健康体检协议书(样版).pdf

.健康体检协议书 甲方：中国移动通信集团陕西有限公司绥德分公司 乙方：榆林市第一医院 甲、乙双方在平等自愿、协商一致的原则基础上，就甲方人员在乙方进行健康体检达成如下协议：第一条 乙方本着科学、严谨的工作态度，依据双方约定的体检项目内容，为甲方人员提供健康体检。免费为甲方体检人员提供早餐一份，以及检后健康咨询。第二条 经双方协商，甲方人员的体检项目内容包括：男士：1、化验（肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半）。2、放射（颈椎侧位片、胸透）。3、彩超全腹。4、心电图。女士：1、化验（肝功、肾功、血脂、血糖、血常规、尿常规、两对半）。2、放射（颈椎侧位片、胸透）。3、彩超全腹。4、心电图。5、乳腺红外线。第三条 协议期内，甲方于每年元月份内以 向乙方支付体检费用，并提供每年体检人员花名册（作为本协议附件 3），逾期未付，乙方有权单方面暂停履行本协议。第四条 甲方体检人员为 人，每年向乙方支付体检费用 元（￥.00）。因甲方原因、体检人员个人原因未参加体检或只体.检约定项目内容中的部分项目，均视为甲方自愿放弃，乙方不另行退补相关体检费用。第五条 协议期内，甲方体检人员如有变动，应在支付体检费用时，以 元/年为基数，增减人数按 元/人次进行计算支付体检费用。第六条 甲方体检人员在双方约定的体检项目内容外所发生的费用，如药品费、治疗费、个人指定检查项目等，由甲方体检人员自行支付。甲方体检人员不能将自己享受的体检项目让他人享受。第七条 为保障体检服务质量，甲方可根据实际情况分批安排人员进行体检，并至少提前一天通知乙方，以便乙方提前做好体检前准备工作。第八条 乙方有义务就体检费用事宜接受甲方查询。甲方体检结束两天后，于乙方体检服务台（导诊台）领取体检报告。第九条 甲方体检人员体检前应认真阅读体检注意事项（详见附件 2）。若因健康问题在乙方就医诊疗，乙方可以提供适度的优惠减免。第十条 本协议自 年 月 日起至 年 月 日止，协议期 年。本协议医师两份，甲乙双方各执一份。第十一条 本协议自签字盖章之日起生效，未尽事宜双方共同协商解决。甲方：（签章）乙方：（签章）联系人：联系人：电 话：电 话：.日 期：日 期：.附件一 体检项目内容 女士体检项目内容 男士体检项目内容 序号 体检项目 价格 序号 体检项目 价格 1 内 科 1 内 科 2 外 科 2 外 科 3 五官科 3 五官科 4 血常规 4 血常规 5 尿常规 5 尿常规 6 肝功能 6 肝功能 7 肾功能 7 肾功能 8 血 糖 8 血 糖 9 两对半 9 两对半 10 胸 痛 10 胸 痛 11 黑白 B 超（子宫、附件）11 黑白 B 超（肝胆胰脾双肾）12 心电图 12 心电图 13 白带常规 13 前列腺液常规（含取前列腺液）14 电子阴道镜 合 计 合 计 .附件 2 体检注意事项 一、体检前三日少吃或不吃高脂类食品，勿饮酒、晚上早（10点前）休息，勿过劳；二、体检前应空腹，不吃东西（包括零食、水果），不喝水或饮料，不解小便；三、服减肥药者应停药三天再体检；四、女同志经期不做尿常规及妇科检查，可以补检；五、怀孕者应在登记处向工作人员特别说明，不能做放射检查；六、无性生活史（或未婚）的女同志，不能做电子阴道镜检查；七、在体检时应把以前所患疾病及治疗措施向医生说明，以便体检参考；八、如有其他病史或身体不适，请在体检时向相关医生说明，以便体检结果的正确评估；九、体检人员在填写健康体检表时字迹应工整清晰；十、禁止在健康体检区及医院其他室内公共场所吸烟。