健康评估期末复习资料.pdf

2015 级临床护理（1）班 健康评估 绪论 健康评估：是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。护理程序：由评估、诊断、计划、实施和评价 第一章 健康资料 第一节：健康资料的类型与来源 按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料，按健康资料提供时间可分为目的资料和既往资料。第二章 健康史评估 第一节：健康史的内容 主诉：为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。（一般不超过 20 个字。）功能性健康型态模式：健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。第二节健康史评估的方法 问诊：健康史主要评估的方法。健康史评估的目的：发现症状 获得对健康资料的准确定量描述 确保健康事件发生的准确时间 确定健康事件是否对病人的生活产生影响 常见症状评估 第一节：发热 症状：是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。病因：（1）感染性发热和非感染性发热（变态反应：可见于风湿热）发生机制：第三章常见症状评估 症状：是病人主观感受到的不适 痛苦的异常感觉，或某些客观病态改变 体征：进行身体评估发现的异常表现 2015 级临床护理（1）班 第一节 发 热 病因：感染性发热：各种病原体 非感染性发热：例如变态反应【临床表现】1:低热，37.338 中等度热，38.139 高热，39.141 超高热，41以上 安全温度：38.5 2:临床常见热型的特点及临床意义 热型 特点 临床意义 稽留热 体温持续在 3940 大叶性肺炎 驰张热 体温在 39以上 败血症 间歇热 高热期与无热期反复交替出现 急性肾盂肾炎 波状热 体温逐渐上升达 39或以上，数天后又下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次 布鲁菌病 回归热 体温急骤上升至 39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现 霍奇金病（淋巴瘤）不规则热 体温变化无一定规律 结核病、癌性发热、风湿热等 第二节 疼 痛 疼痛的分类及评价 皮肤痛 疼痛来自体表多因皮肤粘膜受损所致，刺激后立即出现尖锐刺痛（快痛），定位明确，去除刺激后很快消失，之后出现烧灼样痛（慢痛），定位不明确 2015 级临床护理（1）班 躯体痛 肌肉肌腱筋膜和关节等深部组织引起的疼痛，定位准确，痛觉敏锐 内脏痛 因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学刺激等引起，缓慢而持久为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确 胸痛：是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致。心绞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下 心绞痛发作，含服硝酸甘油后 12 分钟内缓解，硝酸甘油，对心肌梗死所致疼痛则无效，一般使用舌下含服 头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈 第四节 咳嗽与咳痰 咳嗽：是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。蛋壳上可使呼吸道内感染扩散 咳痰:痰是气管，支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出成为咳痰【临床表现】2.咳嗽的时间和规律：咳嗽时声音嘶哑多为声带炎症，夜间阵发性咳嗽常见于左心衰竭和肺结核 4:痰的性质和量：急性呼吸道炎症常为白色黏液痰 肺炎球菌肺炎为铁锈色痰 肺水肿成粉红色泡沫痰 肺结核、肺癌、支气管扩张和肺部曲霉菌病可有血痰 棕褐色痰常见于阿米巴肺脓肿 厌氧菌感染的痰液有恶臭 肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎可咳出大量脓性痰，葡萄球菌肺炎，肺癌可有脓血痰 第五节 咯 血【临床表现】2.症状和体征 小量咯血（小于 100ml/d）多无症状；中等量以上咯血 2015 级临床护理（1）班 （100500ml/d）咯血前病人可有胸闷，喉痒，咳嗽等先兆症状；大咯血（500ml/d或一次咯血 100500ml/d）时常表现为咯出血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感。3 咯血的颜色和性状 鲜红色常见与于肺结核 铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎 砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎 二尖瓣狭窄肺淤血的咯血多为暗红色 左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样 肺梗死的咯血多为黏稠的暗红色 第十二节 呕血与黑便 呕血与黑便都是上消化道出血的症状 第十五节 排尿异常 正常成人 24 小时尿量为 1000-2000ml 2500ml 为多尿 400ml 为少尿 少于 100ml 为无尿 尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征 尿失禁：是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出 尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿 第四章身体评估 第一节 身体评估的基本方法 一，身体评估的基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。二，触诊方法（一）浅部触诊法（二）深部触诊法:深部滑行触诊法（常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估）、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法 2015 级临床护理（1）班 三、叩诊的基本要领:紧、翘、直、匀、快 四 各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音 正常存在部 临床意义 浊音 心脏、肝脏 胸腔积液、肺实变 浊音 心脏、肝脏被肺覆盖部分 肺炎、肺不张 清音 正常肺部 无 过清音 无 肺阻塞性肺气肿 鼓音 胃泡区 气胸、肺空洞 五、常见气味来源及临床意义 呼气:浓烈的酒味见于饮酒后或者醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。第二节 一般状态评估 1、生命征:评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括:体温 T、脉搏 P、呼吸 R、血压 BP 2、脉搏:参考值:正常成人脉搏为 60100 次/分 3、脉搏节律和强度异常的临床意义、脱落脉:二度房室传导阻滞、二度窦房传导阻滞、窦性停博、前期收缩、洪脉:高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全、细脉:心力衰竭、主动脉狭窄、休克 水冲脉：主动脉关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭（特点：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落急促有力）：奇脉：大量心包积液，缩窄性心包炎（特点：吸气时脉搏明显减弱或消失）。4、呼吸:参考值 1、成人在安静状态下，呼吸频率为 1220 次/分或者 1620 次/分。呼吸与脉搏之比 1:4。新生儿约 44 次/分，随着年龄增长将逐渐减慢。儿童和成男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。Biots 呼吸也称间停呼吸，常见于颅内压升高 2015 级临床护理（1）班 CheyneStorkes 呼吸也称潮式呼吸，原因一般为充血性心力衰竭 Kussmaul 呼吸 原因代谢酸中毒 5、面容与表情 常见异常面容的特点及临床意义：甲状腺功能亢进面容 粘液水肿面容：甲状腺功能减退症 二尖瓣面容：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄 肢端肥大症面容：肢端肥大症 苦笑面容：破伤风 满月面容：库欣综合征及长期应用糖皮质激素者 7、常见步态的特点特点及临床意义 步态 特点 临床意义 慌张步态 身体前倾 帕金森病 跨域步态 抬高下肢才能走路 腓总神经麻痹 剪刀步态 两脚交叉似剪刀 脑瘫痪与截瘫 第三节 皮肤和淋巴结评估 1、黄染:皮肤黏膜发黄称黄染，常见原因，胡萝卜素增高 3、皮下出血:瘀点小于 2 毫米，紫癜 35 毫米，瘀斑:5 毫米以上，血肿:片状出血，显著隆起 淋巴结:直径 0.20.5 厘米。头颅:新生儿头围 34 厘米，18 岁以上可达 53 厘米 4、上睑下垂:重症肌无力 结膜充血时黏膜发红并可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸 瞳孔:直径:34 毫米 病理情况下瞳孔变化的临床意义 变化 临床意义 缩小 有机磷中毒，吗啡 2015 级临床护理（1）班 扩大 外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩，服用阿托品及可卡因等药物 形状不规则 虹膜粘连 大小不等 颅内病变，如脑肿瘤 6，扁桃体增大三分为三度:不超过咽腭弓为|度；超过咽腭弓为度；达到或超过咽后壁中线者为|度。7、右心衰竭引起肝淤血增大时，压迫右上腹部时可出现劲静脉怒张或怒张加重，称为肝劲静脉回流征阳性。第五节 胸壁和胸廓评估 1、胸骨角由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第 2 肋骨连接，是计数前胸肋骨及肋间隙的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、主动脉弓水平及相当于第 5 胸锥的水平。2、胸廓:成人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为 1:15 扁平胸:常见于肺结核；桶状胸:常见于肺气肿；佝偻病胸:常见于儿童 佝偻病胸有:佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸 3、乳头:出现血性分泌物，常见于导管内良性乳头状瘤、乳癌；浆液性分泌物常见于慢性囊性乳腺癌。第六节 肺脏评估 1 呼吸困难:吸气性呼吸困难:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为三凹征。2、语音震颤:为病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。3、语音震颤变化及临床意义 语音震颤减弱或消失:肺气肿、阻塞性肺不张；语音震颤增强:肺不张 肺上界:正常约为 46 厘米；正常肺上界移动范围:68 厘米。4、啰音:是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按啰音的性质不同可分为湿罗音和干啰音。听诊特点:2015 级临床护理（1）班 1，、呼吸以外的附加音。2、断续而短暂。3、一次常连续出现多个。4、干吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。5、部位较恒定。6、性质不易变。7、中湿罗音、细湿罗音可同时存在。8、咳嗽后可减轻或者消失。干啰音:发生机制:气管阻塞。听诊特点:1、一种带有乐音性的呼吸附加音。2、音调高，持续时间较长。3、吸气和呼气均可闻及，但以呼气时较多而明显。4、强度和性质易改变。5、部位易改变，6 有时不用听诊器亦可闻及。5、心尖搏动:一般位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.51.0 厘米处，距前正中线 7.09.0 厘米，搏动范围直径为 2.02.5 厘米。6、震颤:有震颤时一定可以闻及杂音，但有杂音时不一定触诊到震颤。第七节心脏和血管评估 心脏和血管评估是心血管疾病评估的基本方法，按视、触、叩、听的顺序进行评估。二、触诊 1.震颤，是器质性心血管疾病的特征之一 2.心包摩擦感的特点：在胸骨左缘第四肋最清楚；收缩期更明显；前倾坐位和呼吸末更明显；与呼吸无关（屏住呼吸时心包摩擦感仍存在）。叩诊 叩诊方法 叩诊法：采用间接叩诊法，且宜采用轻叩诊；体位与指板：病人取仰卧位时，左手指板与肋间平行；病人取坐位时，左手扳指与肋间垂直。2.叩诊顺序 先叩左心界，后右心界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 23cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。2015 级临床护理（1）班 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。听诊 听诊是心脏评估的重要方法，其听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、额外心音和心包摩擦音等。心脏瓣膜听诊区及听诊顺序 1.心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清部位。（传统心脏瓣膜听诊区为 4 个瓣膜 5 个区）考点：主动脉关闭不全心脏浊音界（靴形心）二尖瓣狭窄心脏浊音界（梨形心）2.听诊顺序：心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向，从二尖瓣听诊听诊区开始（因二尖瓣病变最常见，且辨别第一、第二心音最清楚），依次是肺动脉瓣听诊区，主动脉瓣听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区。内容：1.心率 每分钟心跳的次数。成人大于 100 次/分，婴儿大于 150 次/分为心跳过速；低于 60 次/分为心动过缓。2.心律 心脏跳动的节律。第一心音产生机制，主要是二尖瓣、三尖瓣骤然关闭，瓣叶及其附属结构突然紧张引起振动；S1 标志心室收缩期开始。心尖部听诊最清楚。第二心音产生机制，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，血流冲击大动脉根部及心室内壁引起的振动；S2 标志心室进入舒张期，其强弱反映主动脉和肺动脉血压力的高低。心底部听诊最清楚。心包摩擦音的听诊特点和临床意义主要包括以下内容：一、听诊特点 心包摩擦音的声音粗糙，似手指擦耳廓声，近在耳边。心脏摩擦音与心脏活动一致，收缩期、舒张期都能听到，以收缩期明显。心前区均可闻及摩擦音，常在胸骨左缘第 2、4 肋间心脏绝对浊音界以内最清楚前倾坐位更明显。二、临床意义 见于各种感染性心包炎，也可见于心脏损伤后综合征、急性心肌梗死、尿毒症和系统性红斑狼疮等非感染性情况。第八节 腹部评估 2015 级临床护理（1）班 为避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，腹部评估的顺序为视诊、听诊、触诊和叩诊。腹部四区及其所含的器官 分区 器官 右上腹部 肝脏、胆囊、幽门、十二指肠、左上腹部 肝左叶、脾脏、胃、小肠 右下腹部 盲肠、阑尾、左下腹部 乙状结肠 腹部九区分法 右上腹（右季肋部）肝右叶 胆囊 右侧腹部（右腰部）升结肠 空肠 右下腹部（右髂部）盲肠 阑尾 上腹部 胃 肝左叶 中腹部（脐部）十二指肠 空肠 下腹部（耻骨上部）回肠 乙状结肠 左上腹部（左季肋部）脾脏 胃 左侧腹部（左腰部）降结肠 空肠 左下腹部（左髂部）乙状结肠 淋巴结 全腹凹陷：主要见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称为舟状腹。腹壁静脉：门静脉高压所致的循环障碍，或上、下腔静脉回流受阻称为腹壁静脉曲张。门静脉高压:曲张的腹壁静脉常以脐为中心四周放射。下腔静脉阻塞：曲张的腹壁静脉大多分布，在腹壁两侧，脐水平以下腹部浅静脉血流方向由上而下。上腔静脉阻塞：脐水平以上的曲张静脉的血流由上而下。触诊 触诊技巧：自左下腹部开始逆时针方向触诊全腹，然后再触诊肝脾及肾脏。腹部紧张度 一、腹壁紧张度 1腹壁紧张度增高-全腹壁紧张度增高常见于：（1）肠胀气，气腹或大量腹腔积液（2）急性弥漫性腹膜炎：由于急性胃肠穿孔或器官破裂所致，腹膜受刺激而导致腹肌痉挛；腹壁紧张度明显增高，甚至强直如模板称为板状腹 （3）结核性腹膜炎、癌性腹膜炎或其他慢性病变，对腹膜刺激较缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，使腹壁柔软但有抵抗力，不易压陷，称为揉面感或柔韧感。腹部的压痛点及临床意义 2015 级临床护理（1）班 胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处。临床意义：胆囊病变。麦氏点：脐与右髂前上棘连线的中、外 1/3 交界处 临床意义：阑尾病变。反跳痛:此时病人感觉疼痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。腹膜刺激征：腹膜炎病人常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征。肝脏触诊的内容 质地：肝脏质地可分为三种：质柔软：触之如口唇。质韧:触之如鼻尖。质硬：出具、触之如前额。表面及边缘：表面是否光滑、有无结节，边缘是否整齐及厚薄。胆囊触诊：当胆囊增大未超过肋缘下，不能触及时，可采用 Murphy 征评估胆囊触诊。因剧烈疼痛而导致吸气终止，称为 Murphy 征阳性，提示胆囊有炎症。脾大分度及临床意义 高度：深呼气时脾脏下缘超过脐水平或前正中线（巨脾）临床意义：慢性粒细胞白血病最常见 液波震颤：腹腔游离液体超过 3000-4000ml 以上时才能检查出液波震颤。腹部扣诊音：腹部大部分区域扣诊为鼓音，只有肝脏、脾脏所在的部位叩诊为浊音或实音。移动性浊音：当腹腔内有 1000ml 以上腹腔积液时，由于重力的作用下，仰卧位时液体多积聚在腹腔两侧，此处叩诊浊音，而腹中部由于含气的肠管在液面浮起而叩诊呈鼓音。肠鸣音:正常情况下肠鸣音约为 4-5 次/分。异常肠鸣音的特点及临床意义 肠鸣音消失：持续听诊 35 分钟后还未闻及 1 次肠鸣音，且刺激腹壁后仍无肠鸣音。临床意义：弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻。肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟达 10 次以上，为音调不特别高亢的一阵快速的隆隆声。临床意义：急性胃肠炎 肠鸣音亢进：每分钟 10 次以上，同时伴有响亮高亢的金属音 临床意义：机械性肠梗阻 脑膜刺激征：为脑膜受到激惹得体征，见于脑膜炎，蜘蛛网膜下腔出血和颅压增高。