新生儿体格检查.pdf
.1/6 新生儿体格检查 为新生儿作体格检查时环境必须温暖、明亮、洁净.检查前医务人员须先洗手,并使手温暖,必要时带口罩；检查时动作要轻柔,速度要快,尽量在婴儿啼哭前把一些需要安静时检查的项目检查完毕.一、一般状态 1、测量体重、身长、头围：正常足月儿体重为 3.20.4kg,身长为 502cm,头围为 341.2cm.2、姿势和自发动作：正常足月儿肢体以屈肌 X 力占优势,头位分娩的新生儿往往呈现上下肢内收、屈曲,上肢呈W状,下肢呈M状,而臀位分娩儿的下肢往往呈外展、外旋.两手手指紧握拳,只是在睡眠时稍放松.正常健康婴儿在打开被包时,受到寒冷刺激,四肢出现粗大、不规则、震颤样动作,有时可见腕、踝、下颏阵挛；安静状态时易见徐缓、不规则的抽搐样手足徐动.这些由皮质下中枢支配的无意识、不规则动作在新生儿期无病理意义.肢体不活动见于睡眠时的松弛状态,也可见于疾病严重时或药物引起的抑制.突然出现的肌 X 力改变,持续性伸肌强直和阵发性痉挛是神经系统损害的症状.二、皮肤 分娩后新生儿全身有一层薄薄的淡黄色奶酪状胎脂,除腋下、腹股沟、颈部等皮肤皱折处外,余处不必擦去可防止体温散失.颊部、肩背部可见细细的胎毛.有些成熟儿或过期产儿出现脱皮亦可见到.婴儿刚生下时皮肤呈粉红色,接触外界空气后,健康足月儿皮肤很快成红色,生后第二天皮肤更红,称生理性红斑.5天后逐渐消退,伴有脱屑.过期产儿不出现生理性红斑.苍白见于缺氧、酸中毒、贫血、休克或水肿时.皮肤与粘膜均呈深红色应考虑红细胞增多症.正常儿肢端可见青紫,遇冷时更明显,是因末梢循环缓慢所致.当宫内窘迫时,胎粪污染羊水,婴儿娩出后可见指趾甲、脐带被染成黄色.许多婴儿于生后二、三天在胸腹部、四肢与面部可见边缘不清的多形性红斑,约米粒大或豆粒大,中央有一黄白色针尖大突起,称为中毒性红斑,约 24 小时后即自行消退,是因皮肤对外界刺激过敏所致.蒙古斑俗称胎记,最常见的部位为腰骶部,其他部位也偶有发生,大小不一,呈灰兰色或黑兰色,乃皮下色素细胞侵润之故.注意颈部、腋窝与腹股沟皱处有无糜烂或脓疱；新生儿皮下坏疽见于尾骶部,易被遗漏.2/6 三、头部 检查头颅大小和形状,注意有无小头畸型或头颅过大 先天性脑积水、有无产瘤和头颅血肿.由于分娩时产道的挤压导致新生儿颅骨骨膜下血管破裂、血液淤积而形成血肿.头颅血肿与产瘤都表现为新生儿的头部隆起,产瘤也称头皮水肿或先锋头,隆起的界限不鲜明,一般在 1-2 天内会自行吸收消失,并不留痕迹.头颅血肿出现较晚,常在生后、天才出现,隆起部分界限清楚,不会超过骨缝,中心有波动感,血肿的吸收速度较慢,有时长达 2 个月之久.一般情况会自然痊愈.个别情况下有可能发生感染或使新生儿黄疸加重.严重的帽状腱膜下出血生后即可出现,血肿部位可达颞部、耳下.还应注意有无颅骨缺损,以与囟门大小和紧 X 度.囟门检查：前囟呈菱形,后囟呈三角形.前囟的大小因人变异较大,一般 2*2cm取对角线,前囟应平坦,X 力不高,有时可见血管搏动.前囟是判断新生儿有无颅内压增高、脑积水、失水等的重要窗口.因产道挤压,后囟闭合,顶骨与枕骨、额骨重叠在出生时均不足为奇,数天之后即可复原.有的新生儿有一块缺发区,为先天性头皮缺损.少数颅骨软化者,有乒乓球感,数天后可自行消失.四、面部 面颊：胎儿在宫内,若肩部或某一肢体顶住下颌骨,可使颏部离开中线而显得脸部不对称.面先露婴儿出生时有颜面肿胀、眼睑和上唇水肿,并有瘀斑.产钳助产可引起一侧面神经瘫婴儿啼哭时健侧嘴角下掉,而患侧不动,此点与成人不同,一般 23 周后可恢复,少数严重者应予治疗.面部的毛细血管瘤较常见,呈不规则形,浅红或暗红色,大小不一,不高出皮面,好发于睑、颊、颞部,国外也称葡萄酒色痣,一般在年内逐渐变浅、退色,几乎不留下痕迹.先天性血管瘤则呈鲜红色,小如豆,大如扣,突出皮面,极少数可自消,发生于头面与肢体各处.面部的粟粒疹为黄色细小丘疹,鼻尖处最多,乃皮脂腺膨大所致,可自愈.面部的汗疱疹稍大,为白色亮疱疹,额头上最多,夏季常见,为汗腺堵塞所致,应保持局部清洁干爽,避免继发感染.眼部：眼睑水肿如前述.头先露婴儿可见沿着角膜边缘的弯月形球结膜出血,并无重要意义.新生儿睑结膜炎多见,与产道感染、消毒不彻底有关.婴儿生后最初数日每天约有 20 小时处于睡眠状态.正常婴儿可见轻度眼球水平震颤,为中枢神经系统发育未完善之故,频繁水平震颤或垂直震颤提示脑干受损,见于缺氧缺血性脑病时,眼球直视可凝视见于颅内出血或其他颅内器质性疾患.其他如瞳孔大小、眼球运动、白内障等,均可列入检查的内容.与染色体有关的眼裂小、眼角上斜也是应注意的.3/6 鼻部：新生儿鼻道狭窄,鼻腔常因分泌物堆积而堵塞,影响呼吸和哺乳.注意有无鼻后孔闭锁.其他如塌鼻梁、鼻翼扇动等,可一望而知.耳部：足月儿耳廓软骨发育已完善,双耳已能直立,耳廓畸形较少见.一般耳廓上缘与眼角平齐,偏低过甚则为低位耳,常与先天性畸形有关.耳前窦道和赘生物附耳是第一腮弓分化的遗迹.耳前乳头状赘生物提示可能有先天畸形.耳中流出稀薄脓液要考虑中耳炎,如伴血水则考虑外耳道炎症.口腔：新生儿口腔粘膜呈红色,若为浅红色或与成人接近,则提示已有贫血.在口唇上可见纵形皱襞形成唇胼胝,便于吮乳时固定在乳头上.有个别新生儿出生时已有个下前牙萌出,并非怪异这种牙齿多不牢固,应予与时拔去,以免自行脱落吸入气管.在牙龈上可见白色较硬的小块俗称马牙,硬腭中线两边的 Epstein 氏珠,呈绿豆大黄白点,均是上皮细胞的堆积,为新生儿所持有,无须处理,更不要挑刮,以免引起感染.新生儿舌相对较大,但应注意有无巨舌症,有无舌带过长或过短.兔唇虽说显而易见,狼咽却不易马上发现,如婴儿总是呛奶,边喂边从鼻孔溢出,则应重点检查硬腭部.此外,高腭弓也是先天性畸形的一个常见特点,应留心观察.五、颈部 新生儿通常显颈短,头好象直接长在胸腔上,臀牵引或产钳助产的婴儿,颈部因被牵拉而变细长.分娩造成的颈部肿胀常在一天后消失.如分娩时发生过胸锁乳突肌出血,则几周后可摸到同侧颈部花生大或橄榄大肿块,乃机化的胸锁乳突肌血肿,多数可在个月内自然消失,因此发生先天性斜颈者,也多可通过手法按摩自行纠正,仅极少数至岁后仍未纠正者,可行手术治疗.颈侧偶见软软的肿块,多为先天性淋巴瘤,光照透亮是它的特点.新生儿脊柱生理性弯曲尚未形成,仰卧位时颈项部应贴于床面,若有空隙,提示颈伸肌 X 力过强,见于核黄疸早期.患化脓性脑膜炎时,同样有颈强这一脑膜刺激征.某些染色体畸变婴儿可见到颈蹼.六、肩部 新生儿锁骨骨折是较常见的产伤,一般预后良好,应仔细检查有无骨擦音.如发现患儿的上肢姿势不对,或活动不自如,或局部肿胀,则应摄片确诊.如难产伤与臂丛神经,则可出现上肢麻痹,分上臂型和下臂型,前者可出现上臂不动,肩部挛缩,但握持反射存在,较多见；后者较少,发生较迟,有手部平滑肌挛缩,握持反射消失,治疗较困难.七、胸部 新生儿胸廓呈桶状,两侧扁平,是因胎内受上肢压迫之故.少数新生儿有剑突外翻,有时.4/6 可见乳房肿大,都是暂时的现象.偶见在正常乳头下有一副乳,虽属先天异常,但只要不影响美观,可不必进行手术.因肋骨水平位,新生儿呼吸以腹式为主,如出现明显的胸式呼吸,或胸廓吸气性凹陷,应考虑为肺部病变引起的呼吸困难.新生儿呼吸频率通常为 4060 次分,较不稳定,常出现一过性的快慢变化,哭闹或洗澡后可增快至 80 次分左右,不属异常.若持续超过 60 次分,则为心肺功能不良的指征.呼吸节律多较不规则,间歇性呼吸很常见,即在一段规则的呼吸后出现一个短暂的510 秒完全不呼吸,且可反复出现,未成熟儿表现尤为明显.如不呼吸时间长达 15 秒以上,且肤色由粉红转为紫绀,并出现心率减慢,则称为呼吸暂停,应立即处理和重点观察.新生儿肺部的听诊和叩诊,其意义不如在成人和年长儿帮助大.只要呼吸正常,肤色好,就不必叩诊.新生儿患肺炎时,可不出现罗音.如呼吸音减低或双侧不对称,应进一步行线检查.心脏检查前应先予安抚或喂奶使之安静.轻轻的触诊可确定心脏位于右侧还是左侧,若触与强烈的心尖搏动,提示血液动力学改变,系由先天性心脏病引起.心脏叩诊较重要,初生头几天心脏显著扩大见于心内膜弹力纤维增生症和心糖原累积症,先天性心脏病通常在出生一周后心脏逐渐扩大.新生儿正常心率为 120150 次分,睡眠时可降至 70 次分,活动时可增至 180 次分.多数新生儿可出现窦性心率不齐,早博也比较常见,多属功能性的,无须处理,一般一周后可消失.新生儿时期的心脏杂音,其意义不能立即肯定.如初生第一天,若仔细检查约 80的婴儿可听到暂时性杂音,此时不要立即诊断为先天性心脏病,除非持续天以上；窒息后婴儿,因三尖瓣乳头肌功能不良,引起三尖瓣关闭不全,在胸骨左缘三四肋间或剑突下偏左可听到IIIIV 级收缩期杂音,二三天内便可消失；新生儿缺氧时,在胸骨左缘二三肋间可听到暂时性杂间,系动脉导管开放所致,缺氧纠正后便可消失.有些严重心脏畸形或早期并不产生任何杂音.又有时杂音突然消失,并非意味着改善,而是猝死的先兆.如杂音响亮而粗糙,且伴有呼吸急促、发绀,反复心衰,则强烈提示先天性心脏病.八、腹部 正常新生儿腹部稍膨隆,较胸部略高.腹部平坦见于膈疝,也见于某些消化道畸形如食道闭锁或肠闭锁,并且因闭锁部位不一而腹部外形各异.因肠壁平滑肌发育不完善,发生肠梗阻时以腹胀为主,很少见到肠型.生生天至周内突然出现的极度腹胀,应考虑自发性胃穿孔.早产儿缺氧感染时出现腹胀,应考虑坏死性小肠结肠炎.新生儿肝脏常见触与,在右肋缘下cm 许,边锐质软.脾脏则在有的婴儿时而触到,.5/6 时而触不到,乃因正常滑动之故.在深部触诊时,可触与左侧肾脏,而右侧肾脏往往被肝脏遮挡不易触与.新生儿腹部肿物最多见的是泌尿道畸形、肾胚胎瘤和卵巢囊肿,其次是胎粪性腹膜炎.脐部检查是新生儿的一大特点,注意脐带是否脱落,脐部有无分泌物与红肿等.腹部的先天性缺损有先天性腹肌缺如有脐疝,最严重的一望可知的腹部畸形是脐膨出和腹裂.脐膨出又叫脐带疝,与脐疝截然不同,透过其膨大突出囊膜 腹膜 可窥见腹腔的内脏；腹裂则为腹壁从中线处全层裂开,肝肠等内脏翻出.九、四肢和脊柱 检查的重点是观察有无外伤和畸形.健康新生儿四肢呈屈曲状,有不自主运动.胫骨弯曲、踝内收、足背屈见于部分新生儿,可自行矫正.锁骨骨折时一侧拥抱反射消失,肱骨和股骨骨折表现哭闹、局部肿胀和运动障碍,臂丛神经损伤可见患侧上肢瘫痪、肘关节伸直、前臂旋前、指腕关节屈曲.多指趾畸形是新生儿最常见的畸形,应注意检查.常见的脊柱畸形为脊柱裂、脑脊膜膨出,均显而易见.骶尾部的小窝、带毛黑痣、囊肿、脂肪瘤等均是隐性脊柱裂的线索,不要轻易放过.十、外生殖器和肛门 分娩造成的外生殖器水肿和阏斑时有所见.受母体影响,女婴阴道可见白带样分泌物,有时可见血性分泌物,称新生儿假月经,持续数日即消退,保持局部清洁即可.男婴阴囊相对较大,鞘膜积液多见,根据成熟程度睾丸可下降至阴囊、腹股沟管,或在腹腔内不能被触与.性别的鉴定在新生儿期不应忽视,但阴囊裂、尿道下裂、阴蒂肥大往往使该问题复杂化.体检可发现的肛门异常主要是肛门闭锁和瘘管,新生儿生后第一次测体温常规用肛表,如遇闭锁可马上查知.十一、神经系统检查 在进行上述各项检查时,已基本完成了对新生儿神经系统的大体评价,如精神反应、哭声高低强弱、肌 X 力和四肢运动、颈部和前囟状况等.下面是新生儿所特有的几个生理反射和其他反射.觅食反射：手指触碰婴儿一侧口角,婴儿头部向同侧转动,口唇出现动作.如该反射消失,说明患儿昏睡、拒奶,常见于新生儿败血症、重度窒息、肺炎、颅内出血等危重症.但吃饱后的婴儿不易引出.该反射数月后始减弱至消失.主要反映第 V、VII、XI 颅神经的功能.吸吮反射：以空奶头置入婴儿口中,即可引起强烈的吸吮动作,长达分钟之久,意义同上.6/6 握持反射：手指放在婴儿手掌中,婴儿手指紧握拳.可用以判断神经肌肉的正常活动,并鉴别前述的两型臂丛神经麻痹.个月消失.拥抱反射：拉住婴儿双腕,向上提起使双肩离开床面,头不离床,突然放开双腕,婴儿双臂先外展后内收,手指伸开.个月消失.行走反射：手托婴儿的腋下,保持直立位并略向前倾,使其脚触床边,可引出行走动作.可反映下肢神经肌肉的发育程度.生后周消失.以上反射未能引出,说明有神经系统损伤、颅内出血或其他严重感染.但脑发育落后或有中枢运动病变者常延迟消失.新生儿巴彬斯基征常阳性无病理意义.髌反射也易引出,而腹壁反射、提睾反射却不稳定,临床上少用.
