原发灶不明颈部转移癌.ppt

原发灶不明的颈部转移癌原发灶不明的颈部转移癌刘玉忠一、诊断定义及标准一、诊断定义及标准n n1、以往无恶性肿瘤发生及治疗史n n2、经病理证实为颈部转移癌n n3、在治疗前、中、后尚未发现原发肿瘤病灶二、淋巴系统概述二、淋巴系统概述n n1、全身淋巴系统复习n n淋巴系统：淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织二、淋巴系统概述二、淋巴系统概述n n淋巴管道：毛细淋巴管淋巴管淋巴干淋巴导管二、淋巴系统概述二、淋巴系统概述n n淋巴干：共9条，左右颈干、左右锁骨下干、左右支气管纵隔干、左右腰干和1条肠干二、淋巴系统概述二、淋巴系统概述n n淋巴导管：n n全身淋巴汇成二条淋巴导管胸导管右淋巴导管二、淋巴系统概述二、淋巴系统概述n n胸导管：长约胸导管：长约30-40cm30-40cmn n起始部为起始部为n n收集左半头颈部、左上肢、左收集左半头颈部、左上肢、左半胸部、腹部、盆部和双下半胸部、腹部、盆部和双下肢等处的淋巴肢等处的淋巴乳糜池主动脉裂孔左静脉角二、淋巴系统概述二、淋巴系统概述n n右淋巴导管：长约右淋巴导管：长约1.5cm1.5cmn n右颈干、右锁下干和右右颈干、右锁下干和右支气管纵隔干汇入支气管纵隔干汇入n n收集右半头颈部、右上收集右半头颈部、右上肢、右半胸部的淋巴肢、右半胸部的淋巴右淋巴导管的变异情况二、淋巴系统概述二、淋巴系统概述n n2 2、颈部淋巴结分布：、颈部淋巴结分布：n n颈部淋巴结非常丰富，颈部淋巴结非常丰富，据统计约有据统计约有150-200150-200个，个，占全身占全身1/31/3。n n颈根部及锁上区是颈、颈根部及锁上区是颈、胸、腹、盆腔淋巴结胸、腹、盆腔淋巴结汇集区：窗口汇集区：窗口三、颈转移癌三、颈转移癌n n1、slaughter结论：除甲状腺肿瘤以外，成年人除甲状腺肿瘤以外，成年人颈部肿瘤大多数是恶性肿瘤颈部肿瘤大多数是恶性肿瘤恶性肿瘤大部分是转移性肿恶性肿瘤大部分是转移性肿瘤瘤转移癌大多数是由头颈部原转移癌大多数是由头颈部原发肿瘤转移而来发肿瘤转移而来儿童情况却相反：北京儿童医院总结267例颈部 肿块，其恶性肿瘤只占15.7%三、颈转移癌三、颈转移癌n n2、skondalakis总结的80%规律：甲状腺肿瘤除外炎性肿块颈部肿块肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤原发肿瘤转移癌来源于锁下区来源于头颈部恶性肿瘤80%80%80%80%20%20%20%20%四、常用分期标准四、常用分期标准n nN0 活检切除后，局部已摸不到肿块n nN1 单个，一侧，肿瘤直径3cmn nN2A 单个，一侧，肿瘤直径在3-6cm间n nN2B 多个，一侧，肿瘤直径6cmn nN3B 单个或多个，双侧n n通常称N0-N1为早期，N2-N3为中晚期五、淋巴结转移一般特点五、淋巴结转移一般特点n n1、颈部大部分为同侧转移，而胸腔肿瘤倾向于双侧转移n n2、胸腔肿瘤支气管旁纵隔淋巴结双锁上（交通支一般至右锁上）n n3、腹、盆腔内肿瘤胸导管左锁上五、淋巴结转移一般特点五、淋巴结转移一般特点n n4、淋巴结转移的异常n n不沿站转移，如口腔癌不沿站转移，如口腔癌下颈深或锁骨上区，而下颈深或锁骨上区，而不是颌下区或上颈部（病理证实）不是颌下区或上颈部（病理证实）n n其原因：淋巴组织解剖的变异其原因：淋巴组织解剖的变异n n某一器官汇流的淋巴管绕过附近的淋巴结，如腮某一器官汇流的淋巴管绕过附近的淋巴结，如腮腺区淋巴结或舌下淋巴结，不经上颈区腺区淋巴结或舌下淋巴结，不经上颈区锁上区锁上区五、淋巴结转移一般特点五、淋巴结转移一般特点n n淋巴结因其他原因而改变流向原发肿瘤侵蚀淋巴组织原发肿瘤侵蚀淋巴组织流向改变流向改变淋巴结因炎症或结核、手术破坏淋巴结因炎症或结核、手术破坏流向改变流向改变瘤栓流入淋巴结，经一定时间的分裂瘤栓流入淋巴结，经一定时间的分裂下一站，下一站，但因分裂繁殖时间的长短不一，不一定破坏了但因分裂繁殖时间的长短不一，不一定破坏了淋巴结淋巴结下一站（有时近处淋巴结镜下已有转下一站（有时近处淋巴结镜下已有转移，但临床上无肿大，但远处已有转移瘤）移，但临床上无肿大，但远处已有转移瘤）六、原发灶不明的颈转移癌临床概况六、原发灶不明的颈转移癌临床概况n n1、颈转移癌 n n男男女女 =2.2=2.2：1 1n n好发于好发于30-5030-50岁（岁（19791979年年40-5940-59岁占岁占72%72%）n n本病发生率占头颈部转移癌的本病发生率占头颈部转移癌的2-10%2-10%原发原发部位部位锁上器官锁上器官锁下器官锁下器官鼻咽鼻咽甲状腺甲状腺颌下腺颌下腺喉喉上颌窦上颌窦乳腺乳腺肺肺结肠结肠不明不明例数例数767611113 33 32 22 21 11 12525%53539 97 77 71919129例锁骨上区以外颈转移癌其原发灶分布七、治疗七、治疗n n1、不作任何治疗，均死于3年内n n2、经过治疗5年生存率：n n 外科清扫：外科清扫：10-57%10-57%n n 放疗：放疗：6.9-21%6.9-21%（较晚期）（较晚期）n n 化疗：化疗：0-5%0-5%（更晚）（更晚）n n 放疗好于化疗放疗好于化疗 38%38%：5%5%七、治疗七、治疗3 3、上颈部转移癌、上颈部转移癌:放疗效果更佳，放疗效果更佳，5 5年生存率年生存率51%=51%=外科疗效外科疗效 病变在锁上窝者病变在锁上窝者:原发肿瘤多在胸、腹、盆腔，放疗差原发肿瘤多在胸、腹、盆腔，放疗差化疗化疗4 4、剂量：、剂量：5000cGy5000cGy，好于，好于5000cGy7000cGy7000cGy 术后为术后为4000-5000cGy4000-5000cGy七、治疗七、治疗n n5、锁上窝转移癌疗效差，原发灶在胸腹n n 但但JesseJesse报告（报告（19731973）：）：2626例锁上转移者放疗后有例锁上转移者放疗后有3 3例例活达活达5 5年（年（3/263/26）n n CarlsonCarlson报告（报告（19861986）：）：1313例锁骨上转移者放疗后例锁骨上转移者放疗后3 3例例活过活过8 8年仍健在（年仍健在（3/133/13）n n6、单、双侧病变：n n 单侧病变单侧病变5 5年生存率为年生存率为40%40%，双侧为，双侧为23%23%n n7、肿瘤大小：n n 肿瘤直径肿瘤直径7cm7cm与与7cm7cm疗效无差别疗效无差别治疗总结治疗总结n n放疗优点：n n病变小（直径病变小（直径3cm6cm6cm根治性可能根治性可能n n双颈转移，手术治疗必须分二期进行清扫，而放双颈转移，手术治疗必须分二期进行清扫，而放疗可同时治疗。疗可同时治疗。治疗总结治疗总结n n放疗优点：n n转移灶位于上颈部者：颈清困难，彻底清除病转移灶位于上颈部者：颈清困难，彻底清除病灶可能性小，但放疗优于手术、化疗灶可能性小，但放疗优于手术、化疗n n上、中颈转移癌者：其原发灶大多来源于头颈上、中颈转移癌者：其原发灶大多来源于头颈部（隐性），放疗野包括其中部（隐性），放疗野包括其中疗效佳疗效佳n n采用双颈对穿放疗（面积较大）采用双颈对穿放疗（面积较大）颈部再转移颈部再转移者少者少治疗总结治疗总结n n放疗缺点：n n对腺癌、高分化鳞癌，放疗敏感性差对腺癌、高分化鳞癌，放疗敏感性差n n肿瘤较大或已固定时，局部控制率小肿瘤较大或已固定时，局部控制率小n n放疗后有口干、咽喉干燥等后遗症放疗后有口干、咽喉干燥等后遗症治疗总结治疗总结n n手术的优点：n n对中小病变（直径对中小病变（直径6cm6cm）、未固定、位于中下颈）、未固定、位于中下颈者根治机会较大者根治机会较大n n不受病理分类限制不受病理分类限制治疗总结治疗总结n n综合治疗：n n肿瘤较大、半固定或固定，但仍有切除可能性者肿瘤较大、半固定或固定，但仍有切除可能性者术前放疗术前放疗手术切除彻底手术切除彻底n n放疗后仍有残存肿块放疗后仍有残存肿块颈清颈清n n颈清后，病理报告为不同平面多个转移灶或局部颈清后，病理报告为不同平面多个转移灶或局部残留残留术后放疗术后放疗八、放疗原则及方法八、放疗原则及方法n n1、单侧上颈肿物n na a、面颈联合野、面颈联合野+鼻咽、口咽补量鼻咽、口咽补量DT5000-6000 DT5000-6000 cGycGyn nb b、患侧上颈、患侧上颈DT6000 DT6000 cGycGy，如局部残留，电子线补，如局部残留，电子线补量量DT1000 DT1000 cGycGy；对侧上颈；对侧上颈DT4000 DT4000 cGycGyn nc c、下颈、锁上区、下颈、锁上区DT4000 DT4000 cGycGy八、放疗原则及方法八、放疗原则及方法n n2、单侧下颈肿物n na a、患侧下颈、锁上、患侧下颈、锁上DT6000 DT6000 cGycGyn nb b、上颈是否放疗可酌情、上颈是否放疗可酌情n n3 3、双颈肿瘤：病变不大，全在上颈部可行根治性、双颈肿瘤：病变不大，全在上颈部可行根治性放疗放疗九、疗效九、疗效n n各家报告相差很大n n5年生存率 放疗组：16.9-70%n n 手术组：25-68%n n 综合组：25-50%，平均30%n n 锁上转移者：2/32年九、疗效九、疗效中国医学科学院肿瘤医院颈转移癌中国医学科学院肿瘤医院颈转移癌9898例治疗分析例治疗分析3 3年年5 5年年1010年年例数例数 存活存活%例数例数 存活存活%例数例数 存活存活%放疗放疗 696931314545585822223838343412123535化疗化疗 29294 4141421211 15 510101 11010总总989835353838797923232929444413132929十、寻找原发病灶十、寻找原发病灶n n1、医科院本组有6例发现原发灶n nMarchettas报告15例原发灶7例是在尸检中发现的n n2、颈上深淋巴结转移瘤，要查鼻咽、鼻腔、口咽、口腔、喉等n n广西马国华报告：广西马国华报告：129129例锁上窝以上的转移瘤，鼻例锁上窝以上的转移瘤，鼻咽来源为咽来源为59%59%十、寻找原发病灶十、寻找原发病灶n n3、颌下淋巴结转移：口腔、舌前部癌n n4、颏下淋巴结转移：唇、齿龈n n5、中颈淋巴结转移：甲状腺、舌根、口腔、喉n n6、下颈淋巴结转移：甲状腺、喉、咽n n7、锁骨上窝淋巴结转移：胸、腹，特别是肺、乳腺n n马国华报告：锁上窝转移癌，锁下器官原发为马国华报告：锁上窝转移癌，锁下器官原发为84%84%（肺：（肺：48%48%，乳腺：，乳腺：15%15%）十、寻找原发病灶十、寻找原发病灶十、寻找原发病灶十、寻找原发病灶n n8、病理形态n n低分化癌及淋巴上皮癌低分化癌及淋巴上皮癌鼻咽鼻咽为首位，其次为扁桃体、舌根为首位，其次为扁桃体、舌根n n鳞癌、腺癌以及未分化癌转移鳞癌、腺癌以及未分化癌转移癌，且在锁上窝，原发灶以肺为癌，且在锁上窝，原发灶以肺为主主