全院各临床科室风险评估实施自查查表.pdf

临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查表 风险 采取措施 是否落实 督 查人 1 提高手卫生的依从性 1、科内对手卫生落实情况进行检查洗手液、快速手消及干手设施等 是否 2、科室内进行手卫生督查及整改,指定监控定期考核.是否 3、宣传手卫生相关知识、制度、措施 是否 2、加强多重耐药菌医院感染控制 1、按照多重耐药菌预防控制措施进行培训,做到全科知晓;是否 2、加强多重耐药菌定植菌筛查,预防与控制临床耐药菌产生 是否 3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性 是否 4、每月进行自评、对存在问题进行整改 是否 3、控 制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI 1、落实控制 HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI 的预防控制措施 是否 2、科室学习、培训、考核相关知识 是否 3、每天评估呼吸机撤机指征/血管导管/留置导尿管拔管指征 是否 4、科室每季度对实施情况督查进行反馈,对存在问题进行整改;是否 4、控制手术部位感染手术科室 1、落实手术部位相关感染的预防控制措施 是否 2、科室学习、培训、考核相关知识 是否 3、做好术前皮肤准备沐浴、去除毛发等、血糖控制、肠道准备等 是否 4、科室每季度进行该项目的实施情况督查反馈并有整改措施及落实 是否 5、控制高危新生儿相关感染 1、提高医务人员医院感染防范意识,有效监测和识别医院感染;是否 2、严格执行消毒隔离措施,做好保护性隔离;是否 3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作;是否 6、职业防护 1、执行标准预防,正确使用防护用品口罩、帽子、手套、护目镜等 是否 2、知晓职业暴露后处理方法,发生后及时规范处理,并报告院感办 是否 7、规范处置医疗废物 1、分类明确,标识规范,暂存符合要求,包装与容器符合规范 是否 2、交接登记内容完善,登记资料齐全;是否 3、科室应加强培训,持续质量改进 是否 8、开展类切口相关感染督查 1、科室认真学习 I 类切口抗生素使用及用药规范;是否 2、手术科室规范执行术前小时用药情况督查;是否 3、查看术前、术中各环节规范执行情况,观察术后换药操作等环节;是否 4、对手术部位感染情况应每月自查、对存在问题及时整改;是否 9、提高病原学送检率 1、自评本科使用抗菌药物病原学送检情况,了解本科室前五位病原菌 是否 2、加强院感相关知识的培训及宣教 是否 3、在科会上反馈,通报检查结果,持续质量改进 是否 10、规范一次性物品使用 1、查科室一次性无菌用品的使用情况,是否有过期破损物品并登记;是否 2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求,小包装存放于科室无菌柜中,在有效期内使用;是否 11、降低医院感染暴发的风险 1、科室定期组织学习医院感染诊断标准,及时上报院感病例,组织学习医院感染暴发的应急预案及上报流程,做到人人知晓;出现3例或3例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极有效控制措施;是否 2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录,反馈存在的问题,提出整改措施并落实 是否 12、降低环境卫生1、消毒隔离落实到位,做好日常清洁消毒及终末消毒,记录完善;是否 2、拖把、抹布分开使用有标识；床头柜抹布一巾一柜一消毒;是否 学监测的风险因素 3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时,应及时报告感染办采样,并采取相关措施;是否 临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查反馈表 评估结果：科室负责人签名 评估日期：年 月 日 感染办意见：感染办负责人签名 整改措施：科室负责人签名 落实情况：督导人签名 评估日期：年 月 日