安全生产督导检查记录表.pdf

安全生产督促检查工作制度 1 安全生产督导检查记录表（2017 年督导用，共 6 页）1.组织机构与人员情况 1.1 单位名称：1.2 法定代表人：1.3 分管领导：1.4 电话、传真：1.5 治安保卫部门：1.6 负责人 1.7 消防安全部门：1.8 负责人：1.9 后勤保障部门：1.10 负责人 1.11 医疗安全部门：1.12 负责人 1.13 治安保卫 编制内 人，编外人员 人 1.14 消防安全 编制内 人，编制外 人 1.14 后勤保障 编制内 人，编外人员 人 1.16 医疗安全 编制内 人，编外人员 人 2.制度建设基本情况 2.1 安全保卫制度 建立 种类数：数量累计：未建 2.2 消防安全制度 建立 种类数：数量累计：未建 2.3 后勤保障制度 建立 种类数：数量累计：未建 2.4 医疗安全制度 建立 种类数：数量累计：未建 2.5 治安保卫岗位责任制 落实 否 2.6 责任书 签 否 2.7 消防岗位责任制 落实 否 2.8责任书 签 否 2.9 后勤保障岗位责任制 落实 否 2.10 责任书 签 否 2.12 治安保卫应急预案 制定 否 2.13 治安保卫相关工作资料 健全 否 安全生产督促检查工作制度 2 2.14 后勤保障应急预案 制定 否 2.14 后勤保障相关工作资料 健全 否 2.15 安全生产应急预案 制定 否 3.治安保卫工作基本情况 3.1 单位行政值班管理情况 3.2 中控室管理情况 3.3 门卫、安全巡逻管理情况 3.4 应急队伍建立和演练情况 3.5 防恐防爆、处突措施落实情况 3.6 毒麻药品、放射源管理和防护情况 3.7 保安队伍管理情况 3.8 护工（包括临时人员）管理情况 4.消防安全管理基本情况 4.1 消防设施配置及运行情况：经有资质的 专业单位按期检测 是 否 4.2 火灾报警、正压送风、排烟设施 有 无 4.3 灭火器材经有资质的专业单位按期检测 是 否 4.4 防火卷帘功能 正常 不正常 4.5 消防水泵压力符合标准 是 否 4.6 消防广播功能 正常 不正常 4.5 气体灭火设施功能正常 是 否 4.8 应急照明设施功能 正常 不正常 4.9 消防电梯运行 正常 不正常 4.10 消防通道畅通 是 否 4.11 疏散通道、安全出口畅通 是 否 4.12食堂消防安全措施、灭火设备 有 无 4.13 集体宿舍消防安全措施 有 无 4.14 疏散标志 有 无 4.14 应急预案与演练 有 无 4.16消防监控人员持证上岗 是 否 4.15 中控室值班记录 有 无 4.18配电室值班记录 有 无 安全生产督促检查工作制度 3 4.19 消防中控室报警主机主备电源 有 无 4.20 消防设施维护保养的记录 有 无 4.21 高层建筑防雷检测报告 有 无 4.22 电梯机房检测报告 有 无 4.23 病房报火警流程、防烟面具配备 有 无 4.24 建筑、装修改造施工场所 消防安全措施 有 无 4.24 高层建筑10 层以上配备逃生自救器材 是 否 4.26 消防设施使用说明 有 无 4.25随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况 全面 不全面 不知道 5.后勤保障工作基本情况 5.1 水电气运行管理制度 有 无 5.2 水电气运行操作规程 有 无 5.3 水电气供应关键部位是否 设立警示标志 是 否 5.4 安全生产应急预案 制度是否健全 是 否 5.4 配电设施配置及运行情况经有资质的 专业单位按期检测 是 否 5.6 配电室值班记录 有 无 5.7配电室安全防护设施 用品是否齐全 是 否 5.8 配电室是否双人双岗 是 否 5.9配电室工作人员 是否持证上岗 是 否 5.10 备用发电机是否正常 是 否 5.11备用发电机是否有 试运行记录 是 否 5.12 电梯设施配置及运行情况经有资质的 专业单位按期检测 是 否 5.13电梯操作人员是否持证上岗 是 否 5.14 锅炉运行情况经有资质的 专业单位按期检测 是 否 5.14 锅炉操作人员是否持证上岗 是 否 5.16 制氧设备及其运行情况 完好 一般 较差 安全生产督促检查工作制度 4 5.15 制氧设备操作人员是否持证上岗 是 否 5.18 食堂是否有卫生许可证 是 否 5.19 食堂工作人员是否有健康证 是 否 5.20 饭菜是否按规定留样 是 否 5.21饮水系统是否经过卫生监测 是 否 5.22 饮水系统是否有卫生许可证 是 否 5.23 现场施工是否设立安全警示标志 是 否 5.24 施工现场是否建立安全防护设施 是 否 5.25 污水监测化验结果 是 否 5.26 污水站设备设施运行是否正常 是 否 5.27 防护用具配备：是 否 5.28 有限空间操作管理制度是否健全 是 否 后勤保障工作的主要问题、隐患 6平安医院建设情况 6.1 是否设立应急报警装置 是 否 6.2 应急报警装置是否与当地公安机关联网 是 否 6.3 是否设立警务室 是 否 6.4 是否组织开展安全防范培训 是 否 6.5 是否参加医疗责任保险 是 否 6.6 是否订防恐怖，防破坏、防灾害事故的应急处置预案 是 否 6.7 医疗急救车通道是否畅通 是 否 6.8 是否参加医疗风险互助金 是 否 6.9 是否设 立 医 疗 事故 争 议 处 置工 作 机 构 是 否 6.10 是否定期开展医德医风教育和法律法规培训 是 否 6.11 医疗服务，收费信息是否及时公开 是 否 6.12 患者投诉举报渠道是否畅通 是 否 安全生产督促检查工作制度 5 6.13 是否有医疗质量管理机构 是 否 6.14 有突发群体事件应急处置指挥系统 是 否 6.15 医患沟通制度是否健全 是 否 6.16 是否有医疗质量考核机制 是 否 6.17 是否建立医疗服务社会监督评价机制 是 否 6.18 预防、排查、调节医疗纠纷的工作机制是否健全 是 否 6.19 投 诉 处 理 程 序 是 否 完 善 是否 6.20 平安医院建设方面的其他隐患和问题 7.其他主要问题、隐患（包括各本次督导的各方面内容）安全生产督促检查工作制度 6