护理应急预案及流程_1.pdf

护理风险防范预案 1对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立以人为本的服务理念，全心全意为患者服务。2认真执行有关的规章制度和操作规程，不断更新专业知识，提高专业技术水平。3进行各项护理操作均需履行告知程序，必要时需履行签字手续。4遵守劳动纪律，坚守工作岗位，加强医、护、患沟通。5按护理级别要求巡视患者，认真观察病情变化，及时规范准确的书写护理记录，抢救病人结束后 6 小时内据实补记。6进行各项技术操作时，要严格执行操作规程和“三查九对”制度。7加强病房药品管理制度，确保患者用药安全，严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应。8抢救药品、物品、设备要做到“四定”，定期检查，保证处于良好备用状态。护理人员要熟练掌握抢救仪器的使用方法和注意事项。9按规定认真交接班，对危重患者、新入院、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等的患者，要床头交接班。10按医院规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。11按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。12住院期间要保证患者安全，防止一切意外发生。13当出现护理差错或护理投诉时，要按规定及时上报，不得隐瞒。一、患者发生紧急状态时的护理应急预案及流程（一）住院患者突然发生病情变化时的应急预案及流程!1、应立即通知医生。2、立即将抢救车及抢救用品推至床旁。3、积极配合医生进行抢救。4、患者家属不在场时通知患者家属。5、某些重大抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。#【住院患者突发病通知主 重大 抢救 情变化 管医生或值班医生 将抢救车推至床旁 积极配合医生抢救 通知患者家属 通知医务科或院总值班 （二）患者突然发生猝死时的应急预案及流程 1、发现后立即抢救，请求旁边家属或其他患者帮助呼叫其他医务人员将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、值班护士长、病区主任、病区护士长、医务科或行政总值班等，必要时通知主管领导。2、通知家属。3、如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院后再通知太平间接运尸体。如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。5、做好完善的病情记录及抢救记录。，6、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。发现猝死 立即抢救，同时通知医生 通知家属（可委托旁人通知）向病区主任、护士长（必要时向院行政总值班/医务科）汇报抢救经过 抢救无效，医生宣布病人死亡 抢救有效，继续监护、治疗 尸体护理，家属到医院后送殡仪馆抢救时注意保护同室患者 （三）自缢防范预案及应急处理流程(一)自缢防范预案 精神障碍患者由于受病态所致，常可发生一些意外，如自缢，自伤等。为防此类事件的发生，特制定本预案，旨在使其发生率和损失降到最低限度。1、护理人员应对病区内的消极患者做到心中有数，密切观察患者动态变化，防意外发生。2、结合消极患者的病情，做好心理护理，鼓励患者参加工娱疗活动，以转移、分散患者的消极自杀意念，改善情绪。3、加强病区内危险品的管理，对消极患者应重点做好安全检查、尤其是每次外出返室时都应仔细检查，同时应做好家属的安全宣教。4、夜间应加强消极患者的巡视，做好睡眠护理，对入睡困难、早醒的消极患者应密切观察，必要时通知医生及时处理。5、严重消极的患者应 24 小时监护在工作人员的视野内，必要时遵医嘱约束保护，或请家属协助陪护。6、一旦发现患者自缢，应采取如下措施。(1)呼叫其他工作人员，即刻从其背部向上托起抱住自缢者，解松或割断套绳，然后将其平卧，快速判断有无呼吸、心跳。如果心跳呼吸已停止，则应果断地将自缢者下颌用力向上向后托起，打开气道，进行人工呼吸和心脏按摩。立即报告值班护士长、医生，科主任、护士长，通知医务科、护理部、行政值班者。，(2)医生到达后，遵医嘱协同做好抢救及护理工作。(3)在抢救的同时，应及时通知患者家属来院。(4)正确及时写好护理记录：发现患者自缢的时间、地点、生命体征、主要抢救过程、患者转归情况或死亡。(二)自缢应急处理流程 呼叫|通知|如心跳、呼吸停止 （四）患者坠床/摔倒时的应急预案及流程 1、患者不慎坠床摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。快速判断呼吸、心跳 解开或割断套绳 从背部托住患者 患者自缢 其他工作人员 医务科、护理部、行政总值班，科主任、护士长 值班护士长、医生 正确及时写好护理 人工呼吸和胸外心脏按摩 家属 4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。6、协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。7、认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。(立即通知医生 紧急处理：1.立即将患者妥善安置。2.根据患者受伤情况作针对性处理。、遵医嘱开始必要的检查及治疗 向上级领导汇报并通知患者家属 发现患者坠床/摔倒时护士立即评估患者病情：判断患者有无骨折、出血等情况。评估患者有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变 加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。准确书写护理记录，认真交班。帮助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教指导，提高病人自我防范意识，尽可能避免再次跌倒。认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。五）出走防范预案及应急处理流程%(一)出走防范预案 精神障碍患者是特殊的群体，由于发病期间缺乏自知力，个别患者对住院不安心而出现出走行为。为防止此类情况的发生或使此意外的损失降到最低，现制定如下预案。1、平时要鼓励患者多参加集体活动，以转移患者的出走意念。2、交接班时，必须清点患者数，做到班班交清。3、患者进出病区时，密切注意患者动向，须在工作人员视野内，经常清点患者数。4、对有出走企图的患者，要及时掌握，重点观察其动态，及时发现出走先兆迹象，采取措施，谨防患者出走。5、对出走企图强烈的患者不宜带出病区活动，应安置在重病室专人监护或遵医嘱暂时约束保护。6、一旦发现患者出走，值班者应呼叫其他工作人员电告门卫关好大门，防范患者走出院外，迅速展开寻找，同时报告所在病区护士长（或负责医生）。|7、若判断患者已离开医院，则应采取如下措施。(1)立即报告上级部门，逢节假日报告值班护士长及行政总值班。同时 患者出走 通知家属协助寻找 呼叫其他工作人员 报告病区护士长及负责医生，节假日报告值班护士长及行政总值班 院外出走 录找患者 立 即电 告 门卫关闭大门 由病房护士长及负责医生安排院外寻找 当班护士 及时写好护理记录 24 小时内没找回，上报所在地区派出所、公安分局 找回应做好安抚工作 通知患者可能前往的家属及亲戚朋友，请他们协助寻找。(2)同时组织病区工作人员在市内有关车站寻找。(3)若 24 小时没有出走患者的信息，则上报所在地区派出所、公安分局。(4)若有出走患者的信息，则组织人员派车接回。(二)出走应急处理流程 ！【组织人员 (（七）患者发生输液反应时的应急预案及流程 1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。2、及时报告主管医生或值班医生。；3、积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。4、按医嘱留取标本及抽血培养。5、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。6、如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。7、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。￥:发现患者出现输液反应 立即停止输液，重新更换液体和输液器，维持静脉通路。、及时报告医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢保留药液送药剂科，必要时取发生反应的药液及输液器送检，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。加强观察并做好护理记录，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。发生输液反应应及时填写输液反应报告表，并向药剂科等相关部门汇报。（八）患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程 1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。2、更换输液器或排空输液内残余空气。同时通知主管医生及病房护士长。3、密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。4、做好护理记录。发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时 密切观察患者病情变化、更换输液器或排空输液内残余空气。立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。同时通知主管医生及病房护士长。（九）输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程 1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。、2、将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。3、及时与医生联系进行紧急处理。4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 2030的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。7、密切观察病情，认真记录抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。！输液过程中出现患者肺水肿及时与医生联系进行紧急立即停止输液或将输液速度%（十）患者发生噎食时的应急预案及流程 噎食防范预案,噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狭窄处甚至误入气管，引起呼吸抑制，危及生命。常见因抢食、暴食、药物不良反应所致。因此，从积极预防着手，根据患者不同的特点，因人而异，制定预案，进行护理干预。1、精神障碍患者一般采用集体用餐方式，开饭期间护理人员应严密观察患者进食情况，并劝导患者细嚼慢咽，酌情协助，防止噎食，或力争对噎食者早发现、早急救。2、对暴食和抢食患者。安排单独进餐，劝其放慢进食速度，禁止患者将馒头带回病室。3、对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的患者给予软食或无牙饮食，*方法 2（Heimli手法）：双手环绕患者腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用方法 1：将患者倒置、拍背，抠出食物 必要时予以每口少量喂食，专人照顾。4、发现噎食者，就地急救，分秒必争，立即有效清除口咽部食物、疏通呼吸道，同时通知医生。具体采取一枢二置的方法或 Heimli（海姆立克急救法）手法。(1)一抠：是用中指、示指从患者口腔中抠出或用食管钳取出异物。(2)二置：是将患者倒置，用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，向喉部移动而掏之。(3)Heimli（海姆立克急救法）手法：双手环绕患者腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用力冲击、挤压。：?噎食应急处理流程 科室讨论分析，上报护理部。组织分析讨论提出整改意见和措施 -3、记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施 4、向护士长汇报病人烫伤情况。5、护士长召集全科护士进行讨论，并在 24 小时内上报护理部。6、按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。】)（十六）住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程 1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医评估患者病情 护 士 长 召集 全 护士 讨 论，并在 24 小时内上报护理部 向 护 士 长 汇报 病人 烫 伤 情况 记 录 烫伤 经 过、部 位、面积 与 深度，以及 其 他的 症状 和 体征 及 处理 措 施 认 真 按医 嘱及 时执 行 *紧 急 处 理 烫伤 部位 立即清除致热源（热水袋、红外 线 灯等）务人员。2、立即给予肾上腺素 1mg 皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。;3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松 10mg 静脉注射或用氢化可的松 200 mg 加 5%或 10%葡萄糖液 500 ml 静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。4、迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等)。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。5、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。6、护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等 癫痫持续状态患者应急预案及流程 1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让患者平卧，防止摔伤，并通知医生。2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于患者口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。6、在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。7、护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理，做好详细的记录。（十八）紧急状态下护理人力资源调配预案及流程!1、护理单元突发紧急事件时。2、护士应逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）。3、启动紧急状态下护理人力资源调配方案。4、护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联络人准备增援人员。5、护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援 6、突发紧急事件终止 *-癫痫持续状态患者应急预案及流程 立即平躺，解开衣领和裤袋 转移患者周围物品 床栏保护/无 有 用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿吸氧、环境安静抽搐时不可强压肢体，以防骨折 使 用 镇 静药物 针 刺 或 用 手指按压人中 脑部疾病 全身性疾病 癔症 脱水，保护脑细胞，高热时降温暗示、镇静治疗 四肢和躯体出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状&CPR纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等 降血压 高热时降温 （十八）紧急状态下护理人力资源调配预案及流程%逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）启动紧急状态下护理人力资源调配方案 护士长组织病区内增援 护理单元突发紧急事件 突发紧急事件终止 科室人员无法满足需求时启动后续预案!通知护理部联络人准备增援人员 护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援 十九）急诊科护理人员应急预案和流程 1、引发 3 人以上死亡或 10 人以上伤亡的重大突发事件：如火灾、地震、台风、暴力事件、爆炸等。伤员送至急诊抢救室时，立即汇报医院总值班、护士长、护理部（白天）；立即汇报医院总值班、护士长等（夜班）。2、综合评估事件性质、伤亡情况、目前救治情况，启动呼叫系统，开通绿色通道。3、4、急诊科人员配合医生积极抢救 5、急诊科护理人员应急预案流程&】)急诊科护理人员应急预案 引发 3 人以上死亡或 10 人以上伤亡的重大突发事件：如火灾、台风、暴力事件、爆炸等。伤员送至急诊抢救室 立即汇报：医院总值班、护士长、护理部（白天）；立即汇报医院总值班、护士长（夜班）。启动急诊呼叫系统 开通绿色通道 准备床位，组织抢救 危重患者 轻患者 病房住院 复苏抢救 急诊观察室观察 （二十）门诊患者发生意外事件应急预案及流程 1、门诊病人发生意外事件时，初步评估患者，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。2、立即通知门诊部主任、急诊护士长，说明楼层、科室、病情等。3、立即通知门诊医生，必要时呼叫抢救小组成员。进行相应的紧急处理。4、与医生共同转运至急诊室 初步评估患者，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。通知门诊部 说明楼层、科室、病情 通知急诊护士长 呼叫抢救小组成员 呼 叫 医 紧急处理：1.心肺复苏 2 保持呼吸道通畅 3 迅速建立静脉通道 4 测 BP、P、R、T再次评估病情 门诊患者发生意外与医生共同转运至病房住院观察或急诊科 （二十一）患者发生压疮的应急预案及工作流程：（一）应急预案 1、患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。2、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写 压疮登记表报护理部。3、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录-评估压疮并去除诱发因素 患者发生压疮时 及时与患者家属沟通 记录压疮的发生、发展、治疗方法、护理措施以及对病人的影响情况 立即报告主管医生、护士长 组织全科护士讨论，发现问题的焦点 对原因进行分析，找出对策提出改进的具体方法，并实施 填写压疮报表，上交护理部 附件：高危压疮患者报告路径 (新患者入院 Braden12 分患者 临床护士评估 科内压疮质控护士（责任护士）/护士长 护理部 科内质控 1.核实，患者床边指导和教育，检查护理 措 施 的 落 实 情况，并随访评估。2.2.收集资料，统计分析临床中存在的问题 并 提 出 解 决 方案。3.做好资料收集。院内压疮质控小组 小组成员现场评估与指导 压疮小组将月报表上交护理部 分析总结反馈到临床！院内质控 （二十二）患者发生中毒应急预案及流程 1、发现患者中毒时，立即通知医生，同时评估患者中毒程度，了解中毒的物质。2、护士立即准备抢救药物和仪器，积极配合医生进行抢救。3、监测神志、生命体征等改变。%4、按医嘱使用解毒剂及其他药物。5、及时记录病情变化及抢救过程 ）发现患者中毒时，评估中毒程度了解中毒的物质 经呼吸道中毒 经消化道中毒 经皮肤黏膜中毒.氧疗：吸氧、机械通气、高压氧治疗 呼吸系统监护：ABG、SpO2 肺部听诊及 气 道 分泌物观察 催吐、洗胃、观察胃 内 容物 性 质及量 肝、肾功能监护 清洁、冲洗 污 染皮 肤 及黏膜 观察记录污染皮肤黏膜情况 立 即 通 知 医生 监测神志、生命体征等改变 按医嘱使用解毒剂及其他药物%（二十三）护理人员职业暴露应急预案及流程 1、护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。2、如发生侵入性损伤，轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液，洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压，用 75%酒精/%碘伏消毒包扎伤口。3、报告防治科作相应的处理 4、填写意外损伤报告表 5、呈报防治科备案（二十四）医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程 1、医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV 污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒精消毒，必要时进行伤口包扎，并进行血源性传播疾病的检查和随访。2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在 24 h 内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按 1 个月、3 个月、6 个月接种乙肝疫苗。3、被 HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在 24 h 内抽血查HIV 抗体,必要时同时抽患者血对比，按 1 个月 3 个月、6 个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)每日 1 片，并通知防治科、医务科、院内感染科进行登及时记录病情变化及抢救过程 记、上报、追访等。：护理人员职业暴露应急预案及流程图 (接触性污染 洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜 侵入性损伤 轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液 洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局75%酒精/%碘伏消毒包扎伤口 发现职业暴露 填写意外损伤报告表 报告防治科作相应的处理 呈报防治科备案 医务人员针刺伤应急预案流程图：轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤碘伏消毒伤口，必要时包扎 查乙肝病毒定性/定阳性 报院感质控#登记职业暴露登报科主任/护士长核实 阴性/弱阳性 被 HIV阳 性患 者血液、体 液污 染的 锐器 刺伤时 发职业暴露登记表*小时内注射免疫球蛋白 复印本人患者的化验单，填写登记表，整理注射发票 上报防治科报销 针刺伤|防治科核实阴性弱阳性 结束 复查 同 时口 服贺 普丁 （二十五）突发脑疝应急预案及流程 1、护理人员发现患者有脑疝症状时，如一侧瞳孔进行性散大、意识进行性障碍、肌力进行性下降时，立即通知医生进行抢救，抬高床头 1530高流量吸氧，保持呼吸道通畅。2、护理人员发现患者有脑疝症状时，如剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。立即通知医生，同时置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，迅速给予氧气吸入，迅速建立静脉通路。患者烦躁时，要防止坠床。3、遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用甘露醇 250ml 快速静滴或速尿 20mg 静推。4、及时给予吸痰，同时给予心电、血压、血氧饱和度等监测。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生。6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。7、记录抢救过程。突发脑疝应急预案及流程图：#有手术指征 无手术指征 小脑幕切迹甘露醇快速静滴或速尿静推 甘露醇 250ml快速静滴或速尿 20mg 静推 平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插抬高床头 1530 高流量吸氧，保持呼吸道通畅 如果已有脑室外流者，放低引流袋加快引流 无 手 术 指立即通知医一侧瞳孔进行性散大；意识进行性障碍 肌力进行性下降 枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失 做好急诊手术准备 观察意识瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 有手术指征 观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 （二十六）急腹症应急预案及流程 1、患者出现急腹症症状时，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等症状，同时腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等。立即通知医生。2、立即给予禁食、禁饮，按医嘱给予正确用药。3、严密观察命体征、腹部体征及伴随症状，评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放射痛等。4、作好记录。如出现呼吸困难 做好急诊手术准备 腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等 腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等 诊断明确 诊断不确 立即通知医生 ：（二十七）心跳骤停应急预案及流程：1、心脏骤停时，护理人员应在确保自身和患者安全的前提下就地进行复苏抢救。2、判断意识，如无意识，高声呼救，寻求他人帮助，记录时间，立即通知医生。心电监护，推急救车。3、判断大动脉搏动，时间少于 10 秒，将病人仰卧于硬板床上，立即进行徒手心肺复苏。2、建立静脉通道，准备好相关器械及药物，遵医嘱给药。3、严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生。配合医生进行气管插管准备。3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。:危重患者立即抢救，进行监护 抢救结束后，病情稳定，护士协助补挂号、交费 病情再评估 转入普通病房 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。|(三十三)患者咬破体温计应急处理流程图 、患者发生急危重症需立即抢救 医生下达口头医嘱 护士重复 医生确认无误 执行遗嘱 抢救结束，补记书面医嘱 患者咬破体温计 (三十四)窒息急救护理程序及流程 一、海姆立克自救（急救者环抱患者，突然向其上腹部施压，迫使其上腹部下陷，造成膈肌突然上升，这样就会使患者的胸腔压力骤然增加，由于胸腔是密闭的，只有气管一个开口，故胸腔（气管和肺）内的气体就会在压力的作用下自然地涌向气管，每次冲击将产生 450500 毫升的气体，从而就有可能将异物排出，恢复气道的通畅。）无人的情况下，成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。独自一人发生窒施行自救。二、院内窒息的抢救 1、护士接到求救信号时，首先确定有呼吸道梗阻，立即：启动急救服务系统，张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用二指清除法，并给予人工呼吸；如不能清除时应立即应用 Heimlich 冲击手法 立即清除口腔内玻璃碎屑 口服蛋清和牛奶延缓汞吸收 病请允许，服用粗纤维食物，加速汞排泄 做好心理疏导 观察病情及汞排泄情况 2、病人放置适当体位：清醒者：站立位，昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上 3、海姆利克氏”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。利用冲击腹部膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。4、无意识的患者：抢救者面对病人骑跨于病人的两大腿外侧，一手掌根放在肚脐上两横指处，一手放在定位手的手背上，两手掌根重叠，用你的身体重量，快速冲击压迫病人的腹部。两手用力向内、向上冲击腹部 5 次，冲击时动作要明显而分开，间隔清楚。三、婴幼儿海姆立克手法 使患儿平卧、面向上，躺在坚硬的地面或床板上，抢救者跪下或立在其足侧。你取坐位，并使患儿骑在你的两大腿上、背朝你，用你两手的中指和食指，放在患儿胸廓下和脐上的腹部，快速向内、向上压迫，动作轻柔，冲击腹部 5 次，冲击时动作要明显而分开，间隔清楚，直到异物排出。四、对有意识孕妇或肥胖患者 站在患者身后，把上肢放在患者腋下，将胸部环绕起来，一只拳的拇指则放在胸骨中线,应注意避开剑突和肋骨下缘,另一只手抓住拳头,向后冲击,把异物冲击出来。发现患者窒息 食指、中指抠出患者口中异物 海姆立克法抢救 ，(三十五)生活不能自理患者的防范预案及流程图 1、生活不能自理患者住重号室，护士应认真做好护理体检与评估。2、落实各项基础护理工作，保持口腔、皮肤等全身清洁，以防感染发生。3、做好饮食护理，进餐时有专人看护，防拒食、抢食、噎食。需喂食者，取坐位或半坐位，将头偏向一侧，避免大口及快速喂食，以防呛咳、窒息发生。4、做好排泄护理，每日观察患者排泄情况，发现异常及时处理。保持患者大小便通畅。5、需长期卧床者，做好压疮风险评估，落实防范措施，预防压疮发生。6、对能行走但步态欠稳的患者，护士要做到心中有数，平时多宣教，及时搀扶，防跌倒。7、加强对生活不能自理者的生命体征及躯体情况的观察，防跌倒。做好心理护理，严密监护 8、加强和患者的沟通，做好心理安 四十五、患者发生输血反应应急预案 一、临床表现：（1）发热反应：通畅在输血过程中或输血后 1-2 小时以内发生反应，患者起初寒战，继而发热，体温升高 38-41 C，持续时间不等，轻者持续 1-2 小时，重者持续数小时，可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等症状。（2）：过敏反应：反应程度轻重不一，症状出现越早，反应越重。1轻度反应：输血后出现皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹，2中度反应：出现血管神经性水肿，多见于颜面部，表现为眼睑、口唇高度水肿；喉头水肿可发生呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音，可出现大小便失禁。3重度反应：发生过敏性休克。（3）溶血反应：有轻有重，轻者和发热反应相似，发现患者外出后，马上通知病房主管医生及病房护士长并迅速寻找 通知医务科和护理部，夜间通知院总值班 查找患者联系电话，或查找患者家属联系电话 积极查找患者去向，必要时通知保卫科协助寻找患者 患者返回后，立即通知有关部门 若确属外出不归。需两人共同清理患者用物，贵重物品，钱款应登记并上交领导妥善保管 记录患者外出过程 严重者在输入 10-15ml 血液时即可出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛，寒战或发热，恶心、呕吐，心前区压迫感，呼吸困难，血压下降等症状，死亡率高。（4）与大量输血有关的反应1循环负荷过重2出血倾向；3枸橼酸纳中毒反应 二、应急程序：1）患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给以抗过敏药物。2）报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。3）病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。4）若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。5）按要求填写输血反应报告卡，报供血科。6）怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送供血科。7）加强巡视及病情观察，做好抢救记录。三、质量标准：1）患者出现输血反应时，立即停止输血，更换生理盐水，并给予氧气吸入，迅速通知医生。2）报告病房护士长，并保留未输完的血袋，一备检验。3）备齐抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。4）按要求填写输血反应报告卡，报供血科。5）严格执行“三查七对”，急救过程中各项治疗与处置措施准确无误。6）按规范书写各项记录。患者输血反应应急预案流程图：协助医生填写输血反应报告卡 加强巡视及病情观察，做好抢救记录 保存输血袋及余血送供血科，必要时取患者血样一起送供血科 报告医生及护士长 病情危重时，准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治 若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑 患者发生输血反应时，立即停止输血，换生理盐水 必要时给予氧气吸入 四十六、引流管脱落应急预案流程图：引流管脱落 用无菌纱布压迫引流管进入体腔处，通知医生 根据病情及引流量，决定是否重新置管 病情稳定，引流量少，病情重或不稳定，引流量大 勿需重新置管 需重新置管 安慰患者，避免患者紧张 配合医生做好重新置管的准备及抢救工作 继续观察患者生命体征和病情变化 安慰患者，避免患者紧张 做好护理记录 置管完毕，密切观察患者生命体征及病情变化 做好抢救记录 向患者及家属宣教防止导管脱落的方法 引流管脱落应急程序：1）协助患者卧床休息，立即用无菌纱布压迫引流管进入体腔处，并通知医生。2）根据患者病情及引流量的状况，决定是否需要重新置管 1 病情稳定，引流量少，无须重新置管：2 病情稳定或不稳定，引流量大，需要重新置管，协助医生迅速准备置管所需物品及药品，并配合抢救工作，必要时送手术室紧急处理。3)安慰患者，避免紧张和情绪激动。4）密切观察生命体征的变化，病情不稳定者，需专人护理，并做好抢救记录。5）对重新置管的患者，护士需再次向患者及家属宣教置引流管的意义及注意事项，防止引流管的脱落。6）妥善固定引流管，护士加强巡视，给予患者指导和帮助，发现问题及时处理。质量标准：1）患者一旦发生引流管脱落，应立即协助卧床休息。2）护士应沉着冷静安慰患者，立即用无菌纱布压迫引流口。3）立即通知医生及护士长。4）备齐抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。5)严格三查七对，急救过程中各项治疗与处置措施准确无误。6）执行标准预防，防止交叉感染。7）按规范书写各项记录。四十七、患者自拔尿管应急预案:【应急程序】1）立即报告医生。2）观察尿道是否有损伤，膀胱区是否膨胀。3）做好清醒患者的安慰、指导工作，以取得患者的配合，适当有效约束患者肢体，以防再次拔管。4）遵医嘱重新置导尿管。5）密切观察尿液及尿道情况。流程图：患者自行拔出尿管 立即报告医生 观察尿道有无损伤，膀胱区做好患者安慰与指导工作，以取得配合 遵医嘱重新置导尿管，观察尿量、颜色的变化 做好患者拔出尿管及病情观察记录 四十八、胸腔闭式引流管脱出的应急预案【应急程序】1）立即用手捏紧引流管口处皮肤，并通知医生。2）用无菌凡士林纱布封闭伤口，配合医生做进一步处理。3）若 24 小时引流液少于 50ml 或脓液少于 10ml，胸片提示肺完全复张，则不用再放置引流管。4）若胸腔内仍有大量积气、积液，胸片显示肺未完全复张，则应配合医生来讲放置胸腔闭式引流管。5）做好患者脱管事件经过及抢救记录，填写不良事件报告单并上报。引流管脱出 立即报告医生，配合医生抢救 用手捏紧引流口处皮肤，消毒后用无菌凡士林纱布封闭伤口 胸片示肺已复张，胸腔引流液少，可不用重新置管 胸片示肺未复张，有大量积气、积液，应配合医生立即放置胸腔闭式引流管 观察患者生命体征及病情变化，做好患者拔管与各项处置记录。填写不良事件报告单并上报 四十九、失窃应急预案 五十、地震应急预案 地震来临时，值班人员应冷静面对，关闭电源，水源。气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全 发生失窃后，值班人员立即打电话通知保卫科 通知院总值班及上级领导 保护现场，协助保卫 人员进行调查 管理病房，保证正常医疗秩序，保证患者的治疗和护理工作常规进行 维持秩序，防止有人趁火打劫，保护国家财产及患者的生命安全 组织患者有秩序低撤离，将患者疏散到广场，空地 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头、颈、眼睛，捂住口鼻 五十一、遭遇暴徒应急预案 五十二、供应室发生消毒锅遇到冷气团【应急程序】：1）消毒员每日检查高压灭菌器性能，保证正常运行。2）若发生冷气团情况了解停止高压灭菌，仔细检查原因，通知器械维修人员，及时维修。3）维修后重新做 B-D 实验，合格后方可使用。4）重新启动程序，及时高压灭菌。遇暴徒时保持头脑冷静 设法尽快通知保卫科或寻求其他人帮助 采取果断措施，保护患者及公务 安抚患者，维持病室秩序 暴徒逃走后，注意其逃走方向，为保卫人员提供线索 协助保卫人员的调查工作 尽快恢复病室治疗、护理工作，保证医疗安全 消毒锅遇到冷气团 立即停止高压灭菌 通知器械维修人员及时维修 重新做 B-D 实验 重新高压灭菌