围手术期护理.pdf

围手术期的护理 一、围手术期概述 一概念 围手术期也称手术全期术前、术中及术后，指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件，术中确保病人平安和手术顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目的。二手术分类 按手术的时限可分为择期手术，限期手术和急诊手术，按手术的目的分为诊断性手术、治疗性手术、估息性手术和美容手术。二、围手术期护理 一手术前期病人评估及护理 1、手术前的护理重点 1评估并矫正可能增加手术危险性生理和心理问题，帮助病人做好心理护理和身体护理。2向病人和家属提供有关手术的卫生指导。3帮助制定出院和生活形态改变的调适方案。2、手术前期病人的评估 1一般资料；2既往史及健康状况：3病人心理状况进行评估；4询问亲属对手术的看法是否支持，关心程度及经济承受能力；5评估病人对手术的耐受性，实验检查结果及重要脏器功能。3、手术前期病护理措施 1心理学准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉博和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求，增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间，心理护理的最根本措施；正视病人的情绪反响，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观、解决这些问题最有效的方法是消除未知增强病人的控制感，进行术前教育，有充分的精神准备，心情平静会提高对手术的耐受力，安排病人参加娱乐活动都可以到达效果。1 2环境准备：病房温度应保持在 18-20，湿度 50%-60%，减少陪护，对新入院的病人，护士要介绍病区环境。3身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和催促病人接受检查，对于留取样本的血、尿、便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。4皮肤准备：去除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的时机，皮肤准备一般在术前一天进行，病人清洁皮肤，修剪指趾甲，并备皮，备皮的范围需要大于预定的切口范围。备皮方法是剃除毛皮和去除皮肤污垢，尤其是脐部应用乙醚清拭。1颅脑手术备皮范围：头及前额。2口、唇部手术备皮范围：面唇、颈及上胸部 3颈部手术备皮范围：上至下唇、下至乳头，两侧斜方肌。4锁骨部手术备皮范围：上至颈部上缘，下至上臂上 1/3 处和乳头上缘，前到健侧腋前线，后过患侧肩胛骨下缘。5胸部手术备皮范围：前后过去时线，上至锁骨及上臂 11/3 处，下过肋缘，包括同侧腋窝。6胸部手术备皮范围：上至颈部上缘及上臀，下过脐平行线，前后过腋中线。7乳腺癌根治手术备皮范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。8上腹部手术备皮范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。9下腹部手术备皮范围：上至剑突、下至大腿上1/3，两侧至腋中线。10腹股沟及阴囊手术备皮范围：上至肚脐线、下至大腿上 1/3，两侧至腋中线。11颈椎手术备皮范围：上至颅顶、下至两腋窝连线。12胸椎手术备皮范围：上至肩、下至髂脊连线，两侧至腋中线。13腰椎手术备皮范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。14肾脏手术备皮范围：前后过上中线，上至腋窝，下至腹股沟。15会阴部手术备皮范围：耻骨联合，肛门周围及臂部，大腿上1/3 内侧。16髋关节手术备皮范围：上至剑突，下过膝关节，前后过止中线。17四肢手术备皮范围：上下各超过一个关节范围。18)骨科手术备皮要求：a、术前 3 天开始准备皮肤急诊除外。用温热清水及肥皂水彻底擦洗备皮区皮肤，必要时以乙醚及汽油、松节油除去油性污垢。足、手部手术需要在手术前一周开始每日 2 次温水浸泡，彻底去除皮纹内的污垢，2 剪短指趾甲。b、术前 1 天洗澡、更衣。c、术前 24h 内剃毛。遮挡病人，铺好中单保护床单位。用软毛刷醮肥皂水或用滑石粉涂于局部，一手用纱布按紧皮肤，另一手持剃毛刀顺毛发生长方向剃净毛发毛巾浸热水去除局部毛发、肥皂。用碘伏消毒备皮区 2 遍，并用无菌巾包扎.5呼吸道准备：目的改善通气功能，预防术后并发症，主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练，如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。6胃肠道准备：目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。禁食禁饮：术前12 小时禁食，术前 4 小时开始禁止饮水。肠道手术前 3 天起进少渣饮食，术前 1 天改流食。灌肠，除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人手术前晚，常规 用.1%-0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔。放臵胃管或肠管，一般在相日晨放臵。排便练习。增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。为适应手术，术后变化的练习。7手术晨护理：测量生命体征并做好记录，注意有无异常，检查皮肤及胃肠道准备。嘱患者排尿，决定是否臵胃管和导尿，取下发夹，假牙及身上饰口，擦去指甲油、唇膏、眼影等。准备及时清洁，麻醉前用药。将病历、X 线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。记下家属姓名，联络方式。4、手术前病人健康教育 对病人健康教育的技巧是：尽量使用简单易懂的言语进行交流，告知病人各种事项，动作的理由或原因，多种教育方法并用，术前病人应掌握的术后根本活动方法有：深呼吸、有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。二中期病人评估及护理 1、手术室的环境，手术室应邻近手术科室和相关科室，手术室分为无菌区、清洁区、半清洁区和污染区，适宜温度为20-24，湿度为 50-60%。2、手术中病人的护理：包括评估及文件记录，体位准备和手术过程中的观察。1手术体位的要求：最大限度地保证病人的舒适与平安；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不便肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不匀悬空放臵，应有托架支脱。常用的手术体位：仰卧式、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式，肾手术式或膀胱 3 截石位。2手术野皮肤消毒：消毒用药液不可过多；从手术中心开始，用力稳重均匀进行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。3手术过程中的观察：巡回护士应密切观察病人的反响，及时发现病人的不适；或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的平安。三手术后期病人的评估及护理：病人去手术室后，病房护士根据不同术式和麻醉的要求准备好麻醉床，备齐所需设备及用物，当病人返回病房时，护士应了解病人麻醉情况及术中经过。1、评估1麻醉恢复情况；2身体重要脏器的功能；3伤口及引流物情况；4情绪反响。2、护理诊断 1焦虑、恐惧：与术中放臵引流管、术后身体不适有关。2自我形象紊乱：与手术有关 3营养失调：低于机体需要量：与术后禁食、呕吐有关。4躯体移动障碍：与伤口疼痛，管道约束有关。5自理缺陷：与术后疼痛，虚弱、活动受限有关。6活动无耐力：与手术创伤，机体负氧平衡有关。7腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。8尿潴溜：与麻醉、排尿习惯改变，直肠、肛门手术后伤口疼痛有关。9有感染的危险：与手术有关 10清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关 11低效型呼吸形态：与疼痛敷料包扎过紧有关 12疼痛：与手术创伤有关 13知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关 14潜在并发症：出血、感染等。3、护理措施：主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症，实施出院方案。1术后病人的卧位，麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧6 小时，硬膜外麻醉病人平卧 4-6 小时，麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取 15-30头高脚低斜坡卧位，如病人伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或麻脚抬高 20 度，头部和躯干同时抬高 15的体位；腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。2生命体征的观察：大手术后一般每 15-30 分钟测量血压、脉搏、呼吸 4 至少连续 4 次，直至生命体征平稳。后可改为每 1 小时测量 1 次，体温一般为每 2-4 小时测量 1 次。3正常生理功能的维护 1维持呼吸功能：保持呼吸道通畅。及时吸痰，有呕吐物及时去除。给氧，如发现病人烦燥不安，鼻翼煽动，呼吸困难，应立即查明原因，尽快处理，病人生命体征平稳后，鼓励床上翻身，变换体位，鼓励其深呼吸和咳嗽咳痰，咳嗽时应协助固定手术部位伤口，以防止因咳嗽所引起的疼痛或伤口裂开。2维持有效循环血量和水中平衡：给与静脉补液。以每小时出入液量，保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料渗血情况，每日计算 24 小时出入液量，根据中心静脉压、尿量、尿比重，脉搏的变化调整补液量，定期取血了解电解质与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。3重建正常饮食和排便形态：术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法，手术的种类、病人的反响来决定。要鼓励病人早恢复经口进食。腹部手术：尤其是胃肠道手术后带有胃肠减压者，术后 24-72 小时禁食禁水，经静脉补充营养，待肠道功能恢复，肛门排气拔除胃管，试行进食，术后需观察病人排尿情况，记录自行排尿的时间。4控制疼痛、增进舒适：麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，24-28 小时后痛感会逐渐减轻，切口痛与切口的大小，切口部位，体位和情绪状态等因素有关。控制疼痛的措施包括取适宜体位，药物止痛和减轻焦虑，使用药物止痛是术后 24 小时切口疼痛最有效的止痛措施，止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法。5引流管的护理：妥善固定；保持通畅，每日观察，记录引流液的颜色、性质和量，按需要进行特殊护理，如冲洗、不过久留臵各种引流。每天更换引流袋 1 次。6补充适当的营养：手术后的病人根据手术性质和病人的肠蠕动恢复情况及麻醉方式而定。摄取含有丰富蛋白质和维生素饮食，对食欲不佳的，给予少量多餐的食物或高蛋白、高热量的液体。7促进早期活动：根据不同术式鼓励病人早期离床活动，可使呼吸速率和深度增加，促进血液循环和新陈代谢，促进肠蠕动，可减少术后并发症，使机体早日康复，活动时注意观察头晕和虚脱病症，并固定好各种管导防止滑脱。8功能锻炼的指导：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌肉、5 肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。合理的功能锻炼可促进患肢血液循环，消除肿胀，减少肌萎缩，保持肌肉力量，防止骨质疏松、关节僵硬，促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。医务人员应积极、主动地指导病人早期功能锻炼。9并发症的观察及预防 呼吸道并发症：肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞，成人呼吸窘迫综合症等，最常见的有肺不张和肺炎。呼吸道护理问题的主要相关因素：1有吸烟史：2术前有呼吸道感染；3术后有致呼吸道感染的因素；4麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多；5术后疼痛剧烈，或有胸部或腹部高位切口；6术后缺乏活动；7麻醉性止痛剂的应用。呼吸道并发症的主要预防措施：1术前做好呼吸道准备；2术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身；3 鼓励病人每小时需要重复做深呼吸 5-10次，至少每 2 小时作咳嗽咳痰 1 次；4观察痰液的外观性质、痰液粘稠、带有颜色或有气味，给予雾化吸入，局部或全身用药稀释痰液，控制感染；5保持足够的水分摄入；6防止术中术后呕吐物误吸，防止继发感染；7评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象，给止痛药物之前数呼吸，假设呼吸次数低于 12次每分钟，不能给药；8有呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。胃肠道并发症：多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多数为麻醉反响以及术中暴露，手术操作刺激的神经反射性反响。水、电解质和酸碱平衡失调，缺氧、精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。腹腔手术后胃肠道功能的正常恢复往往需要一定时间。一般情况下肠管功能的恢复在术后 12-24 小时开始，此明肠鸣音可以闻及，术后 48-72 小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气和排便，由于术后进食过少，术后早期便秘属于正常情况，不需处理。如果术后进食多而不能排便，那么采取通便措施。胃肠道并发症的主要预防措施：胃肠道手术术前灌肠，放臵胃管；麻醉前给药；维持水、电解质和酸碱平衡，及早训低血钾，酸中毒等；术后禁食，留臵胃肠减压 3-4 天；臣床病人取半卧位，坐床上移动和翻身，腹部按摩；协助病人早期进行术后活动，下床行走；严密观察胃肠道功能恢复情况。给予心理支持，消除紧张情绪。泌尿道并发症：包括尿潴溜，尿路感染，术后 8 小时病人仍未排尿，耻骨上有明显浊音区，既说明有尿潴溜。尿路感染多发生膀胱，感染蔓延可形成肾炎或 6 肾孟肾炎，急性膀胱炎一般无全身反响，主要表现为排尿困难或膀胱刺激征，尿液检查可发现红细胞或脓细胞。术后尿路感染的主要相关因素：尿潴溜；留臵导尿；摄入水分缺乏。泌尿道并发症的主要预防措施：术前锻炼床上排便；术后鼓励和协助不习惯床上排尿者的床设，或站立排尿；给予镇痛药物控制疼痛；积极解除排尿困难，防止尿潴溜诱发尿路感染；对留臵导尿病人操作时注意无菌原那么；鼓励留臵导尿病人饮水冲洗泌尿道；观察排尿情况。切口并发症：切口感染和切口裂开。切口感染在手术后 3-4 天内最明显，主要表现为体温升高及切口局部变化。术后初期病人低于 38的发热，较为常见，这是由于破坏组织的分解产物及局部渗液，渗血吸收后出现的反响，称为外科热或吸收热，不需处理，假设术后 3-4 天体温恢复正常后再次出现的发热，应及时检查切口部位有无红、肿、热、痛和硬结或波动感，切口裂开发生与手术后 6-9天，腹部切口裂开较常见，多发生于体质差、营养不良或是过度肥胖，切口感染，切口缝合不佳也是切口裂开的主要原因。切口并发症的主要相关因素：病人体质差，慢性盆血，营养不良或过度肥胖；切口有血肿、死腔；术后切口保护不良；术后严重腹胀使腹壁切口张力增大；术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐、用力排便增加腹压；缝合技术不佳。切口并发症的预防：严格无菌操作；增加病人的抵卸能力；防止和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素；肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口；观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需间隔拆线，引流缝线，引流脓液，防止切口裂开。其它并发症：手术后常见并发症，还有褥疮，下肢静脉血栓和化脓性腮腺炎。褥疮和下肢静脉血栓均与术后卧床，但循环呼吸功能不稳定，合并休克，极度虚弱，或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间。下床活动要循序渐进，可由第一天在床上坐起开始，逐渐增加切口活动量至上床边椅上数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动。4实施出院方案：出院方案的目的是让病人及家属做好出院准备，保持医疗、护理工作的连续性，完整性。如定期来院复查，出院后的饮食及考前须知，出院后多久可以从事一般性工作和活动，服药按说明书服等.7