下肢静脉曲张临床路径.pdf

下肢静脉曲张中医实施性临床路径 一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程 一适用对象。第一诊断为下肢静脉曲张ICD-10：I83 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)。二诊断依据。根据?临床诊疗指南-外科学分册?中华医学会编著，人民卫生出版社。1.明显的临床病症：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。三治疗方案的选择。根据?临床诊疗指南-外科学分册?中华医学会编著，人民卫生出版社。1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥。2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式。四标准住院日为 8-14 天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:I83 下肢静脉曲张疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六术前准备 2-3 天。1.必需的检查工程：1血常规、尿常规、大便常规；2肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；3胸片、心电图、下肢静脉彩超。2.根据患者病情选择：下肢深静脉造影、超声心动图和肺功能检查等。七选择用药。1.抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发2004285 号执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，建议使用第一、二代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整 抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。八手术日为入院第 3-4 天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。3.输血：视术中情况而定。九术后住院恢复 5-10 天。1.必须复查的检查工程：根据患者具体情况而定。2.术后用药：抗菌药物按照?抗菌药物临床应用指导原那么?卫医发 2004285 号执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间2 天。十出院标准。1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。2.没有需要住院处理的并发症。十一变异及原因分析。1.严重根底疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。十二参考费用标准。单侧患肢手术 3000-4000 元，双侧患肢手术 4000-5000 元。二、下肢静脉曲张临床路径表单 适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张ICD-10：I83 行手术治疗ICD-9-CM-3：38.59 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：8-14 天 时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 病历书写 开具化验和检查单 上级医师查房及术前评估 初步确定手术日期 上级医师查房 完成术前准备及评估 完成术前小结、上级医师查房记录等 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案 必要的相关科室会诊 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件 向患者及家属交代围手术期考前须知 重 点 医 嘱 长期医嘱：外科疾病护理常规 二级护理 饮食 临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图、下肢血管彩超 必要时下肢静脉造影 长期医嘱：患者既往根底用药 临时医嘱：必要的会诊意见及处理 明日准备于硬膜外麻醉硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 术前禁食水 备皮 术前用药鲁米那、阿托品可选 准 备 预 防 性 抗 菌 药 物 可 选0.9%NS100ml+头孢他啶头孢替安、舒普深、头孢曲松、罗氏芬2.0g ivgtt st；左氧 0.2g ivgtt st；甲硝唑/替硝唑 ivgtt st 0.9%NS10ml+头孢他啶头孢替安、舒普深、头孢曲松、罗氏芬0.5g 皮试 st 一次性导尿包必要时 主要护理工作 介绍病房环境及设施 告知手术相关考前须知 告知医院规章制度 入院护理评估 宣传教育及心理护理 执行术前医嘱 心理护理 病情变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间 住院第 3-4 天 手术日 住院第 4-5 天 术后第 1 天 主要诊疗工作 手术 完成手术记录 术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代术后考前须知 上级医师查房 完成术后病程记录 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱:今日在硬膜外麻醉腰硬联合麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 下肢静脉曲张术后护理常规 一级护理 心电脉氧监测、吸氧/心电脉氧监测、吸氧六小时 6 小时后普食 抬高患肢 30 度 口服肠溶阿司匹林可选 观察患肢血运情况 临时医嘱:吸氧酌情 补液 酌情 5%GNS500+维生素 C2.0+维生素 b6 0.3+氯化钾 15 qd；复方氯化钠500+氯化钾 10 qd;5%GS500+氯化钾 10 qd；5%GNS500 qd 抗菌药物可选 0.9%NS100ml+头孢他啶头孢替安2.0g ivgtt bid、舒普深2.0Q8H/bid、头孢曲松罗氏芬2.0qd；左氧 0.2gqd/bid；甲硝唑/替硝唑 qd/BID 长期医嘱:普食 二级护理 临时医嘱:止呕、止痛药物可选：消炎痛栓 100/50 mg 肛塞 st；吗啡10mg/杜冷丁 50mg 肌注 st；胃复安 10mg、昂丹司琼 8mg、氯丙嗪/异丙嗪 25mg/50mg 肌注 根据情况决定是否补液 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 主要护理工作 观察生命体征、胃肠道反响及麻醉恢复情况 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 病情变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名 医师签名 时间 住院第 5-6 天 术后第 2 天 住院第 6-7 天 术后第 3-4 天 住院第 8-14 天 出院日 主要 诊疗 工作 上级医师查房 术后病程记录 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化 上级医师查房 术后病程记录 查看患肢情况及伤口 观察生命体征变化 上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院 完成出院记录、病案首页、出院证明等文件 交代出院后考前须知，如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱：二级护理 普通饮食 临时医嘱：伤口换药 长期医嘱：二/三级护理 根据患者情况治疗 临时医嘱：视具体情况而定 临时医嘱：拆线、换药 出院带药 主要 护理 工作 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患肢情况 伤口渗出情况 心理和生活护理 指导办理出院手续 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名