危重病人抢救管理制度及诊治流程.pdf

重庆医科大学附属第一医院 神经内科 危重病人抢救管理制度 及诊治流程 】目 录 危重病人抢救制度.2 危重病人管理制度.4 心肺复苏基础生命支持流程.6 急性左心衰抢救流程.7 急性心肌梗死抢救流程.8$急性过敏性休克抢救流程.9 严重感染及感染性休克治疗流程.10 低血容量性休克抢救流程.11 急性肺栓塞的诊治流程.12 危重病人抢救制度 1、重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、全科医、护人员，尤其值班人员必须加强病区巡视，及时发现病人的病情变化，对病情危重的患者，第一发现人应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。除紧急情况外，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。5、在抢救病人的同时，通知重症 ICU 人员协同参与抢救；如有必要，同时紧急通知中心 ICU 行气管插管准备，同时专人负责通道，将危重患者转至 ICU 继续实施抢救；如有必要，须联系中心 ICU 会诊或转至中心 ICU实施抢救。6、由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。并作好相应的签字记录。7、抢救工作期间，报请医务处协调药房、检验、放射或其他特检科室配合，以满足临床抢救工作的需要。8、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。9、重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。10、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。11、抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。12、危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。|13、抢救结束后，根据病情，及时组织科内讨论，吸取抢救过程的经 验教训，并作好相关记录。危重病人管理制度、危重患者，原则上应紧急转入神经内科 ICU 实施救治。2、各医疗组要强化每个医务人员对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后记费的原则。3、认真落实首诊、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的 救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。4、对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。5、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。6、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科 主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。7、除危重患者所在医疗组外，全科室医护人员必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。8、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。9、医疗组长、护士长、可主任定期和不定期深入病房检查、巡视全科高危病人，指导各医疗组的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向医务处备案。70mmHg）硝酸甘油，以 20g/min 开始，可逐渐加量至 200g/min)硝普钠，5g/（kgmin）正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）￥多巴酚丁胺，220g/（kgmin）静脉滴注 多巴胺，35g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 米力农，2575g/kg，缓慢静脉注射，继以g/（kgmin）静脉滴注 去甲肾上腺素，g/（kgmin）静脉滴注 肾上腺素，1mg 静脉注射，35 分钟后可重复一次，g/（kgmin）静脉滴注 去乙酰毛花甙，静脉缓推或静脉滴注，2 小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）其他可以选择的治疗 美托洛尔（5mg 静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利静脉注射）取坐位，双腿下垂 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导 镇静、寻找病因并进行病因治疗 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 恶化 具有上列征象之一者 无上述情况或经处理紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼之无反应，无脉搏 呼吸异常 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 气管插管 心肺复苏 二次评估 是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道仅有皮疹或荨麻疹表现%去除可疑过敏原 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入 14L 等渗液体（如生理盐水）大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 应用抗过敏治疗 H1受体阻滞剂 糖皮质激素等 药物治疗 肾上腺素：首次肌肉注射或者皮下注射，可每 1520 分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg 静脉推注或肌肉注射，无效 3 分钟后 35mg。仍无效 410g/min 静脉滴注！糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg 或地塞米松 10mg 静脉推注，然后滴注维持 评估血压是否稳定 低血压者，需快速输入 12L 等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）20g/（kgmin）静脉滴注 纠正酸中毒（如 5%碳酸氢钠 125ml 静脉滴注）可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常 评估通气是否充足!进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患继续给予药物治疗 糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd 或 Tid）、H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 过敏性休克抢救流 严重感染及感染性休克治疗流程 患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等 重症感染、感染性休克 集束化治疗 急诊 3 小时内、ICU1 小时放 置 中心 静 脉导管 控制血糖 mmol/L 保证氧供、必要时机械通通气 应用糖皮质激素：氢化可的松300mg/d，分 34 给 输注晶体液 5001000ml，30 分钟 有条件时可应用重组活化蛋白 C 输注胶体液 300500ml，30 分钟 CVP MAP 达标 应用血管活性药物：多巴胺 520g/（）；多巴酚丁胺 220g/（）；血管加压素min，或去甲肾上腺素g/（）；其他药物无效时加用肾上腺素 输注红细胞，使 HCT30%，HbL 应用正性肌力药物 未达标 70%.812mmHg 65mmHg 65mmHg 70%70%.低血容量性休克诊治流程 是 各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足 低血容量性休克 病因治疗 建立静脉通路 纠酸酸：pH时输注碳酸氢钠 控制体温：T35 时需复温 肠 粘 膜屏 障 功出血部位明 确 外 科 手术 或 介入止血 出血部位不明确 CT/B 超检查等，明 确 出血部位 液体复苏 晶体 胶体;输血红细胞 输 注 血小板 输注病毒灭活血浆、冷沉淀 达标：血压升高、血乳酸L 血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素 控 制 性 液 体 复苏，收 缩 压 在80-90mmHg HB70g/L 凝血因子缺乏和（或）否 否 急性肺栓塞的诊治流程 临床症状：呼吸困难 胸痛 晕厥 血流动力学不稳定 休克 低血压等,辅助检查：胸部 X 线 心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）D-二聚体升高 CT 静脉造影 肺通气-灌注显像 肺血管造影术 12mm 增强 CT 是 易患因素：1 高龄 2 VTE 史 3 恶性肿瘤 4 下肢麻痹的神经系统疾病 5 长期卧床 预后评估 1.血流动力学 低血压、休克、晕厥及心脏停搏 2.右心室功能障碍标志 超声心动图、BNP 等 3.心肌损伤标志 肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白 4.其他危险因素 年龄、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD 等 治疗：1 一般处理 监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理 2 支持治疗 面罩、机械通气；扩容、血管活性药物 3 溶栓 症状发作的 48 小时内获益最大，614 日仍有效 4 肺动脉取栓术 溶栓禁忌或溶栓失败 5 经皮导管取栓术及碎栓术 6 初始抗凝治疗 肝素、低分子肝素、维生素 K1 拮抗剂持续 5 天 7 植入静脉滤器 PE 合并特殊情况 1.妊娠 普通肝素或 LMWH 2.恶性肿瘤 LMWH 3.右心室血栓 溶栓、手术取栓 4.肝素引起的血小板减少 5.慢性血栓症的肺动脉高压 动脉内膜切术 6.非血栓所致的 PE