 天需 34） 记忆：2 2 斤小斤小 1010 需需 3535，3 3 斤斤小小 1010 需需 3434，4 4 斤小斤小 2 2 也也 3434 2.喂养：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶(上次喂的奶还有 1/31/3 残留残留在胃里)则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。 3.新生儿生后立即肌注维生素肌注维生素 K K1 1 1mg1mg，早产儿连续用，早产儿连续用 3 3 天天，以防新生儿出血。 二、新生儿窒息 新生儿窒息的本质：缺氧缺氧。 一、临床表现 1.胎儿宫内窒息：早期有胎动频率早期有胎动频率增加增加，晚期则减少甚至消失；羊水胎粪污染。 2.新生儿窒息：婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。Apgar 评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后 1 分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分(注意其与体温没有关系)，五项指标每项 2 分，共 10 分。评分越高，表明窒息程度越轻。 评分：8 81010 分无窒息分无窒息，47 分为轻度窒息，0 03 3 分为重度窒息分为重度窒息。 新生儿 Apgar 评分标准（考点） 体 征 出生后一分钟内 评分标准 0 分 1 1 分分 2 分 心率 0 100100 100 呼吸 无 慢慢，不规则不规则 呼吸佳，哭声响 肌张力 松弛 四肢屈曲四肢屈曲 四肢活动好 年龄 高 低 出生时 中性粒细胞 淋巴细胞 出生后出生后 4 4- -6 6 天天 淋巴细胞 中性粒细胞 4 4- -6 6 岁岁 中性粒细胞 淋巴细胞 弹足底或导管插鼻反应 无反应 有些动作有些动作如皱眉如皱眉 反应好 皮肤颜色 紫或白 躯干红，四肢紫躯干红，四肢紫 全身红 注：Apgar 评分与体温无关。 二、治疗：ABCDE 复苏方案： A（airway） ：尽量吸净呼吸道黏液尽量吸净呼吸道黏液 A A 是根本是根本 B（breathing） ：建立呼吸，增加通气建立呼吸，增加通气 B B 是关键是关键 C（circulation） ：维持正常循环，保证足够心搏出量 D（drug） ：药物治疗。 E（evaluation） ；进行动态评价。 E E 贯穿于整个复苏过程之中贯穿于整个复苏过程之中 三、新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病(H HIEIE)-新生儿窒息后的严重并发症。 一、临床表现 1.轻度：出生 2424 小时内小时内症状最明显，出现神经系统兴奋性改变神经系统兴奋性改变。 2.中度：出生 2424 至至 7272 小时小时症状最明显，出现惊厥。 3.重度：7272 小时以上小时以上症状最明显，出现昏迷。 注：只要出现惊厥惊厥就是中度，只要出现昏迷昏迷就是重度。 二、脑电图脑电图：不考虑病程则首选首选，可客观反应 HIE 脑损害的严重程度和判断预后。 注：HIEHIE 病后病后 1 1- -2 2 天首选天首选 MRIMRI，72 小时内选 B B 超超，4-7 天内选 CTCT，1 周内选脑电图。 三、治疗：只考中度 1.支持治疗：供氧、纠正酸中毒。低血糖糖速 6 6- -8 8mg/Kgmin。 2.抗惊厥治疗抗惊厥治疗：新生儿新生儿：首选苯巴比妥苯巴比妥，5mg/Kg，负荷量 20mg/kg20mg/kg； 年长儿年长儿：首选地西泮地西泮，0.30.3- -0.5mg/Kg0.5mg/Kg，不超过 10mg。 3.脑水肿治疗：首选甘露醇甘露醇；不主张使用糖皮质激素不主张使用糖皮质激素。 4.肺水肿：速尿(呋塞米)。 四、新生儿黄疸 新生儿血中未结合胆红素过高可引起最严重并发症胆红素脑病(核黄疸)，常导致死亡和严重后遗症。 一、新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成相对较多：新生儿 8.8mg/(kg.d)；成人 3.8mg/(kg.d)，原因如下：红细胞数量过多；红细胞寿命较短；旁路胆红素来源较多。 2.转运胆红素能力不足。 3.肝细胞处理胆红素的能力差。 4.胆红素肠肝循环增加：胆红素在胆内贮存，进食后分泌到肝内，再通过门静脉进入到肠道，然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素，所以出现生理性的黄疸。 二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别 生理性黄疸特点 病理性黄疸特点 一般情况 良好 不好，黄疸退而复现黄疸退而复现 黄疸出现时间 生后 2-3 天，4-5 天达高峰 生后生后 2424 小时小时内内 消退时间 5-7 天后逐渐消退 2 2 周周； 血清直接胆红素34mol/L 血清胆红素 足月儿221mol/L(12.9mg/dl) 早产儿257mol/L(15mg/dl) 足月儿221221molmol/ /L L(12.9mg/dl) 早产儿257257molmol/ /L L(15mg/dl) 每日血清胆红素升高 85mol/L(5mg/dl) 每日8585molmol/ /L L(5mg/dl) 总结： 生理性：一般情况好；2-3 日出现；出现晚，消退快(1-2 周)；胆红素221 或 12.9。 病理性： 一般情况差； 24 小时内出现； 出现早， 消退慢(2 周)； 胆红素221 或 12.9。 新生儿引起黄疸的疾病有：新生儿溶血病、新生儿败血症新生儿溶血病、新生儿败血症导致胆红素生成过多导致胆红素生成过多。 五、新生儿溶血病 新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgGIgG 通过胎盘进入胎儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。 ABOABO 血型不合血型不合( (最常见最常见) )：母亲一定为母亲一定为 O O 型，子为型，子为 A A 或或 B B 型型；40%-50%发生在第一胎。 Rh 血型不合(症状较重)：只见于只见于母亲为母亲为 RhRh 阴性，子为阴性，子为 RhRh 阳性阳性。Rh 血型系统抗原强弱为 D DE EC Cc ce ed d，故其中 RhD 溶血病最多见。 一、临床表现：溶血=黄疸+贫血贫血 1.黄疸：Rh 溶血病多在 24 小时内出现黄疸，ABO 溶血病多在第 2-3 天出现黄疸。 2.贫血：溶血时红细胞和血红蛋白下降(145g/145g/L L)、 网织红增高网织红增高( (6%)6%)。 ABO 溶血病贫血少见。 3.肝脾大：肝脾大多见于肝脾大多见于 RhRh 溶血病溶血病，ABO 溶血病肝脾大较少。 4.胆红素脑病(核黄疸)：为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素(游离胆红素、间接胆红素)通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病(核黄疸)，主要表现为神经系统损害，如拒乳、嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。 二、实验室检查与诊断 1.常规检测母、子血型，若母为 O 型或 Rh 阴性时应检查父亲血型。 2.改良直接抗人球蛋白试验(改良改良 CoombsCoombs 试验试验)、抗体释放试验抗体释放试验：确诊确诊试验。 3.游离抗体试验游离抗体试验：有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价效果评价，不是确诊试验。 三、治疗 1.光照疗法光照疗法( (首选首选) )：蓝光波长 420420- -470470；血清总胆红素205umol/L205umol/L；是目前应用最多而安全有效的措施，可预防核黄疸，但不能阻止溶血的发展但不能阻止溶血的发展，只用于症状轻的。 2.药物治疗： 血浆 10-20ml/Kg 或白蛋白 1g/Kg； 纠酸； 肝酶诱导剂苯巴比妥苯巴比妥 5mg/Kg5mg/Kg，4-5 天；静脉输注免疫球蛋白 1g/Kg。 3.换血疗法：用于症状重的。 换血疗法的指征换血疗法的指征： 产前已确诊，出生时出生时脐血总胆红素脐血总胆红素6868molmol/ /L L( (4mg4mg/ /dldl) )，血红蛋白120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者(只要题干里出现了合并症，就要采用换血只要题干里出现了合并症，就要采用换血)。 足月儿：血清总胆红素20mg/dl； 早产儿：体重 1500g 者，血清总胆红素15mg/dl； 体重 1200g 者，血清总胆红素12mg/dl。 注：换血量一般为患儿血量的 2 2 倍倍(约 150150180ml180ml/ /kgkg)。 儿童血容量约占体重的 8-10%。 Rh 溶血病换血时 RhRh 血型同母亲血型同母亲；ABOABO 血型同血型同患儿患儿。ABO 溶血最好选 AB 或 O 型。 补充：新生儿溶血病的药物治疗选用苯巴比妥增加葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)的生成和肝摄取未结合胆红素的能力；新生儿溶血病的产前治疗选用苯巴比妥诱导胎儿 UDPGT 的产生，减轻黄疸。 六、 新生儿败血症 一、病因 1.病原菌：以凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌最为常见最为常见，其次是大肠埃希菌大肠埃希菌( (早发型多见早发型多见) )、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等 G-杆菌。 2.感染途径 （1） 产前感染：母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。 （2）产时感染：细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入污染的羊水引起感染。 （3）产产后感染后感染：最常见最常见的感染途径的感染途径，细菌可通过皮肤黏膜创面、脐残端创面、呼吸道、消化道及与带菌者接触传播。 二、临床表现：败血=黄疸+出血出血 早期症状、体征不典型，缺乏特异性症状缺乏特异性症状。 1.一般表现：不吃、 不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下(“五不一低下五不一低下” )。 2.黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重或退而复现。 3.出血倾向出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等(注意新生儿溶血是没有出血的)。 4.休克、皮肤呈大理石样花纹皮肤呈大理石样花纹。 5.肝脾大肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大。 6.实验室检查：首选血培养血培养。 三、治疗 1.抗菌疗法用药原则：早用药；静脉给药；联合给药；疗程要足。一般 12 周，重症 23 周；注意药物毒副作用。 2.葡萄球菌葡萄球菌宜选用青霉素、一代头孢或万古万古霉素霉素(首选)。 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素氨苄青霉素或三代头孢。 如果效果不好，可以根据血培养进行调整。 七、新生儿寒冷损伤综合征 新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症(就是冷损伤引起的新生儿皮肤硬肿)。 一、临床表现：新生儿硬肿症=低体温+皮肤硬肿 不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下(“五不一低下”)。 1.低体温：常降至 35。轻症为 3035；重症30。 2.皮肤硬肿：发生顺序：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身。 记忆歌诀：小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身。 硬肿范围可按：头颈部 20%，双上肢 18%，前胸及腹部 14%，背及腰骶部 14%，臀部 8%，双下肢 26%计算。 （注：该范围和烧伤没有任何关系该范围和烧伤没有任何关系） 记忆歌诀：头颈头颈 2020 双双 9 9 上，臀上，臀 8 8 下肢为下肢为 2626，胸腹背腰胸腹背腰各各 1414 。 3.分度： 程度 硬肿范围 体温(肛温) 轻度 50%50% 3035 重度 50% 30 二、治疗 1.复温复温：是治疗新生儿低体温的关键关键。 （1）轻度(肛温30)：置于 3030- -3434暖箱， 力争使患儿 6