病理生理学(酸碱平衡紊乱).ppt

酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱一、酸碱平衡概况一、酸碱平衡概况二、分类二、分类三、反映酸碱平衡紊乱的指标三、反映酸碱平衡紊乱的指标四、单纯型酸碱紊乱四、单纯型酸碱紊乱五、混合型酸碱紊乱五、混合型酸碱紊乱六、酸碱紊乱的诊断六、酸碱紊乱的诊断1一、酸碱平衡概况一、酸碱平衡概况（一）酸碱概念（一）酸碱概念 酸：能释出酸：能释出H+的化学物质。的化学物质。碱：能接受碱：能接受H+的化学物质。的化学物质。H2CO3 H+HCO3-酸酸酸酸 碱碱碱碱 酸和相应的碱形成酸和相应的碱形成酸和相应的碱形成酸和相应的碱形成共轭体系共轭体系共轭体系共轭体系。2（二）酸碱来源（二）酸碱来源n n酸酸酸酸 1 1 1 1、挥发酸挥发酸挥发酸挥发酸 CACACACA CO CO CO CO2 2 2 2+H+H+H+H2 2 2 2O O O O H H2 2COCO3 3 HH+HCO+HCO3 3-经肺呼出经肺呼出经肺呼出经肺呼出呼吸调节呼吸调节呼吸调节呼吸调节 2 2、固定酸、固定酸、固定酸、固定酸 蛋白质分解代谢产生蛋白质分解代谢产生蛋白质分解代谢产生蛋白质分解代谢产生 经肾排出经肾排出经肾排出经肾排出肾性调节肾性调节肾性调节肾性调节3n n碱碱 1、食物：如柠檬酸盐等、食物：如柠檬酸盐等 2、体内代谢：如氨基酸脱氨基产生的氨、体内代谢：如氨基酸脱氨基产生的氨 气气 4（三）酸碱平衡调节（三）酸碱平衡调节血液缓冲血液缓冲呼吸调节呼吸调节肾脏调节肾脏调节细胞内缓冲细胞内缓冲5血液缓冲血液缓冲 全血的五种缓冲系统全血的五种缓冲系统全血的五种缓冲系统全血的五种缓冲系统 缓冲酸缓冲酸 缓冲碱缓冲碱 H H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3-+H+H+H H2 2POPO4 4-HPOHPO4 42-2-+H+H+HPr Pr HPr Pr -+H+H+HHb Hb HHb Hb -+H+H+HHbO HHbO2 2 HbOHbO2 2-+H+H+作用：减轻酸碱性作用：减轻酸碱性作用：减轻酸碱性作用：减轻酸碱性 特点：快、能力有限特点：快、能力有限特点：快、能力有限特点：快、能力有限 ，不易持久不易持久不易持久不易持久6碳酸氢盐系统的特点：n n缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸n n缓冲能力强大，含量占50以上n n开放性调节：呼吸调节n n缓冲潜力大 7 PaCO2 H+PaCO2 H+PaO2 延延 髓髓 中中 枢枢 化学感受器化学感受器呼吸呼吸 增强增强呼吸中呼吸中 枢兴奋枢兴奋外周化学外周化学感感 受受 器器CO 2 排排 出增加出增加PaCO2 中枢性调节中枢性调节外周性调节外周性调节呼吸调节呼吸调节（效能大，迅速，不能缓冲固定酸）（效能大，迅速，不能缓冲固定酸）8 Na+Na+-K+ATP 酶K+Na+HCO3 H+H2CO3 CAH2O CO2Na+H+HCO3 H2CO3 CACO2 H2O管周毛细血管管周毛细血管 近曲小管上皮细胞近曲小管上皮细胞 肾小管腔肾小管腔近端肾小管的泌近端肾小管的泌H+和 对NaHCO3的重吸收3.肾脏调节肾脏调节（发挥作用慢，效率高，作用持久）（发挥作用慢，效率高，作用持久）基底膜管腔膜9 H+-ATP 酶 H+H+HCO3 H2CO3 CA CO2 H2OCl 肾小管腔 集合管上皮细胞 管周毛细血管 管腔膜 基底膜 远端肾单位的泌氢和远端肾单位的泌氢和HCO3-重吸收重吸收 原尿 4 Na2HPO4 p H 7.4 1 NaH2PO4 终尿 p H 4.8 1 Na+-NaHPO4 99 NaH2PO4 10 Na+Na+-K+ATP 酶K+Na+HCO3 NH4+NH3 谷氨酰胺 -酮戊二酸Na+Na+Cl 管周毛细血管 近曲小管上皮细胞 肾小管腔 基底膜 管腔膜近端肾小管近端肾小管Na+-NH4+交换交换H2CO3H+CANH4+NH4 Cl酶酶 铵盐的生成和排出铵盐的生成和排出11 H+ATP 酶 H+H+HCO3 H2CO3 CA CO2 H2OCl 肾小管腔 集合管上皮细胞 管周毛细血管 管腔膜 基底膜 远端肾小管的远端肾小管的 铵盐形成铵盐形成 NH3 NH4+NH312细胞内缓冲细胞内缓冲（3-4h3-4h起作用，但易引起血钾的改变起作用，但易引起血钾的改变起作用，但易引起血钾的改变起作用，但易引起血钾的改变）酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒 H+H+H+K+高钾血症 低钾血症K+H+13二、分类二、分类按原发性变化分类按原发性变化分类按代偿调节分类按代偿调节分类14Henderson-Hasselbach 方程式 NaHCO3 H2CO3 NaHCO3 NaHCO3 H2CO3 PaCO2 PaCO2pH pKa log pH =15按原发性变化分类按原发性变化分类 代谢性酸碱紊乱代谢性酸碱紊乱 肾肾 NaHCO3 H2CO3 肺肺 呼吸性酸碱紊乱呼吸性酸碱紊乱pH 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸呼吸性碱中毒性碱中毒呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒代谢性因素代谢性因素呼吸性因素呼吸性因素16按代偿调节分类按代偿调节分类 代偿性酸碱紊乱 NaHCONaHCO3 3 原发性原发性 NaHCONaHCO3 3 原发性原发性 H H2 2COCO3 3 继发性继发性 H H2 2COCO3 3 继发性继发性 pH pH 代偿性代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒代偿性代谢性酸中毒 代偿性代谢性碱中毒代偿性代谢性碱中毒代偿性代谢性碱中毒代偿性代谢性碱中毒 NaHCONaHCO3 3 继发性继发性 NaHCONaHCO3 3 继发性继发性 H H2 2COCO3 3 原发性原发性 H H2 2COCO3 3 原发性原发性 pH pH 代偿性呼吸性碱中毒代偿性呼吸性碱中毒代偿性呼吸性碱中毒代偿性呼吸性碱中毒 代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒17 失代偿性酸碱紊乱 NaHCONaHCO3 3 原发性原发性 NaHCONaHCO3 3 原发性原发性 H H2 2COCO3 3 继发性继发性 H H2 2COCO3 3 继发性继发性 pH pHpH pH 失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒失代偿性代谢性酸中毒 失代偿性代谢性碱中毒失代偿性代谢性碱中毒失代偿性代谢性碱中毒失代偿性代谢性碱中毒 NaHCONaHCO3 3 继发性继发性 NaHCONaHCO3 3 继发性继发性 H H2 2COCO3 3 原发性原发性 H H2 2COCO3 3 原发性原发性 pH pHpH pH 失代偿性呼吸性碱中毒失代偿性呼吸性碱中毒失代偿性呼吸性碱中毒失代偿性呼吸性碱中毒 失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒失代偿性呼吸性酸中毒按代偿调节分类按代偿调节分类18三、反映酸碱平衡紊乱的指标三、反映酸碱平衡紊乱的指标pH二氧化碳分压二氧化碳分压标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐缓冲碱缓冲碱碱剩余碱剩余阴离子间隙阴离子间隙19pHpH 概念概念概念概念：是指氢离子浓度：是指氢离子浓度：是指氢离子浓度：是指氢离子浓度H H+的负对数；的负对数；的负对数；的负对数；正常值正常值正常值正常值：7.35 7.35 7.457.45（7.407.40）临床意义临床意义临床意义临床意义：pH pH 7.35 7.35 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒 pH pH 7.45 7.45 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒 pH pH 7.35 7.35 7.45 7.45 无酸碱紊乱无酸碱紊乱无酸碱紊乱无酸碱紊乱 混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱 代偿型酸碱紊乱代偿型酸碱紊乱代偿型酸碱紊乱代偿型酸碱紊乱 20二氧化碳分压二氧化碳分压（partial pressure of COpartial pressure of CO2 2，PCOPCO2 2）概念概念概念概念 是指血浆中物理溶解的是指血浆中物理溶解的是指血浆中物理溶解的是指血浆中物理溶解的COCO2 2分子所产生的张力分子所产生的张力分子所产生的张力分子所产生的张力 正常值正常值正常值正常值：33 33 46 46mmHgmmHg（40mmHg40mmHg）4.4.39396.25kPa6.25kPa（5.32kPa5.32kPa）临床意义临床意义临床意义临床意义：是反映呼吸性因素的唯一指标是反映呼吸性因素的唯一指标是反映呼吸性因素的唯一指标是反映呼吸性因素的唯一指标 原发性原发性原发性原发性 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 原发性原发性原发性原发性 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 21标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 概念：概念：概念：概念：标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（standard bicarbonate standard bicarbonate，SBSB）是指全血在标准条件下（是指全血在标准条件下（是指全血在标准条件下（是指全血在标准条件下（3838 、COCO2 2分压为分压为分压为分压为 40 40mmHgmmHg、血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白100 100 氧合）氧合）氧合）氧合）测得的血浆碳测得的血浆碳测得的血浆碳测得的血浆碳 酸氢盐含量；酸氢盐含量；酸氢盐含量；酸氢盐含量；实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（actual bicarbonateactual bicarbonate，ABAB）是指隔绝空气的血液标本，在实际条件下是指隔绝空气的血液标本，在实际条件下是指隔绝空气的血液标本，在实际条件下是指隔绝空气的血液标本，在实际条件下 （实际（实际（实际（实际COCO2 2分压、实际体温和血氧饱和度）测得的分压、实际体温和血氧饱和度）测得的分压、实际体温和血氧饱和度）测得的分压、实际体温和血氧饱和度）测得的 血浆碳酸氢盐含量。血浆碳酸氢盐含量。血浆碳酸氢盐含量。血浆碳酸氢盐含量。22正常值：正常值：正常值：正常值：AB AB SB SB，22 22 27 27mmolmmolL L（24mmol24mmolL L）临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：ABAB、SB SB 原发性原发性原发性原发性 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 AB AB、SB SB 原发性原发性原发性原发性 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 AB AB SB SB，呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 AB AB SB SB，呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 23）缓冲碱缓冲碱（buffer base buffer base，BBBB 概念概念概念概念 ：是指全血中有缓冲作用的负离子碱的总和：是指全血中有缓冲作用的负离子碱的总和：是指全血中有缓冲作用的负离子碱的总和：是指全血中有缓冲作用的负离子碱的总和 正常值：正常值：正常值：正常值：45 45 52 mmol52 mmolL L（48 mmol 48 mmolL mmolL mmolL L）临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：原发性原发性原发性原发性，代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原发性原发性原发性原发性，代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 是反映代谢性因素的指标是反映代谢性因素的指标是反映代谢性因素的指标是反映代谢性因素的指标24碱剩余碱剩余（base excessbase excess，BE BE）概念概念概念概念 是指在标准条件（是指在标准条件（是指在标准条件（是指在标准条件（3838 、COCO2 2分压分压分压分压40mmHg40mmHg、血红蛋血红蛋血红蛋血红蛋100 100 氧合）下，将氧合）下，将氧合）下，将氧合）下，将1 1升全血滴定到升全血滴定到升全血滴定到升全血滴定到pHpH为为为为7.407.40所需的酸或碱的量。所需的酸或碱的量。所需的酸或碱的量。所需的酸或碱的量。正常值：正常值：正常值：正常值：用酸滴定用酸滴定用酸滴定用酸滴定 碱多碱多碱多碱多 正正正正 3 mmol3 mmolL L 用碱滴定用碱滴定用碱滴定用碱滴定 酸多酸多酸多酸多 负负负负 临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：3 mmol 3 mmolL L（负值增加）负值增加）负值增加）负值增加），代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，代谢性酸中毒 3 mmol 3 mmolL L（正值增加）正值增加）正值增加）正值增加），代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒 是反映代谢性因素的指标是反映代谢性因素的指标是反映代谢性因素的指标是反映代谢性因素的指标 25阴离子隙阴离子隙（anion gapanion gap，AG AG）概念：是指血浆中未测定阴离子减去未测定阳离概念：是指血浆中未测定阴离子减去未测定阳离概念：是指血浆中未测定阴离子减去未测定阳离概念：是指血浆中未测定阴离子减去未测定阳离 子的差值；子的差值；子的差值；子的差值；正常值：正常值：正常值：正常值：10 10 14 mmol14 mmolL L（12 mmol12 mmolL L）临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：AG AG 增高（增高（增高（增高（16 mmol16 mmolL L）见于磷酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过见于磷酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过见于磷酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过见于磷酸盐潴留、乳酸堆积、酮体过 多、水杨酸中毒、甲醇中毒等。多、水杨酸中毒、甲醇中毒等。多、水杨酸中毒、甲醇中毒等。多、水杨酸中毒、甲醇中毒等。AG AG 降低降低降低降低 诊断意义不大诊断意义不大诊断意义不大诊断意义不大 26 血浆中阴离子血浆中阴离子 HCO3-、CL-、HPO42-、SO42-、测定阴离子测定阴离子 未测定阴离子未测定阴离子(UA)血浆中阳离子血浆中阳离子 Na+、K+、Ca2+、Mg2+、测定阳离子测定阳离子 未未 测定阳离子测定阳离子(UC)Na+UC HCO3-CL-UA Na+（HCO3-CL-）UA UC AG（阴离子隙阴离子隙）27Na+140UC11HCO3 24Cl 104UA23UC11Na+140Cl 116UA 23HCO3 12Na+140UC11Cl 104 12UA 351601208040正常和代谢性酸中毒时阴离子隙和正常和代谢性酸中毒时阴离子隙和Cl 的变化的变化 正常正常 高氯性代谢性酸中毒高氯性代谢性酸中毒 正常血氯性代谢性酸中毒正常血氯性代谢性酸中毒HCO3 28四、单纯型酸碱紊乱四、单纯型酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒291 代谢性酸中毒：n n指细胞外液H+浓度增加和/或HCO3-丢失而引起的，以血浆中HCO3-原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。30，基本特征：基本特征：基本特征：基本特征：血浆中血浆中血浆中血浆中HCOHCO3 3 原发性原发性原发性原发性指标变化：指标变化：指标变化：指标变化：pH pH，pH pH（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）HCOHCO3 3 原发性原发性原发性原发性 ABAB、SBSB、BBBB，BEBE负值加大负值加大负值加大负值加大 PaCOPaCO2 2 继发性继发性继发性继发性（呼吸代偿）（呼吸代偿）（呼吸代偿）（呼吸代偿）ABABSBSB31原因和机理：原因和机理：AGAG增高性代谢性酸中毒增高性代谢性酸中毒增高性代谢性酸中毒增高性代谢性酸中毒 .乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒（lactic acidosislactic acidosis）原因：休克、心搏骤停、严重肝病等；原因：休克、心搏骤停、严重肝病等；原因：休克、心搏骤停、严重肝病等；原因：休克、心搏骤停、严重肝病等；机理：缺氧机理：缺氧机理：缺氧机理：缺氧糖酵解增强糖酵解增强糖酵解增强糖酵解增强 乳酸生成乳酸生成乳酸生成乳酸生成 严重肝病严重肝病严重肝病严重肝病乳酸利用乳酸利用乳酸利用乳酸利用 乳酸清除乳酸清除乳酸清除乳酸清除 .酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒（keto-acidosisketo-acidosis）原因：糖尿病、饥饿、酒精中毒等；原因：糖尿病、饥饿、酒精中毒等；原因：糖尿病、饥饿、酒精中毒等；原因：糖尿病、饥饿、酒精中毒等；机理：糖代谢机理：糖代谢机理：糖代谢机理：糖代谢 脂肪分解脂肪分解脂肪分解脂肪分解 酮体酮体酮体酮体 （-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮）32 .肾脏泌氢功能障碍肾脏泌氢功能障碍肾脏泌氢功能障碍肾脏泌氢功能障碍 原因：原因：原因：原因：严重的急、慢性肾功能衰竭严重的急、慢性肾功能衰竭严重的急、慢性肾功能衰竭严重的急、慢性肾功能衰竭 机理：机理：机理：机理：肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率固定酸排出固定酸排出固定酸排出固定酸排出 .水杨酸中毒水杨酸中毒水杨酸中毒水杨酸中毒 大量摄入水杨酸类药物大量摄入水杨酸类药物大量摄入水杨酸类药物大量摄入水杨酸类药物33 AGAG正常性代谢性酸中毒正常性代谢性酸中毒正常性代谢性酸中毒正常性代谢性酸中毒 .HCOHCO3 3-直接丢失过多直接丢失过多直接丢失过多直接丢失过多 严重腹泻、肠道瘘管、肠道引流严重腹泻、肠道瘘管、肠道引流严重腹泻、肠道瘘管、肠道引流严重腹泻、肠道瘘管、肠道引流 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤 .含氯的成酸性药物摄入过多含氯的成酸性药物摄入过多含氯的成酸性药物摄入过多含氯的成酸性药物摄入过多 NH4Cl NHNH4Cl NH3 3HCl HCl .血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释 肝肝34 .高血钾：高血钾：高血钾：高血钾：胞外液胞外液胞外液胞外液K K+，通过，通过，通过，通过 交换交换交换交换 细胞外细胞外细胞外细胞外 K K+进入细胞内进入细胞内进入细胞内进入细胞内 细胞内细胞内细胞内细胞内H H+逸出细胞外逸出细胞外逸出细胞外逸出细胞外 肾远曲小管细胞肾远曲小管细胞肾远曲小管细胞肾远曲小管细胞 泌泌泌泌H H+减少减少减少减少 泌泌泌泌K K+增多增多增多增多 体内血浆中体内血浆中体内血浆中体内血浆中H H+（酸中毒）酸中毒）酸中毒）酸中毒）尿液呈碱性（尿液呈碱性（尿液呈碱性（尿液呈碱性（反常性碱性尿反常性碱性尿反常性碱性尿反常性碱性尿）H+K+K+H+K+高血钾引起代谢性酸中毒的机理高血钾引起代谢性酸中毒的机理35反常性碱性尿：n n指高钾血症时,细胞外k+,通过H+-K+交换，K+从细胞外移向细胞内，H+从细胞内移向细胞外，导致细胞外H+增加，细胞外液酸中毒；而肾小管细胞内的H+降低，肾小管细胞泌H+泌K+，尿液呈碱性。36代偿调节：代偿调节：代偿调节：代偿调节：血液缓冲：血液缓冲：血液缓冲：血液缓冲：H H+HCO HCO3 3 H H2 2COCO3 3 COCO2 2 H H2 2O O呼吸调节：呼吸调节：呼吸调节：呼吸调节：H H+外周化学外周化学外周化学外周化学 呼吸中呼吸中呼吸中呼吸中 呼吸运呼吸运呼吸运呼吸运 COCO2 2排排排排 pH pH 感受器感受器感受器感受器 枢兴奋枢兴奋枢兴奋枢兴奋 动增强动增强动增强动增强 出增加出增加出增加出增加 肾脏调节肾脏调节肾脏调节肾脏调节 H H+碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性 H H+、NH4NH4+排泌排泌排泌排泌 pH pH 谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性 HCOHCO3 3-重吸收重吸收重吸收重吸收 细胞内缓冲细胞内缓冲细胞内缓冲细胞内缓冲 ：H H+进入细胞内进入细胞内进入细胞内进入细胞内 K K+移出细胞外，引起移出细胞外，引起移出细胞外，引起移出细胞外，引起高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症37 对机体的影响：对机体的影响：中枢神经系统：中枢神经系统：表现：精神萎靡、嗜睡、意识障碍、昏迷；表现：精神萎靡、嗜睡、意识障碍、昏迷；表现：精神萎靡、嗜睡、意识障碍、昏迷；表现：精神萎靡、嗜睡、意识障碍、昏迷；机理：机理：机理：机理：生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性生物氧化酶活性 能量生成能量生成能量生成能量生成 谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性 -氨基丁酸生成氨基丁酸生成氨基丁酸生成氨基丁酸生成 38 心血管系统：心血管系统：.心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱 机制：机制：机制：机制：H H+抑制抑制抑制抑制CaCa2+2+与肌钙蛋白钙结合与肌钙蛋白钙结合与肌钙蛋白钙结合与肌钙蛋白钙结合 H H+抑制抑制抑制抑制CaCa2+2+内流内流内流内流 H H+抑制肌浆网释放抑制肌浆网释放抑制肌浆网释放抑制肌浆网释放CaCa2+2+.室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 传导阻滞、致死性心律失常、心跳停止传导阻滞、致死性心律失常、心跳停止传导阻滞、致死性心律失常、心跳停止传导阻滞、致死性心律失常、心跳停止 与血钾增高有关与血钾增高有关与血钾增高有关与血钾增高有关 .血管系统对血管系统对血管系统对血管系统对CACA的反应性降低的反应性降低的反应性降低的反应性降低 血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降血管扩张，血压下降 39 高钾血症：高钾血症：高钾血症：高钾血症：酸中毒时：酸中毒时：酸中毒时：酸中毒时：细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液H H+细胞外细胞外细胞外细胞外 H H+进入细胞内进入细胞内进入细胞内进入细胞内 细胞内细胞内细胞内细胞内 K K+逸出细胞外逸出细胞外逸出细胞外逸出细胞外 肾远曲小管肾远曲小管肾远曲小管肾远曲小管 泌泌泌泌H H+增多增多增多增多 泌泌泌泌K K+减少减少减少减少 血清血清血清血清 K K+尿液呈酸性尿液呈酸性尿液呈酸性尿液呈酸性H+K+K+H+代谢性酸中毒引起高血钾的机理代谢性酸中毒引起高血钾的机理H+402、呼吸性酸中毒：n n指由于CO2排出障碍或吸入过多引起的，以血浆中H2CO3原发性增加为特征的酸碱平衡紊乱。41 基本特征：基本特征：基本特征：基本特征：血浆中血浆中血浆中血浆中H H2 2COCO3 3原发性原发性原发性原发性 指标变化：指标变化：指标变化：指标变化：pH pH，pHpH（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）PaCOPaCO2 2 （原发性）原发性）原发性）原发性）HCOHCO3 3 继发性继发性继发性继发性（肾脏代偿）（肾脏代偿）（肾脏代偿）（肾脏代偿）AB AB、SB SB、BB BB AB AB SBSB42原因和机理：原因和机理：主要是外呼吸功能障碍导致主要是外呼吸功能障碍导致主要是外呼吸功能障碍导致主要是外呼吸功能障碍导致COCO2 2排出受阻排出受阻排出受阻排出受阻 .呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 .呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道阻塞 .呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 .胸廓病变胸廓病变胸廓病变胸廓病变 .肺部病变肺部病变肺部病变肺部病变 .COCO2 2 吸入过多吸入过多吸入过多吸入过多 43 代偿调节：代偿调节：细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲细胞内外离子交换和细胞内缓冲 发生于急性呼吸性酸中毒发生于急性呼吸性酸中毒发生于急性呼吸性酸中毒发生于急性呼吸性酸中毒 缓冲能力有限缓冲能力有限缓冲能力有限缓冲能力有限 .H H+-K-K+交换交换交换交换 血血血血 浆浆浆浆 COCO2 2 H H2 2O O H H2 2COCO3 3 H+H+HCO HCO3 3-K+细细 胞胞CO2+H2O H2CO3H+HCO3-CL-44 CO2 H2CO3 H2O H+HCO3 HCO3HHb Na+Hb Cl Cl HbO2 O2 O2碳酸酐酶 呼吸性酸中毒时血红蛋白的缓冲作用和红细胞内外的离子交换呼吸性酸中毒时血红蛋白的缓冲作用和红细胞内外的离子交换红细胞红细胞血浆血浆CO2 .HCO3 -Cl 交换交换45 肾脏的代偿肾脏的代偿肾脏的代偿肾脏的代偿 慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒，代偿作用持久强大，代偿作用持久强大，代偿作用持久强大，代偿作用持久强大 碳碳碳碳 酸酸酸酸 酐酐酐酐 酶酶酶酶 活性活性活性活性 泌泌泌泌H H+谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性 泌泌泌泌NH4NH4+HCO HCO3 3 重吸收重吸收重吸收重吸收 46代偿性呼酸：呼吸性酸中毒经过代偿，尤其 是肾脏的代偿调节后，血浆的 pH保持在正常范围内。失代偿性呼酸：呼吸性酸中毒时，经过机体的 调节后血浆的pH 7.35。47 对机体的影响：对机体的影响：与代酸基本相似与代酸基本相似与代酸基本相似与代酸基本相似 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 对中枢神经系统的影响比代酸严重对中枢神经系统的影响比代酸严重 机制：机制：COCO2 2 脂溶性，能迅速过血脑屏障脂溶性，能迅速过血脑屏障脂溶性，能迅速过血脑屏障脂溶性，能迅速过血脑屏障 HCOHCO3 3 水溶性，不易通过血脑屏障水溶性，不易通过血脑屏障水溶性，不易通过血脑屏障水溶性，不易通过血脑屏障 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液pHpH降低更严重降低更严重降低更严重降低更严重 COCO2 2直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管直接扩张脑血管；心律失常心律失常心律失常心律失常 483、代谢性碱中毒 指细胞外液的碱增多或H+丢失而引起的，以血浆中的HCO3-原发性增多为特征的酸碱平衡紊乱。49代谢性碱中毒代谢性碱中毒 基本特征：基本特征：基本特征：基本特征：血浆中血浆中血浆中血浆中HCOHCO3 3 原发性原发性原发性原发性 指标变化：指标变化：指标变化：指标变化：pH pH ，pHpH （完全代偿时不变）（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）（完全代偿时不变）HCOHCO3 3 原发性原发性原发性原发性 AB AB、SBSB、BB BB，BE BE正值加大正值加大正值加大正值加大 PaCOPaCO2 2继发性继发性继发性继发性 （呼吸代偿）（呼吸代偿）（呼吸代偿）（呼吸代偿）ABABSBSB50原因和机理：原因和机理：酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多酸性物质丢失过多 .经胃丢失经胃丢失经胃丢失经胃丢失 原因：剧烈呕吐、胃液吸引原因：剧烈呕吐、胃液吸引原因：剧烈呕吐、胃液吸引原因：剧烈呕吐、胃液吸引 机理：机理：机理：机理：正常在胃内产生胃酸（正常在胃内产生胃酸（正常在胃内产生胃酸（正常在胃内产生胃酸（HClHCl），同时同时同时同时HCOHCO3 3 入血（餐后碱潮）入血（餐后碱潮）入血（餐后碱潮）入血（餐后碱潮）在十二指肠分泌在十二指肠分泌在十二指肠分泌在十二指肠分泌HCOHCO3 3 中和中和中和中和HCl HCl 51 CO2 H2O CA H2CO3 H+H+HCO3 HCO3 Cl Cl Cl HCO3 胃壁细胞胃壁细胞十二指上皮细胞、胰腺细胞十二指上皮细胞、胰腺细胞血液血液胃胃 HCl 与胰与胰 NaHCO3 的分泌及其相互作用的分泌及其相互作用52.经肾丢失经肾丢失经肾丢失经肾丢失 应用利尿药应用利尿药应用利尿药应用利尿药 A.A.远端原尿流速增加，远端原尿流速增加，远端原尿流速增加，远端原尿流速增加，H+H+排泌增加；排泌增加；排泌增加；排泌增加；B.B.远端肾小管远端肾小管远端肾小管远端肾小管Na Na+-H-H+交换增强。交换增强。交换增强。交换增强。盐皮质激素过多盐皮质激素过多盐皮质激素过多盐皮质激素过多 A.A.剌激剌激剌激剌激 质子泵（质子泵（质子泵（质子泵（H H+-ATP-ATP酶）泵；酶）泵；酶）泵；酶）泵；B.B.促进保促进保促进保促进保NaNa+排排排排K K+，促进促进促进促进H H+排泌排泌排泌排泌 。53HCO3过量负荷过量负荷 .过量服用过量服用过量服用过量服用 NaHCONaHCO3 3 ；.输入大量库存血；输入大量库存血；输入大量库存血；输入大量库存血；.浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒 54 低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液K K+，细胞内细胞内细胞内细胞内K K+移向细胞外，移向细胞外，移向细胞外，移向细胞外，细胞外细胞外细胞外细胞外H H+进出细胞内进出细胞内进出细胞内进出细胞内 肾远曲小管细胞中的肾远曲小管细胞中的肾远曲小管细胞中的肾远曲小管细胞中的H+H+泌泌泌泌K K+，泌泌泌泌H H+血浆中血浆中血浆中血浆中H H+（代谢性碱中毒）（代谢性碱中毒）（代谢性碱中毒）（代谢性碱中毒）H+K+K+H+K+尿呈酸性（反常性酸性尿）低钾血症引起代谢性碱中毒的机理低钾血症引起代谢性碱中毒的机理55反常性酸性尿 当低钾血症时，细胞外液的钾离子浓度降低，通过H+-K+交换，K+从细胞内移向细胞外，H+从细胞外移向细胞内，导致细胞外液碱中毒；而肾小管细胞内H+，肾小管泌H+，尿液呈酸性。56 （1 1）盐水反应性碱中毒）盐水反应性碱中毒）盐水反应性碱中毒）盐水反应性碱中毒 生理盐水治疗有效生理盐水治疗有效生理盐水治疗有效生理盐水治疗有效 原因：呕吐、胃管吸流、利尿剂原因：呕吐、胃管吸流、利尿剂原因：呕吐、胃管吸流、利尿剂原因：呕吐、胃管吸流、利尿剂 维持因素：低血容量、低氯、低钾维持因素：低血容量、低氯、低钾维持因素：低血容量、低氯、低钾维持因素：低血容量、低氯、低钾 （2 2）盐水抵抗性碱中毒）盐水抵抗性碱中毒）盐水抵抗性碱中毒）盐水抵抗性碱中毒 生理盐水治疗无效生理盐水治疗无效生理盐水治疗无效生理盐水治疗无效 原因：原因：原因：原因：全身水肿、全身水肿、全身水肿、全身水肿、ADSADS增多、严重低钾等增多、严重低钾等增多、严重低钾等增多、严重低钾等 维持因素：维持因素：维持因素：维持因素：ADSADS 直接作用、低钾直接作用、低钾直接作用、低钾直接作用、低钾 （四）分类（四）分类57对机体的影响：对机体的影响：轻度：无症状轻度：无症状轻度：无症状轻度：无症状 重度：重度：重度：重度：1 1、中枢神经系统：、中枢神经系统：、中枢神经系统：、中枢神经系统：谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性谷氨酸脱羧酶活性 -氨基丁酸分解氨基丁酸分解氨基丁酸分解氨基丁酸分解 -氨基丁酸转氨酶活性氨基丁酸转氨酶活性氨基丁酸转氨酶活性氨基丁酸转氨酶活性 -氨基丁酸生成氨基丁酸生成氨基丁酸生成氨基丁酸生成 2 2、氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移氧离曲线左移 3 3、神经肌肉：血清游离钙浓度、神经肌肉：血清游离钙浓度、神经肌肉：血清游离钙浓度、神经肌肉：血清游离钙浓度 肌肉抽搐肌肉抽搐肌肉抽搐肌肉抽搐4 4、低钾血症、低钾血症、低钾血症、低钾血症 抑制抑制58 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 H H +细胞内细胞内细胞内细胞内H H+逸出细胞外逸出细胞外逸出细胞外逸出细胞外 细胞外细胞外细胞外细胞外K K+进入细胞内进入细胞内进入细胞内进入细胞内 肾远曲小管肾远曲小管肾远曲小管肾远曲小管 泌泌泌泌H H+减少减少减少减少 泌泌泌泌K K+增多增多增多增多 血清血清血清血清KK+尿液呈碱性尿液呈碱性尿液呈碱性尿液呈碱性H+K+K+H+H+代谢性碱中毒引起低钾血症的机理代谢性碱中毒引起低钾血症的机理594 呼吸性碱中毒：指肺通气过度引起的，以血浆中的H2CO3原发性为特征的酸碱平衡紊乱。60 基本特征：基本特征：血浆中血浆中H2CO3原发性原发性 原因和机理：原因和机理：通气过度通气过度 低氧血症低氧血症 肺疾患肺疾患 人工呼吸机使用不当：人工呼吸机使用不当：呼吸中枢直接剌激呼吸中枢直接剌激 61 对机体的影响：对机体的影响：与代碱相似；与代碱相似；与代碱相似；与代碱相似；急性呼碱对中枢神经系统的影响比代碱明显急性呼碱对中枢神经系统的影响比代碱明显急性呼碱对中枢神经系统的影响比代碱明显急性呼碱对中枢神经系统的影响比代碱明显 PaCOPaCO2 2 脑血管收缩脑血管收缩脑血管收缩脑血管收缩脑血流脑血流脑血流脑血流。62五、混合型酸碱紊乱五、混合型酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱 （mixed acid-base disorders）指同一病人有二种以上的酸碱紊乱同时存在指同一病人有二种以上的酸碱紊乱同时存在指同一病人有二种以上的酸碱紊乱同时存在指同一病人有二种以上的酸碱紊乱同时存在 63 代谢性代谢性 代谢性代谢性 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒 呼吸性呼吸性 呼吸性呼吸性 酸中毒酸中毒 碱中毒碱中毒呕吐呕吐腹泻腹泻尿毒症或糖尿病尿毒症或糖尿病呕吐呕吐 糖尿病、肾衰、休克通气过度慢阻肺慢阻肺利尿剂、慢阻肺 NaHCO3心心 跳、呼跳、呼 吸吸 骤骤 停停慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患呕呕 吐吐 通气过度通气过度二重性酸碱失衡二重性酸碱失衡64