内科重病人护理讨论.pdf
原稿 25 病区 22 床病史 患者赵振槐，男，79 岁，因反复咳嗽咳痰 11 年，再发伴纳差 5 天，摔倒一次于入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、肺源性心脏病合并退行性心瓣膜病，心功能不全，心律失常：房颤；左手皮肤擦伤，脑血管意外慢性胃炎；轻度肾功能不全；中度贫血。曾有慢性支气管炎病史 11 年，有胆囊炎，胆石症史，一年前曾予腹腔镜胆囊切除术。退休医保，有烟嗜好。查体：神志清，精神软弱，反应迟钝，能简单对答，（）,BP125/66mmHg,鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，双眼无震颤，双瞳孔直径 3mm，光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及较多干性罗音及少量湿性罗音。HR116 次/分，心律绝对不齐，四肢肌力正常，左手皮肤擦伤处予纱布包扎，有少量渗血。予一级护理，鼻塞吸氧 3 升/分，心电监护：房颤律，Inj NS 10ml+氢化泼尼松针10mg iv,InjNS20ml+喘定针 iv,抗炎、清热化痰，平喘对症治疗。下午测 T38（），予消炎痛栓 80mg 塞肛，体温未下降，16:20 体温仍 38（），但出汗较多。头颅 CT：两侧顶叶及左侧颞叶出血灶，蛛网膜下腔出血，两侧室旁多发缺血灶，予甘油果糖 250ml ivgtt 及比拉西坦针 100ml ivgtt Bid 交替使用，尼莫地平针 8mg 以 4ml/h ivvp 维持，营养脑细胞、止血、改善脑血管痉挛对症治疗，嘱患者绝对卧床，保持大便通畅。2 月 27 日血常规：血红蛋白 90g/l，肾功能示尿素氮 l，肌酐 237 umol/l，尿酸 752 u mol/l。02：50 BP85/53mmHg，予 InjNS50ml+多巴胺针 5 支+阿拉明针 5 支遵医嘱及根据血压随调，排尿困难，予留置导尿，请静脉小组专家予床边右颈内静脉留管。始患者反复出现烦躁，阵发性胸闷气促，恶心、呕吐，予西地兰针强心、速尿针利尿、氟哌啶醇针+东莨菪碱针镇静、灭吐灵针止吐对症处理，InjNS50ml+喘定针以 5ml/h ivvp 维持。复查头颅 CT 提示两侧额顶部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血较前片好转。现患者是有烦躁，烦躁时伴胸闷气促，双侧瞳孔等大等圆，光反射好，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，仍鼻塞吸氧 3 升/分，心电监护：房颤律，尼莫地平针 8mg 以 4ml/h ivvp 维持，多巴胺针组以 7ml/h ivvp 维持，喘定针组以 5ml/h ivvp 维持，左手皮肤擦伤处已结痂，留置导尿通畅、固定好。BP85-110/50-80mmHg 现诊断：蛛网膜下腔出血，脑出血，慢阻肺急性发作期，肺源性心脏病合并退行性心瓣膜病，心功能不全，心律失常：房颤，左手皮肤擦伤，慢性胃炎，轻度肾功能不全，中度贫血。一、现有病史汇报（3 月 5 日）患者赵振槐，男，79 岁，蛛网膜下腔出血，脑出血，慢阻肺急性发作期，肺源性心脏病合并退行性心瓣膜病，心功能不全，心律失常：房颤。住院第七天，神志清，精神软弱，反应迟钝，能简单对答，双侧瞳孔等大等圆对称 3mm，光反射好，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈部无抵抗，心率次/分，呈房颤律，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，咳嗽咳黄色粘痰。不易咳出，四肢肌力正常，左手皮肤擦伤处予纱布包扎，无渗血，因排尿困难予留置导尿，每天尿量 ml，大便情况，跌倒/坠床危险因子评分分，压疮危险因子评分分，TPRBP 是多少.28 02：50 BP85/53mmHg，予 InjNS50ml+多巴胺针 5 支+阿拉明针 5 支遵医嘱及根据血压随调，现鼻塞吸氧 3 升/分，心电监护：房颤律，尼莫地平针8mg 以 4ml/h ivvp 维持，多巴胺针组以7ml/h ivvp 维持，喘定针组以 5ml/h ivvp 维持，复查头颅 CT 提示两侧额顶部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血较前片好转。二、目前护理问题及措施 1、清理呼吸道无效；与年老体弱无力咳嗽、气道炎症、分泌物粘稠有关 1）指导患者有效的咳痰（适用于神志清醒的病人）其方法有：患者取舒适的座位或卧位，先行 5-6 次深而慢的呼吸，于深吸气末屏气，身体前倾，做 2-3 次短促咳嗽，将痰液哼到咽喉部，再迅速用力将痰咳出；经常变换体位有得于痰液咳出。患者取半卧位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口将痰咳出。2）湿化呼吸道：雾化吸入 3）胸部叩击与胸壁振荡：适用于久病体弱、长期卧床、咳痰无力的患者。胸部叩击与胸壁振荡时间以 15min/次为宜，应安排在餐前 30 min 或餐后 2 小时进行。（咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者禁做叩击和震荡）4）机械吸痰：经口、鼻、气管或气管切开处进行负压吸痰。2、有窒息的危险 3、潜在并发症：再出血 1）绝对卧床休息，抬高床头 15-30 度，头偏向一侧以防呕吐物误吸而发生窒息，进食应该高纤维食物，保持大便通畅，排便困难给予甘油灌肠通便，避免增加颅内压的因素，观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、恶心呕吐、呼吸不规律等先兆症状。2）心理护理：向病人解释再出血的诱发因素，说明心情平静、忽烦燥、少活动能减轻出血和头痛，急性期昼减少搬动，同时要保持环境安静、舒适、光线柔和、减少声音等刺激，精心护理和安慰，使病人安心配合治疗与护理。4、活动无耐力 1）根据级别护理安全护理和皮肤压疮危险因素进行回答（预防三大并发症）。5、营养失调：低于机体需要量（鼻饲、水电解质平衡）6、躯体移动障碍（康复训练、生活和安全护理）7、沟通障碍（语言训练）8、潜在并发症：上消化道出血可能 9、潜在并发症：心功能不全 三、相关问题提问 1、心功能分级 美国纽约心脏病学会（NYHA）1928 年心功能分级：级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。2、肌力分级 0 级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】级 正常肌力【肌力正常，运动自如】3、GCS 昏迷评分表 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 *将三类得分相加，即得到 GCS 评分。（最低 3 分，最高 15 分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。GCS 评分表 315分，分数越高意识状态越好。缺点：不能反应脑干功能状态；对插管的患者不能进行语言反应；对 3 岁以下的小孩、老年人、言语不通等合作困难者应用受限。洼田饮水测试 运动反应 语言反应 睁眼反应 6 分-正常（服从命令）5 分-能定位疼痛的部位 4 分-疼痛时逃避反应 3 分-疼痛时去皮质反应 2 分-疼痛时大脑反应 1 分-无反应 5 分-正常 4 分-有错语 3 分-词不达意 2 分-不能理解 1 分-无语言 4 分-自发睁眼 3 分-呼叫是睁眼 2 分-疼痛刺激时睁眼 1 分-任何刺激不睁眼 让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的状况及时间。1 能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）正常 2 分2次饮完，但无呛咳、停顿 可疑 3 能1次饮完，但有呛咳 异常 4 尽管分2次饮完，但有呛咳 异常 5 有呛咳，全部饮完有困难 异常 4、专科用药的作用和副作用
