2014年新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识(标准·方案·指南).pdf
用心整理可以编辑！放心下载！第1 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编辑委员会 中华儿科杂志 以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆红素脑病在我国也并非罕见。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。血清总胆红素水平对个体的危害性受机体状态和内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。中华医学会儿科学分会新生儿学组在年曾经起草制定新生儿黄疸干预推荐方案，年又在此基础上进行修订，提出了新生儿黄疸诊疗原则的专家共识。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对年专家共识进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会年发表的胎龄周新生儿高胆红素血症处理指南，又更适合我国实际情况。新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄周的新生儿，目前多采用美国等所制作的新生儿小时胆红素列线图或推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考图。当胆红素水平超过百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：峰值超过；极重度高胆红素血症：峰值超过；危险性高胆红素血症：峰值超过。用心整理可以编辑！放心下载！第2 图 1 新生儿小时胆红素列线图(Bhutani 等5)2急性胆红素脑病：急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于 TSB342 mol/L(20 mg/dl)和(或)上升速度8.5 mol/L(0.5 mg/dl)、35 周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的 TSB 峰值在 427 mol/L(25 mg/dl)以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在 171239 mol/L(1014 mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅 MRI 表现为急性期基底神经节苍白球 T1WI 高信号，数周后可转变为 T2WI 高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP 早期改变常呈可逆性。3核黄疸：指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。1TSB 的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照 TSB 作为计算值。TSB 是诊断高胆红素血症的金标准。2经皮胆红素水平(TcB)的测定：用心整理可以编辑！放心下载！第3 系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与 TSB 值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与 TSB 水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的 TcB 值可能低于实际 TSB 水平，因此在 TcB 值超过小时胆红素列线图的第 75 百分位时建议测定 TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控6。3呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出 CO。测定呼出气中 CO 的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能7。若没有条件测定 ETCOc，检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况的参考。目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB 与白蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考8。(一)光疗 1光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄 35 周以上的晚期早产儿和足月儿可参照 2004 年美国儿科学会推荐的光疗参考标准(图 2)4，或将 TSB 超过 Bhutani曲线(图 1)95 百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重2 500 g 的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表 19。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于1 000 g早产儿，应注意过度光疗的潜在危害。在结合胆红素增高的患儿，光疗可以引起青铜症，但无严重不良后果。用心整理可以编辑！放心下载！第4 图 2 胎龄35 周的光疗参考曲线4 表 1 出生体重35 周新生儿，一般当 TSB222239 mol/L(1314 mg/dl)可停光疗。具体方法可参照：(1)应用标准光疗时，当 TSB 降至低于光疗阈值胆红素 50 mol/L(3 mg/dl)以下时，停止光疗；(2)应用强光疗时，当 TSB 降至低于换血阈值胆红素 50 mol/L(3 mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在 TSB 降至低于光疗阈值胆红素 50 mol/L(3 mg/dl)以下时，停止光疗；(3)应用强光疗时，当 TSB 降至低于光疗阈值胆红素 50 mol/L(3 mg/dl)以下时，停止光疗。(二)换血疗法 1换血指征：(1)出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准(图 3)4，出生体重76 mmol/L(4.5 mg/dl),血红蛋白110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或 TSB 在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准的基础上，还可以 B/A 作为换血决策的参考，如胎龄38周新生儿 B/A 值达 8.0，胎龄38 周伴溶血或胎龄 3537 周新生儿 B/A 值达 7.2，胎龄 3538 周伴溶血新生儿 B/A 值达 6.8，可作为考虑换血的附加依据。图 3 胎龄 35 周以上早产儿以及足月儿换血参考标准4 2换血方法：用心整理可以编辑！放心下载！第6(1)血源的选择：Rh 溶血病换血选择 Rh 血型同母亲，ABO 血型同患儿，紧急情况下也可选择 O 型血。ABO 溶血病如母亲 O 型血，子为 A 型或 B 型，首选 O 型红细胞和 AB 型血浆的混合血。紧急情况下也可选择 O 型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为 231。(2)换血量：为新生儿血容量的 2 倍(150160 ml/kg)。(3)换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。3换血中应注意的问题：(1)换血过程中应注意监测生命体征(体温、心率、血压和氧饱和度)，并做好记录。注意严格无菌操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。(3)换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在 90120 min 内。(4)换血后可发生 TSB 反弹，应继续光疗，并每 4 小时监测 TSB。如果监测 TSB 超过换血前水平应再次换血。(三)药物治疗 1静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血病者可采用 IVIG 0.51.0 g/kg 于 24 h 静脉持续输注。必要时可 12 h后重复使用 1 剂。2白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平12%。母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄入足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需按照本指南给予及时的干预。2母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生 1 周后，2 周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续 412 周方消退；若停母乳喂养，黄疸在 4872 h 明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当TSB257 mol/L(15 mg/dl)时可暂停母乳3 d，改人工喂养。TSB342 mol/L(20 mg/dl)时则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规预防接种。(杜立中 马晓路 执笔)参加本共识讨论的新生儿学组成员(按姓氏笔画排列)：丁国芳 冯星 母得志 庄思齐 杜立中 陈超 余加林 杨于嘉 周文浩 钟丹妮 俞惠民 薛辛东；其他参加本共识讨论的新生儿科专家(按姓氏笔画排列)：马晓路 陈理华 施丽萍 1中华医学会儿科学分会新生儿学组.中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查研究J中华儿科杂志，2012,50:331335.2中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组.全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要(附新生儿黄疸干预推荐方案)J.中华儿科杂志，2001，39:184187.3中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿黄疸诊疗原则的专家共识J.中华儿科杂志，2010,48:685686.用心整理可以编辑！放心下载！第8 4Subcommittee on hyperbilirubinemia.Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestationJ.Pediatrics,2004,114:297316.5BhutaniVK,JohnsonL,SivieriEM.Predictive ability of a predischarge hourspecific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and nearterm newbornsJ.Pediatrics,1999,103:614.6RaimondiF,LamaS,LandolfoF,et al.Measuring transcutaneous bilirubin:a comparative analysis of three devices on a multiracial populationJ.BMC Pediatrics2012,12:7074.7TidmarshGF,WongRJ,StevensonDK.Endtidalcarbon monoxide and hemolysisJ.Perinatol,2014,34:577581.8HulzebosCV,E van ImhoffD,BosAF,et al.Usefulness of the bilirubin/albumin ratio for predicting bilirubininduced neurotoxicity in premature infantsJ.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2008,93:F384F388.9OkumuraA,KidokoroH,ShojiH,et al.Kernicterus in preterm infantsJ.Pediatrics,2009,123:e10521058.10BhutaniVK.Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestationJ.Pediatrics,2011,128:e1046e1052.11SternRS,BagheriS,NicholsK.The persistent risk of genital tumors among men treated with psoralen plus ultraviolet A(PUVA)for psoriasisJ.J Am Acad Dermatol,2002,47:3339.土地承包合同书 发包方：甲：（）承包方：乙：（）为明确甲乙双方的权利、义务，经双方平等协商，签订本合同。第一条：甲方同意将自己四十八顷村的亩土地承包给乙方使用。第二条：承包期限为年，自 年 月 日起至 年月日止。第三条：承包费为每年 元人民币。交付方式为：乙方一次性交付甲方年承包费，合计人民币 元。第四条：甲方保证发包土地使用权的完整，并帮助乙方协调本宗土地的周边四邻可能出现的有关事宜。合同到期后，乙方要保证甲方土地的完整。第五条：乙方承包本宗土地必须合法经营。第六条：任何一方不得无故解除本合同，否则应赔偿对方的经济损失。第七条：在承包期限内，若遇国家政策变化，甲方应退还乙方相应期限的承用心整理可以编辑！放心下载！第9 包费。因不可抗力致使合同无法继续履行，由此造成的经济损失双方互不承担责任。第八条：乙方在承包期内，对土地布局进行改动要经甲方同意。第九条：本合同满后，甲方若继续对外承包或出租，在同等条件下，乙方有优先承包或承租权。第十条：本合同一式两份，双方各执一份为凭。第十一条：本合同自双方签字（盖章）之日起生效。甲方签字：（）章 乙方签字：（）章 2015 年 月 日
