胸腔积液的诊断步骤-课件.ppt

明确有无胸腔积液明确有无胸腔积液 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查 胸液分析胸液分析 胸腔穿刺胸腔穿刺 实验室检查实验室检查 渗出液渗出液 漏出液漏出液 第一步第一步 进一步检查进一步检查 结合临床结合临床 第二步第二步 明确病因明确病因 做出诊断做出诊断胸腔积液的诊断步骤胸腔积液的诊断步骤 Light Light 之二步法之二步法英国胸科学会英国胸科学会:单侧胸腔积液诊断指南单侧胸腔积液诊断指南 诊断流程诊断流程 病史、临床检查和胸片病史、临床检查和胸片临床表现提示漏出液？临床表现提示漏出液？例如左心衰、低白蛋白血症、透析例如左心衰、低白蛋白血症、透析是是 治疗病因治疗病因缓解缓解是是 停止停止不是不是胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺查：细胞学查：细胞学 蛋白蛋白 LDH pH 革兰染色革兰染色 培养和药敏培养和药敏 AFB和培养和培养不是不是疑诊脓胸疑诊脓胸 乳糜胸乳糜胸 血胸？血胸？是是 见表见表1不是不是是漏出液吗？是漏出液吗？是是 治疗病因治疗病因不是不是疑诊疾病 检查 乳糜胸 胆固醇 甘油三酯血胸 红细胞压积脓胸 离心 BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults.Thorax 2003;58:8-17胸液分析能明显诊断？胸液分析能明显诊断？是是 给予相应治疗给予相应治疗 不能不能转胸科医师转胸科医师进行胸部增强进行胸部增强CT获取胸膜组织：超声或获取胸膜组织：超声或CT引导下活检、或引导下活检、或 闭式胸膜活检、或胸腔镜闭式胸膜活检、或胸腔镜组织送检：组织学组织送检：组织学 TB培养培养 复查胸液细胞学复查胸液细胞学 病原学检查病原学检查发现病因？发现病因？是是重新考虑胸腔镜重新考虑胸腔镜发现病因？发现病因？是是给予相应治疗给予相应治疗 重新考虑重新考虑PE和和TB 等待诊断出现等待诊断出现不是不是不是不是不是不是指南之要点指南之要点 双侧胸腔积液临床高度提示漏出液时不应该进行抽液，除非存在不典型表现或对治疗无反应在临床评估中应采集准确的用药史 已知能引起胸腔积液的药物已知能引起胸腔积液的药物 全球报道100例以上 氨碘酮 呋喃妥因 Phenytoin methotrexate全球报道20100例 carbamazepine procainamide propyltiouracil penicillamine GCSF cyclophosphamide bromocriptine 指南之要点指南之要点 胸液的细胞分类计数胸液的细胞分类计数 胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核胸膜淋巴细胞增多常见于恶性肿瘤和结核 多核细胞占优势多核细胞占优势说明胸膜表面的急性病变。如果肺内有阴影，最 可能的诊断是肺炎旁积液、肺栓塞伴梗死。如果肺内没有阴影，较常见的疾病是 肺栓塞、病毒感染、急性结核、良性石棉性积液 如果以淋巴细胞占优势如果以淋巴细胞占优势，最可能的诊断是结核和肿瘤。但多达 10的结核性积液是以中性细胞为主的。淋巴瘤、结节病、RA、乳糜胸等，可引起淋巴细胞性积液 嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的嗜酸粒细胞性积液并非都是良性的 嗜酸粒细胞性积液是指胸液中的EOS超过10。积液EOS增多对 鉴别诊断的意义不大。良性病变包括肺炎旁积液、结核、药物、良性石棉性积液、Churg-Strauss综合症、肺梗死、寄生虫病等 胸腔内有气体或血液可使EOS增多 EOS增多的积液也有恶性的指南之要点指南之要点 pH 所有的非脓性积液都应检测 在感染性积液，pH7.2是胸导管引流的指证 葡萄糖葡萄糖 胸液葡萄糖1.6mmol/L，RA的可能性很小淀粉酶淀粉酶 如果怀疑急性胰腺炎或食道破裂，应检测淀粉酶 指南之要点指南之要点 乳糜胸和假性乳糜胸乳糜胸和假性乳糜胸 如果怀疑乳糜胸或假性乳糜胸，应检测胸液甘油三酯和 胆固醇水平乳糜胸和假性乳糜胸的病因乳糜胸和假性乳糜胸的病因 乳糜胸乳糜胸 肿瘤：淋巴瘤 转移癌 创伤：手术 穿透伤 其他：结核 结节病 淋巴管平滑肌肉瘤病 肝硬化 中心静脉阻塞 淀粉样变性 假性乳糜胸假性乳糜胸 结核 RA 治疗不彻底的脓胸指南之要点指南之要点 持续性不明诊断的胸腔积液的处理持续性不明诊断的胸腔积液的处理 Management of persistent undiagnosed pleural effusion 对于持续性不明诊断的胸腔积液，应重新考虑肺栓塞和结核的对于持续性不明诊断的胸腔积液，应重新考虑肺栓塞和结核的 可能性，因为上述疾病可进行特异性治疗可能性，因为上述疾病可进行特异性治疗许多长期观察的许多长期观察的“不明诊断不明诊断”的积液，最终证明是难以确诊的胸的积液，最终证明是难以确诊的胸 膜恶性肿瘤膜恶性肿瘤指标指标 渗出液渗出液 漏出液漏出液外观外观*草黄色草黄色/浑浊、血性浑浊、血性 清亮、透明清亮、透明比重比重*1.016-1.018 1.016-1.018 500 500 3.0 3.0 g/dl 3.0 g/dlg/dl 0.5 0.5 200 IU/L 200 IU/L 0.6 0.6 90%渗出液的鉴别诊断渗出液的鉴别诊断几个有确诊价值的指标几个有确诊价值的指标 细菌细菌(革兰染色或培养革兰染色或培养)：肺炎性胸腔积液肺炎性胸腔积液 结核菌结核菌(涂片抗酸染色或培养涂片抗酸染色或培养)：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 瘤细胞：恶性肿瘤瘤细胞：恶性肿瘤 狼疮细胞狼疮细胞 ：SLE几个特异性高的指标几个特异性高的指标 *ADA：结核性胸膜炎结核性胸膜炎(40U/L)淀粉酶：急性或慢性胰腺炎淀粉酶：急性或慢性胰腺炎(胸液胸液/血清血清1)CEA 10304770 90110130150170ADA U/L TB 肿瘤肿瘤 肺炎性肺炎性 脓胸脓胸 漏出液漏出液诊诊断断结结核核性性胸胸腔腔积积液液ADAADA