市政工程监理专用表格.pdf

成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容1 目 录 A1.4 工程复工报审表.4 A2.5 工程开工报审表.5 施工组织设计（专项）施工方案报审表.6 工程名称:3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程 编号：001.6 施工方案报审表.7 工程名称：小水田企业平场工程 编号：002.7 A3.8 分包单位资格报审表.8 A4.9 土石方开挖 报验申请表.9 A4-1.10 进场主要管理人员及特种作业人员报审表.10 施工测量放线报验表.12 砼浇筑报审表.13 A5.14 工程款支付申请表.14 工程名称：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容2 编号：.14 A51.15 设计变更、洽商费用报审表.15（）月完成工程量报审表.16（）月支付汇总表.17 工程名称：工 程 签 证 单.18 A6.19 监理工程师通知回复单.19 A7.21 工程临时延期申请表.21 工程名称：编号：.21 A8.22 费用索赔申请表.22 A9.23 工程材料/构配件/设备报审表.23 原材料、构配件检验取样见证单.24 砼、砂浆试块取样成型见证单.25 A10.26 工程竣工报验单.26（）月工、料、机动态表.27 工程停工报审表.28 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容3 B1.30 监理工程师通知书.30 工 程 暂 停 令.31 B3.32 工程款支付证书.32 工程临时延期审批表.33 工程最终延期审批表.34 费用索赔审批表.35 监 理 日 志.36 巡 视 记 录.37（）月份监理月报表（一）.38（）月份监理月报表（二）.40 单位工程竣工预验单.42 旁站监理记录表.43 监理工作联系单.44 工 程 变 更 单.46 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容4 A1 工程复工报审表 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方承担的 工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。附：1、复工报告 2、（证明文件）承包单位（章）项目经理 日 期 审查意见：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容5 项目经理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A2 工程开工报审表 工程名称：3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程 编号：001 致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方承担的 3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程，以完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附：1、开工报告 2、（证明文件）承包单位（盖章）项目经理（签字）日 期 审查意见：项目经理机构（盖章）总监理工程师（签字）日 期 审批意见：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容6 建设单位（盖章）建设单位代表（签字）日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A1 施工组织设计（专项）施工方案报审表 工程名称:3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程 编号：001 致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程 施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计 专项施工方案 施工方案 承包单位（盖章）项目经理（签字）日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师（签字）日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容7 日 期 总监理工程师审核意见：建设单位（盖章）建设单位代表（签字）日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A2 施工方案报审表 工程名称：小水田企业平场工程 编号：002 致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 小水田旁企业平场 工程雨季施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：雨季施工方案 承包单位（章）项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容8 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A3 分包单位资格报审表 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附；1、分包单位资质材料 2、分包单位业绩材料 分包工程名称（部位）工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容9 合 计 承包单位（章）项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A4 土石方开挖 报验申请表 工程名称：3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程 编号：001 致：贵州省红果经济开发区管理委员会（建设单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。附件：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容10 承包单位（章）项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A4-1 进场主要管理人员及特种作业人员报审表 工程名称：东西二号路道路工程 编号：001 项 目 管 理 人 员 项目部 项目负责人 刘宝辉 项目经理 吴超 级别 二级 证书编号 00047882 职称 工程师 姓 名 职 称 证书编号 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容11 项目技术负责人 艾仲明 助理工程师 05170120205 施 工 员 邢昌平 技 术 员 黄宝成 技术员 质 量 员 陈明友 安 全 员 黄开能 助理工程师 C(2008)0001169 材 料 员 持证作业人员 工 种 姓 名 证书编号 工 种 姓 名 证书编号 电（气）焊工 电 工 起 重 工 架 子 工 项目负责人：承包单位（章）日期：年 月 日 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容12 监理审核意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：日 期：注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A4-2 施工测量放线报验表 工程名称：编号：致重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）根据合同约定，我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线依据材料 页 放线成果表 页 测量员（签名）承包单位（章）验线人（签名）项目经理 日 期 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容13 查验结果：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字）日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份 A43 砼浇筑报审表 工程名称：编号：致重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方已完成 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。承包单位（章）项目经理 日 期 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容14 监理审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份 A5 工程款支付申请表 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方以完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在年 月 日前支付该项工程款共大写：小写：，现 报 上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容15 承包单位（章）项目经理 日 期 本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份 A51 设计变更、洽商费用报审表 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。项 目 名 称 原 设 计 变 更 后 工程款增（+）减（-）工程量 单位单价 合价 工程量 单位单价 合价 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容16 项目负责人（签字）：承包单位（章）：日期：年 月 日 监理单位审核意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：监理单位（章）：日 期：年 月 日 建设单位意见：负 责 人：建设单位（章）：日 期：年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A52（）月完成工程量报审表 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表 承包单位（章）：项目经理：日期：年 月 日 经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号 项 目 单位 申报数量 核定数量 简要说明 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容17 监理意见：总/专业监理工程师（签字）：监理单位：日期：年 月 日 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A53（）月支付汇总表 工程名称：编号：序号 项目内容 合同价（元）至上 月 累 计完成（元）本 月 完 成（元）至本 月 累 计完成（元）1 工程进度款 2 工程预付款 3 设计变更、洽商 4 价格调整 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容18 5 费用索赔 6 奖金 7 建设单位违约罚金 8 工程总值（1-7 之和）9 工程预付款的抵扣 10 承包单位违约 11 罚金 12 应付款（8-9-10-11）13 截止到本期建设单位实际付款数 承包单位（章）：项目经理（签字）：编 制（签字）：日 期：监理审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A54 工程名称：工 程 签 证 单 编号：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容19 致：（监理单位）由于 原因，申请签证：承包单位（章）项目经理 日 期 监理单位审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位 负 责 人 日 期 A6 监理工程师通知回复单 工程名称：小水田旁企业平场工程 编号：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容20 003 致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方接到编号为 小水田旁企业平场工程 2012003 的监理工程师通知后，以按要求完成了 以下 工作，现报上，请予以复查。详细内容：1、黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。3、已设专职安全员。4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。承包单位（章）项目经理 日 期 复查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容21 A7 工程临时延期申请表 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料 承包单位（章）项目经理 日 期 监理审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 /成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容22 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A8 费用索赔申请表 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料 承包单位（章）项目经理 日 期 监理审核意见：项目监理机构 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容23 总/专业监理工程师 /日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A9 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程 编号：001 致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方于 2013 年 3 月 1 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位：3#安置区平场和东西 3#路旁平场工程 请予以审核。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（盖章）项目经理（签字）日 期 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容24 项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A91 原材料、构配件检验取样见证单 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。名称 规格 数量 生产 进 场 日期 产地、厂家 用途及工程使用部位 承包单位 试 验 员 项目经理 日 期 监理见证意见：监理单位 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容25 项目监理见证人 日 期 ：今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。试验收样人（签字）本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A92 砼、砂浆试块取样成型见证单 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方将于 年 月 日至 年 月 日进行 的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。项目名称 砼、砂浆数（m3）设计强度等级 试块数量（组）取样成型日期 承包单位（章）工地试验员 项目经理 日 期 监理见证意见：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容26 监理单位 项目监理见证人 日 期 ：今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。试验收样人（签字）本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A10 工程竣工报验单 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方已按合同要求完成了 ，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容27 2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A11（）月工、料、机动态表 工程名称：编号：工人工种 其它 合计 人数 持 证人数 主要材料名称 单位 上月库存量 本月进场量 本月消耗量 本月库存量 名称 生产厂家 规格型号 数量 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容28 主要机械 附件：承包单位（章）项目经理 日 期 监理审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：本表每月 25 日填报 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 A12 工程停工报审表 工程名称：编号：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容29 致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）我方承担的 工程，由于 原因，特此申请于 年 月 日停工，请审核批准。附：1、停工报告 2、证明文件 承包单位（章）项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容30 B1 监理工程师通知书 工程名称：编号：致：（施工单位）事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容31 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 B2 工 程 暂 停 令 工程名称：编号：致：（承包单位）由 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构 总/专业监理工程师 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容32 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 B3 工程款支付证书 工程名称：编号：致 （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期 支 付 工 程 款 共（大 写）（小写）：。请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容33 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 B4 工程临时延期审批表 工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容34 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 B5 工程最终延期审批表 工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容35 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 B6 费用索赔审批表 工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写）经我方审核评估：不同意此项索赔 同意此项索赔，金额为（大写）。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容36 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份 B7 监 理 日 志 工程名称：编号：日 期 天 气 最高与最低气温 监 理 人 员 动 态 现 场 人、料、机 情 况 承 包 单 位 完 成 的 主 要 工 作 质 量 检 查 复 核 情 况 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容37 砼、砂浆试 块制作、测试 当 天 协 调 问 题 交 圈 闭 口 记 录 其 它 监理员 专业监理工程师 总监理工程师 B8 巡 视 记 录 工程名称：编号：到达时间：月 日 时 分 离开时间：月 日 时 分 巡视的工程部位或地段：存在问题：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容38 处理意见与结果：巡视人（签字）日 期 本表由巡视人填写，由项目监理部存档。B91（）月份监理月报表（一）工程名称：编号：工程名称 建设单位 承包单位 本月 工程 概况 本月 工程 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容39 形象 进度 工程 进度 实际完 成与计 划完 成比较 进度 分析 工程 质量 质量 情况 分析 争取 措施 及 效果 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容40 工程 计量 与工 程款 支付（万元）申报 工 作量 审批 工 作量 增 减 数 申报 工 程款 审批 工 程款 累计 工 程款 投资 控制 分析 B92（）月份监理月报表（二）工程名称：编号：合同 其它 事项 的处 理 情况 工程 变更 工程 延期 费用 索赔 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容41 本月 监理 工作 小结 对本 月进 度、质量、工 程款 支付 等方 面的 综合 评价 本月 监理 工作 情况 意见 和 建议 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容42 下月 监理 工作 重点 本表一式二份，由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。监理单位 总监理工程师 日 期 B10 单位工程竣工预验单 工程名称：编号：工程名称 结构类型 工程地点 工程类别 工程规模 建筑面积 M2 总投资（万）元 工程开工日期 竣工预验日期 完成工程设计和合 同约定内容情况 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容43 承包单位自检结果、竣工报告提交情况 监理单位对工程质量评定及监理资料情况 工程实体质量检查及各种资料复核情况 预验 意见 各专 业监 理工 程师 专业监理工程师：年 月 日 预验 结论 监理 单位 总监理工程师：年 月 日 本表一式二份，由监理单位填报，施工单位、监理单位各存一份。B11 旁站监理记录表 工程名称：编号：日期及气候 工程地点 旁站监理的部位或工 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容44 序 旁站监理开始时间 旁站监理结束时间 施 工情况 监理情况 发现问题 处理意见 项目经理：质检员（签字）：年 月 日 项目监理机构：旁站监理人员（签字）：年 月 日 C1 监理工作联系单 工程名称：编号：成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容45 致：（建设单位、监理单位、设计单位、地勘单位）事由：内容：承包单位（章）项目经理 日 期 C2 成功是失败之母，一切都是努力的结果 页脚内容46 工 程 变 更 单 工程名称：编号：致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：承包单位 项目经理 日 期 一致意见：建设单位代表 项目监理机构 设计单位代表 签 字：签 字：签 字：日 期：日 期：日 期：