四川省护理文书书写规范（讨论稿）.doc

四川省护理文书书写规范（讨论稿）为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理病历质量，保障医疗安全和医疗质量，根据原卫生部2010年病历书写基本规范、原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知及医院评审相关要求，结合当前医疗机构管理和医疗护理质量面临的新形势，制定我省护理文书书写实施细则。一、护理文书书写主要内容与基本要求（一）书写主要内容根据原卫生部2010年病历书写基本规范及原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知及医院评审等相关要求，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、住院患者护理记录单、手术安全核查记录和手术清点记录。（二）书写基本要求1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任。6.护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。9.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具休体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。二、 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（一）眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。（三）一般项目栏：包括日期、住院天数、手术后天数等。 1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（一月不应写为“元月”，而应表述为01-08）。2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3. 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。（四）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1.体温：（1）4042之间的记录：应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分。 Ø 手术: 只写“手术” 转科时间:转入于x时x分 （由转入科室填写）。 Ø 分娩时间：分娩于x时x分。 Ø出院时间：出院于x时x分。 Ø 死亡时间：死亡与x时x分。 Ø （2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“”表示。 （3）按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温应与降温前的体温相连。（6）测体温时,患者不在病房,回病房后应补测，并画在相应时间栏内；如不能补测，则在呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”；如患者拒测体温,则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“拒测”。外出、拒测患者的体温、脉搏、呼吸前后不连线。（7）新入院患者、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天；高热（体温39及以上）患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天，体温正常每日测量1-2次。患者病情变化，随时测量。依据：基础护理学第五版 主编 李小寒 尚少梅 人民卫生出版社 关于一般患者每日常规测量没有相关规定，只有在发热患者观察中 “待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。（8）人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）的体温绘制，在35度线处用蓝笔画一蓝点“”，并在蓝点处画一向下蓝箭头表示（ ）长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。2.脉搏（1）脉搏符号：以红点“”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”，如 “ 或 ×”。（3）脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。（4）使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。3.呼吸（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。（五）特殊项目栏:包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。1.血压（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2.疼痛（1）疼痛符号：疼痛评分用用红“”表示，将疼痛评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用红线相连。（2）重度疼痛处理后复评的疼痛分值记录在护理记录单上，或以红“”表示,画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分与疼痛处理前疼痛评分相连。3入量（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4出量（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。5.大便 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（3）单位：次/日。6体重（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。入院时不能测量体重者可用“平车”、“轮椅”表示。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。7.身高（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。8. 空格栏体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目，如记录药物过敏、引流量等。（1）药物过敏 将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内，并于每次更换体温单时转写。（2）引流量 应当将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内,每隔24小时填写1次。多根管道应标注清楚。三、医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）医嘱书写要求 1.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 3.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。5.手术、分娩、转科时，应标明“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。6.临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行医嘱护士签名并注明执行时间。7.长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。8.临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱单上标注“未用”并签名。9.做各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果记录在该医嘱末端，阳性结果用红色水笔记录为“+”，阴性结果用蓝色水笔记录为“-”。（二）医嘱处理要求1.计算机医嘱处理要求 Ø（1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类别、内容及执行时间等。药物治疗性医嘱需查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整，确定无误后方可保存执行。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。（2）医嘱生成后， 分别打印各类长期医嘱执行单（如静脉输液医嘱、口服、注射执行单等）。执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字。（讨论是否打印执行单？）（3）护士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执行栏”内注明执行时间并签名。 Ø（4）对易发生过敏性药物的医嘱，在未做皮试前不予执行。（5）停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间，护士及时注销与其相关的各类治疗单，执行后在相应签名栏中签名。 2.护士转抄医嘱的要求（1）医师下达医嘱后,尚需在医嘱联系单上记录，处理医嘱的护士按其提示查找并处理医嘱。（2）长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，用蓝色水笔将其转抄在医嘱执行单（卡）上，如输液执行单、注射、口服药执行单等。转抄护士与执行护士共同核对无误后，在医嘱执行单上双人签名。（3）医师停止长期医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执行单及医嘱单，由医嘱处理护士签名。（4）长期医嘱处理完毕后，在医嘱单相应医嘱前划红勾。3.医嘱执行单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士及核对护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。给药执行单在患者出院或转院时归入其病历中保存。（等级医院评审4.15.3.4要求：护理人员对患者的每次给药均应有记录。所有的用药信息在出院或转院时归入其病历保存。）（使用PDA扫描的，按国家卫计委电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发20178号）执行。需讨论（三）医嘱查对的要求1.医嘱应每班查对。2.护士长每日检查医嘱执行情况，每周组织人员进行医嘱大查对。3.建立医嘱查对登记本，医嘱查对后应在登记本上记录医嘱核实情况，并注明查对时间及查对者双签名。四、住院患者护理记录单（病重（病危）患者护理记录单？）（了解协和、北大人民医院相关要求）北大人民医院：北大人民医院所有住院患者均写护理记录。特、一级患者每天均记录，二级护理每周记录2次，三级护理患者每周记录1次，病情变化随时记录。协和医院：所有的患者均写护理记录单，护理级别不同，书写频次不一致，目前正在根据护理级别收费的标准进行调整。四川省人民医院：所有的患者均写护理记录单，新入院患者应进行全面评估，对有压疮、跌倒等高风险患者进行筛查并记录，患者病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。（一）住院患者护理记录单1.临床护理记录单适用于所有住院患者2.临床护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程及病情观察的客观记录3.临床护理记录单在书写时应填写科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填1次，由首班填写。如记录时间跨月，则在相应栏填写新日期，跨年应写年月日。4.对新入院患者进行全面评估，若有护理阳性体征、安全隐患、有压疮、跌到/坠床高风险等患者应记录具体情况及采取的措施。5.临床护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。6.病情观察记录应根据各专科的特点，记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。7.手术前应记录手术前患者心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管等）、术前健康教育。8.大手术患者术后根据情况随时记录。（麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间，禁食、进食时间、引流管拔除时间等）。