医院住院病人病情评估表.docx

医院住院病人病情评估表科室： 床号： 住院号： 入院时间： 一般资料姓 名关方宏性 别男年 龄9职 业小学生民 族汉族初步诊断 入院方式：步行 轮椅 平车 背入联 系 人 与患者关系 联系方式 第 次入本院基本情况评估主诉： 睡眠打鼾3年，左耳痛、流水7天过敏药物或食物： 未发现 有： 手术/外伤史： 无 有： 个人特殊嗜好： 无 有： 吸烟 家族遗传及传染病史： 无 有： 大小便： 正常 异常： 意识状态： 清醒 嗜睡 烦燥 昏迷 其它： 自主能力： 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它： 体格检查：T 、P 次/分、R 次/分、体重 25 kg.皮肤情况： 正常 异常： 管道情况： 无 有： 心脑血管： 无 有： 呼吸系统： 无 有： 消化系统： 无 有： 神经系统： 无 有： 重要的辅助检查阳性体征： 无 有：颞骨CT（2021.9.18.本院）：左侧慢性中耳乳突炎，双侧鼻甲粘膜肥厚。其它不良后果及预后：诊疗计划：抗感染治疗，择期手术评估等级：一般 病重 病危护理级别：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理评估医师签名： 上级医师签名： 评估时间： 2021. 高危因素评估压疮风险评估项 目评分内容及分值日期及分值1分2分3分4分意识状态昏迷意识模糊嗜睡清醒营养状况极差差一般好活动状况卧床轮椅搀扶行走活动自如体位变换完全受限重度受限轻度受限主动体位排泄控制二便失禁大便失禁小便失禁能控制皮肤状况中、重度水肿脱水、多汗、轻度水肿干燥老化弹性好皮肤感觉丧失迟钝异常正常评 分15-18分有危险、13-14分中度危险、10-12分高度危险、9分及高度危险护理措施1、告知，宣教并签名。2、24h陪护。3、有警示标识。4、班班交接、按时翻身。5、保持皮肤清洁干燥，加强营养。6、使用气垫床、软枕等防压疮器具。签 名患者或家属签名： 护士签名：跌倒坠床项 目评分内容及分值日期及分值年 龄大于65岁或小于10岁 1分意识状态烦躁/谵妄 1分肢体活动活动障碍/步态不稳/用助行器或轮椅/需他人搀扶 3分既 往 史过去一年有坠床跌倒史 1分药物使用使用影响意识或活动的药物（降压、镇静、安眠、利尿等）1分身体情况身体虚弱、头晕、体位性低血压、高血压 3分评 分0分无风险 1-3分低危 4分高危护理措施1、告知，宣教并签名。2、24h陪护。3、有警示标识。4、加强巡视、班班交接。5、使用床挡，固定病床轮椅的轮子签 名患者或家属签名： 护士签名：管道脱落风险评估项 目评估内容及分值评估日期及分值1分2分3分年 龄70岁或7岁精神/意识嗜睡、焦虑、恐惧躁动、烦躁活 动不能自主活动行动不稳、偏瘫、使用助行器术后3天内疼 痛可耐受难以耐受沟 通一般、能理解差、不配合管道种类尿管、留置针、氧气管胃管、腹腔引流、造瘘、深静脉置管气管插管、T管、胸引管、脑室引流、动静脉插管评 分8有脱管的可能、8-12易发生脱管、12随时会发生脱管护理措施1、告知，宣教并签名。2、24h陪护。3、有警示标识。4、加强巡视、班班交接。5、加强导管固定。6、镇静、约束签 名患者或家属签名： 护士签名：