妇科病历模板.doc

.化隆县中病院出院病历住院编号：姓名平易近族性不科室职业女年纪床号妇科婚姻已婚农夫诞生地出院日期发病时节青海化隆住址病史陈说者牢靠水平自己及家眷牢靠破春主诉：现病史：患者素常月经法则，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同往常。于2月前无分明诱因呈现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈继续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在外地卫生院治疗效果欠安具体药物不详。故昔日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎收住。既往史：既往躯体安康。否定“心脏病、高血压、妇科疾病病史；否定“肺结核、肝炎、痢疾等沾抱病史；否定手术、外伤史；否定输血史；否定药物过敏史、食品过敏史；防备接种史不详。团体史：自幼生善于客籍，生涯寓居前提普通，不曾到过疫情区及牧区，无牛羊亲密接住史，生涯起居法则，素常无特别癖好，否定性病及治游史，防备接种史不详。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多天天换4个卫生巾，色红不凝，无特别气息，无痛经，根底血压不详，根底体重：50kg。婚姻史：初婚年纪23岁，于夫君情感不跟，夫君体健。孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，天然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次怀胎时刻:2004年01月，停止方法:逝世胎产重生儿逝世亡别的:无家庭史：怙恃、兄弟姐妹躯体安康，家属中无肉体病、高血压、先芥蒂、糖尿病、癌症及逝世重生儿畸形.化隆县中病院出院病历夏假定什姐9床住院号130174姓名科室妇科床号血友病等抱病史。中医望闻切诊：脸色形状：神识清，肉体可，面色略红，双目有神，形体瘦弱，倦卧于床。声气气息：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异样气息闻及。皮肤毛发：毛发稀少，间有惨白，另有光芒；皮肤滋润，肤色无异样，无斑疹。舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体巨细适中无齿痕，活动自若，红，未见迂曲。舌底头绪色脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。体格检查性命体征：T：38P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa普通状况：发育畸形，养分精良，体型畸形，慢性面目面貌，步入病房，主动体位，神态清晰，言语明晰，肉体尚可，查体协作。皮肤粘膜：光彩畸形，未见黄疸、皮疹或出血点，未见分明水肿，无肝、蜘蛛痣。淋逢迎：满身浅淋逢迎未涉及肿年夜。头部：头型畸形，头发色黑，有光芒，散布平均，头部无疤痕，双颊微红。眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜通明，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射存在，聚集反射存在，浏览目力畸形。耳：无流脓及乳突压痛，听力畸形。鼻：鼻道迟滞，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。口：唇红，无发绀，牙齿陈列划一，牙龈无红肿流脓，扁桃体畸形无红肿，声响无沙哑。颈部：颈软，无抵御，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异样搏动，气管居中，甲状腺畸形。胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律畸形。肺脏：视：呼吸活动两侧相称。触：两侧呼吸动度均等，两侧言语震颤无分明差异，无肋膜摩擦感。第2页化隆县中病院出院病历夏假定什姐9床住院号130174姓名科室妇科床号叩：呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界挪动度约4cm。听：两肺呼吸音清，未闻及病感性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范畴直径约1.5cm。触：心尖部无震颤、摩擦感及高看性搏动，心尖搏动地位同上。叩：心脏绝对浊音界如下：右侧cm肋间左侧cm2.52.533478.5锁骨中线与前正中线之间间隔为9厘米。听：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无意包摩擦音。桡动脉：搏动无力，节律划一，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率四周血管征：无毛细血管搏动及枪击音。80次/分。腹部：视：腹对称，平整，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛及反跳痛，肝脏肋下未涉及、胆囊未涉及、脾脏未涉及、双肾区无叩痛。叩：挪动性浊音阴性。听：肠鸣音畸形，未闻及腹腔血管杂音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管跟痔疮，直肠指检畸形，未发觉肿物，无狭隘跟压痛。外生殖器：阴毛散布畸形，外阴发育畸形。骨骼肌肉：脊柱畸形，四肢无畸形，无红肿，枢纽活动不受限，肌张力无异样。第3页化隆县中病院出院病历夏假定什姐9床住院号130174姓名科室妇科床号神经零碎：深浅感受存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射畸形。Babinski征，Oppenheim征，Kernig征，Brudzinski征。专科查体：妇科反省：外阴：发育畸形，呈已婚已产式，阴毛呈畸形女性表面散布。阴道：迟滞，容两指松。宫颈：胖年夜，无腐败，无摇举痛。子宫：后位，约畸形年夜，活动可，无压痛。附件：左侧附件可涉及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未涉及分明异样。辅佐反省：1、血惯例：WBC:7.39×109/L，RBC3.62×1012/L，N67.40%，HGB113g/L，PLT154×109/L。血型:B型2、尿惯例：畸形3、肝肾功：HBsAg阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性畸形，其他畸形。4、心电图:窦性心率,T波改动5、腹部彩超:6、胸片：6、子宫附件彩超：子宫前位7：白带惯例：,巨细畸形,出院诊断：中医诊断：中医诊断：年夜夫署名：韩晓岚/第4页化隆县中病院出院病历夏假定什姐9床住院号130174姓名科室妇科床号初次病程记载2013-2-241Pm患者夏假定什吉，女，32岁，藏族，已婚，系“化隆县二塘乡喷鼻里胡拉村人，以“下腹部伴腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。为主诉出院，门诊以“1慢性盆腔炎2.双侧附件炎于2013-2-24-9:50Am收住本科。一病例特色：1.患者已婚育龄期妇女，32岁。2.发病缓，病程长。3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月。为主诉。.4.患者素常月经法则，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同往常。于2月前无分明诱因呈现下腹伴腰骶部胀痛，痛苦悲伤呈继续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在外地卫生院治疗后果欠安具体药物不详。故昔日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎。双侧附件炎收住，出院时症见同前，舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。自发病以来神态清，肉体可，食欲及就寝普通，巨细便畸形。5.体征：神态清，肉体可，面色萎黄，满身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。双眼睑无浮肿，睑结膜无惨白，口唇苍白，舌暗红，双肺呼吸音清，未闻及分明干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病感性杂音。腹平整，未见肠型及蠕动波，肝脾未涉及肿年夜，无反跳痛及肌缓和，挪动性浊音阴性，下腹部无压痛，宫体压痛阳性，双侧附件区压痛阳性，未涉及分明包快。舌黯红，苔黄腻、脉弦涩。706.专科状况：外阴：已婚经产式。阴道：畅，见淡黄色稀薄排泄物，阴道无出血点及水肿。宫颈：掩盖黄色稀薄排泄物，无臭味。宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。附件：双侧附件区压痛阳性，未涉及分明包块。第5页化隆县中病院出院病历夏假定什姐9床住院号130174姓名科室妇科床号7.辅佐反省：出院诊断：中医诊断：中医诊断：二.诊断根据：中医诊断根据患者以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多2月为主诉出院，中医辨病属“带下病，证型属“气滞血瘀，中医以为七情外伤，脏气不宜，肝气郁结，或无感干冷之也，余毒未清，滞留于冲任胞宫，气机不畅，淤血内停，头绪欠亨。舌质暗红，苔黄腻，脉弦涩，均为“气滞血瘀之征。中医诊断根据1.患者已婚育龄期妇女，32岁。2.发病缓，病程长。3.以“下腹部及腰骶部胀痛，伴白带量增多4.专科状况：外阴：已婚经产式。2月。为主诉。阴道：畅，见淡黄色稀薄排泄物，阴道无出血点及水肿。宫颈：掩盖黄色稀薄排泄物，无臭味。宫体：前位，5*3*4CM，压痛阳性。附件：双侧附件区压痛阳性，未涉及分明包块。5.辅佐反省：鉴不诊断中医鉴不诊断痛经：子宫内膜异位症体征可与慢性盆腔炎类似，有继发性、进展性减轻的痛经，但妇科反省可在宫体后壁、宫骶韧带处涉及触痛结节，B超及腹腔镜反省可资鉴不。第6页化隆县中病院出院病历夏假定什姐9床住院号130174姓名科室妇科床号必须两个中医鉴不诊断：1.盆腔淤血综合征：有临时下腹痛苦悲伤，与盆腔炎表示类似，但体征及妇科反省无异样表示，偶然宫颈色紫，或有举痛，但无分明病灶，腹腔镜可资鉴不2.异位怀胎：患者有分明停经史：辅佐反省：尿三、治疗方案：HCG阳性质宫附件B超能够鉴不诊断。1.调护方案：中医妇科惯例二级照顾护士，保暖、避风寒、忌生冷，调畅情志，公道饮食。2.反省方案：完美出院各项反省。血惯例、尿惯例、肝肾功、心电图、腹部彩超、胸片、子宫附件彩超、白带惯例等。3.中中医治疗方案：中医治疗：以抗炎、对症、支撑为主。中医治疗：以“健脾燥湿，理气止带为法，赐与盆炎2号汤。白术10g苍术15g山药30g柴胡10g党参30g炙甘草9g荆芥10g喷鼻元10g车前子10g白芍10g仙灵脾15g陈皮10g用法：日一剂水煎取汁150ml分二次迟早饭后温服。4.向下级医师报告病情以指点治疗。5.新出院病人请亲密不雅看病情变更。病程记载：自己具体看中医病历誊写标准书第7页