ICU镇静镇痛治疗思索PPT课件.ppt

内容提要内容提要ICUICU镇静静镇痛痛现状状1右美托咪定在右美托咪定在ICUICU中的中的应用用4右美托咪定的特点右美托咪定的特点3常用常用镇静、静、镇痛痛药物的不足物的不足21 1.Underlying Medical Conditions Acute Medical or Surgical IllnessMechanical VentilationInvasive,Medical,Nursing Interventions MedicationsHospital Acquired IllnessICU Environment InfluencesAnxiety Pain Delirium Sedation and Analgesia in the ICU2 2.ICUICU镇静静镇痛痛现状状黄英姿 邱海波 杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-2583 3.ICUICU镇静静镇痛痛现状状Carrion MI,et al.Crit Care Med,2000,28:63-66 4 4.ICUICU镇静静镇痛痛现状状Jaber S,et al.CHEST,2005,128:274927575 5.ICUICU患者不良患者不良经历现状不容忽状不容忽视nICU患者心理不良经历病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可6 6ICUICU患者不良患者不良经历现状不容忽状不容忽视ICU 期间生理不适:睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项vICU患者心理不良经历7 7.焦焦虑、烦躁的原因躁的原因n疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗n心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应不断的护理操作.监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床nICU特殊治疗操作 机械通气n内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖n中枢神经系统疾病、创伤n器质性病变 腹胀、尿储留n其它 药物过量、中毒8 8.焦焦虑、烦躁的后果躁的后果n应激反应增强、高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加n干扰疾病的诊断、治疗 不配合n增加患者自残发生率 意外拔管9 9.镇痛与痛与镇静治静治疗是是ICUICU病人治病人治疗的重要部分的重要部分n统计表明，离开ICU的病人中有50对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，70以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动n积极治疗基础疾病的同时，合理的镇痛、镇静治疗是危重症治疗的重要组成部分n镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 1010.镇痛与痛与镇静治静治疗是是ICUICU病人治病人治疗的重要部分的重要部分n使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南n重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南1111.ICUICU镇静静镇痛的目的和意痛的目的和意义n减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；n消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；n控制抽搐1212.ICUICU病人病人镇痛痛镇静指征静指征 n疼痛 因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉n焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感n躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态n谵妄 以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征n睡眠障碍 包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等1313.20132013版版PDAPDA指南指南镇静指征静指征 n镇静指征：躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，诸如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。因此使用镇静之前，使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作)和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。n利用镇静评分制定镇静方案，使用非苯二氮卓类药物来改善预后，包括缩短机械通气时间和ICU滞留时间，减少谵妄和认知功能障碍的发生。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南1414.20132013版版PADPAD指南指南ICUICU病人病人镇痛痛镇静静核心原核心原则n监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。n患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。n只要是有必要，患者必须接受镇静。n镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南1515.20132013版版PADPAD镇痛痛镇静治静治疗推荐意推荐意见n在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B）。nRichmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。n我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南1616.20132013版版PADPAD镇痛痛镇静治静治疗推荐意推荐意见n苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。n 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。n我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南1717.20132013版版PADPAD镇痛痛镇静治静治疗推荐意推荐意见n我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）。n苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。n 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。n我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。CCM，2013；41（1）：263-306 PAD指南1818.20132013版版PADPAD指南推荐病人疼痛与指南推荐病人疼痛与意意识状状态及及镇痛痛镇静静疗效的效的观察察与与评价价n疼痛评估：行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）（B）n镇静评估：Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。n谵妄评估：ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）。1919.内容提要内容提要ICUICU镇静静镇痛痛现状状1右美托咪右美托咪啶在在ICUICU中的中的应用用4右美托咪右美托咪啶的特点的特点3常用常用镇静、静、镇痛痛药物的不足物的不足22020.ICUICU中常用的中常用的镇静静药和和镇痛痛药镇静药异丙酚咪唑安定安定氯羟安定镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼2121.常用常用镇痛痛药物的不足之物的不足之处呼吸抑制血压下降胃肠蠕动减弱意识抑制引起幻觉、加重烦躁2222.常用常用镇静静药物的不足之物的不足之处呼吸抑制血压下降镇静时影响神经系统检查延长机械通气时间诱发认知障碍2323.药物物静脉使用静脉使用后起效后起效时间(min)半衰期半衰期(hr)活性活性代代谢产物物负荷荷剂量量维持持剂量量副作用副作用咪达咪达唑仑25311有有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，呼吸抑制，低血低血压，谵妄妄丙泊酚丙泊酚12短期：短期：312长期：期：5018.6无无5g/kg/min大于大于5min5-50g/kg/min注射部位疼注射部位疼痛，呼吸抑痛，呼吸抑制，高甘油制，高甘油三三酯血症，血症，胰腺炎，胰腺炎，过敏，丙泊酚敏，丙泊酚输注注综合症，合症，长期使用并期使用并发症症显著增著增多多右美托咪定右美托咪定5101.83.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压临床使用床使用镇静静药物物对比比2424.TimeTimeAge and Age and SexSexDiagnosisDiagnosisPropofol Infusion Rate Propofol Infusion Rate(mg/kg/hr)and Duration(mg/kg/hr)and DurationPatient Patient SurvivalSurvival1998199817,male17,maleEpilepsyEpilepsy7.57.5 17.5;44 hr17.5;44 hrNoNo20012001NR,maleNR,maleHead injuryHead injuryUp to 12(mean 6.3);55 hrUp to 12(mean 6.3);55 hrNoNo2002200223,male23,maleStatus epilepticusStatus epilepticusUp to 12;106 hrUp to 12;106 hrNoNo2003200331,male31,maleHead injuryHead injury1.91.9 6.8(mean 4.1);157 hr6.8(mean 4.1);157 hrNoNo2005200542,male42,maleBrainstem Brainstem cavernous angiomacavernous angioma2.32.3 9;20 hr9;20 hrYesYes2006200645,male45,maleCoronary artery Coronary artery bypass graftbypass graft 2.6;NR 2.6;NRYesYes2006200621,male21,maleHead injuryHead injury1.91.9 6.3;52 hr6.3;52 hrYesYes2006200630,male30,maleQuadriplegiaQuadriplegia5.7;56 hr5.7;56 hrYesYes2007200735,female35,femaleHead injury,Head injury,subarachnoidsubarachnoidhemorrhagehemorrhage2525 30 mL/hr;96 hr30 mL/hr;96 hrYesYesSummary of Propofol Infusion Syndrome Cases Reported in Patients Over Age 16 Years丙泊酚大剂量、长时间输注后，可能导致“丙泊酚输注综合征”，引起代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性的心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡，多见于小儿，也可发生于成人。2525.阿片阿片类和苯二氮卓和苯二氮卓类药物是物是谵妄的危妄的危险因素因素 o304例年龄60岁以上老年患者o前瞻性队列研究o评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响Risk factor for Delirium Risk factor for Delirium DurationDurationRate Ratio(95%CI)Rate Ratio(95%CI)P-valueP-valueBenzodiazepine or Benzodiazepine or opioid useopioid use1.64(1.27-2.10)1.64(1.27-2.10)0.0010.001Pisani MA,et al.Crit Care Med,2009,37:1771832626.ICUICU理想的理想的镇药物物适度镇静无呼吸抑制、循环影响小兼有镇痛和抗焦虑作用能唤醒、合作半衰期短，无药物蓄积作用不引起恶心，呕吐和便秘2727.内容提要内容提要ICUICU镇静静镇痛痛现状状1右美托咪定在右美托咪定在ICUICU中的中的应用用4右美托咪定的特点右美托咪定的特点3常用常用镇静、静、镇痛痛药物的不足物的不足22828.右美托咪右美托咪啶(dexmedetomidine)(dexmedetomidine)(+)-4-(S)-1-(2,3-(+)-4-(S)-1-(2,3-(+)-4-(S)-1-(2,3-(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯二甲基苯二甲基苯二甲基苯基基基基)乙基乙基乙基乙基-1H-1H-1H-1H-咪咪咪咪唑唑 右美托咪啶分子式C13H16N2.HCL分子量236.7pH4.5-7适应症ICU成年机械通气患者24 h内的镇静主要作用部位蓝斑核2A受体主要效应可唤醒的镇静，轻度镇痛，无呼吸抑制2929.高高选择性性2 2-肾上腺素受体激上腺素受体激动剂右美托咪啶定与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放3030.作用机制作用机制右美托咪啶降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性发挥镇静、催眠作用蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系3131.作用机制作用机制Kamibayashi T,et al.Anesthesiology,2000,93:13451349镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢3232.右美托咪定独特的右美托咪定独特的镇静睡眠机制静睡眠机制不同种类催眠药物并非聚到睡眠通路的同一位点-2激动剂作用于脑干蓝斑核2肾上腺素能，通过调节负责觉醒作用的神经核团的活性而产生睡眠效应-自然睡眠，不破坏睡眠结构-拟GABA药物作用于下丘脑2激动剂与拟 GABA药物引起不同性质的催眠反应3333.右美托咪定右美托咪定镇痛作用机制痛作用机制激激动脊髓后角脊髓后角22受体，抑制感受体，抑制感觉神神经递质(如如P P物物质)的的释放；放；通通过激激动2c2c受体受体亚型与阿片型与阿片类药协同同作用；与胆碱能、作用；与胆碱能、嘌吟及五吟及五羟色胺疼痛色胺疼痛系系统相互作用有关；相互作用有关；右美右美单独不能独不能满足足ICUICU病人病人镇痛的需要，痛的需要，它只能降低它只能降低吗啡的用量（啡的用量（50%50%）。降低）。降低阿片阿片类药的副作用的副作用初级传入纤维硬膜外或鞘内注射2 激动剂皮层丘脑中脑延髓投射神经元脊髓3434.消除半衰期短消除半衰期短-适于适于ICUICU镇静静分布半衰期(t1/2)约为6分钟清除半衰期(t1/2)约为2小时稳态分布容积(Vss)约为118升清除率约为39L/h3535.静脉、肌注及含服静脉、肌注及含服给药Mean(95%CI)absolute Mean(95%CI)absolute bioavailabilitybioavailabilityn nPeroralPeroral：16%(1220%)16%(1220%)n nBuccaBucca：82%(7392%)82%(7392%)n nIntramuscular:104%Intramuscular:104%(96112%)(96112%)Dexmedetomidine is well Dexmedetomidine is well absorbed systemically absorbed systemically through the oral mucosathrough the oral mucosaAnttila M,et al.Br J Clin Pharmacol,2003,56:691-6933636.镇静作用静作用右美托咪定右美托咪定VSVS丙泊酚丙泊酚镇镇静治静治疗疗方案方案 一一项项多中心，随机研究多中心，随机研究研究研究结结果果显显示：右美托咪示：右美托咪啶啶可提供与丙泊酚相当的可提供与丙泊酚相当的镇镇静静评级评级右美托咪定（n=148）负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过20分钟，维持剂量0.2-0.7g/kg/h。丙泊酚（n=147）两组通气过程中Ramsay 评分 3，拔管后Ramsay 评分 2Herr DJ,et al.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2003,5:576-5843737.镇静作用静作用3030例例术术后患者，分后患者，分别别接受右美托咪接受右美托咪啶啶0.1-0.70.1-0.7g/kg/hg/kg/h或安慰或安慰剂剂研究研究结结果果显显示：右美托咪示：右美托咪啶啶降低异丙酚的需要量降低异丙酚的需要量(p0.01)(p0.01)Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014维持BIS（双向脑电监测）目标值：机械通气时 60-70脱机过程中 65-95脱机后 85-953838.镇静作用静作用Seven healthy young volunteersSeven healthy young volunteersThree occasions with random Three occasions with random assignment to drug or placebo assignment to drug or placebo SalineSaline，0.2 or 0.6g/kg/h 0.2 or 0.6g/kg/h dexmedetomidinedexmedetomidine.Both small and moderate doses Both small and moderate doses of of dexmedetomidinedexmedetomidine produced produced significant sedationsignificant sedationHall JE,et al.Anesth Analg,2000,90:6997053939.镇痛作用痛作用Cold Cold pressorpressor test(hand test(hand immersed in ice water immersed in ice water for 1 min).for 1 min).DexmedetomidineDexmedetomidine provided analgesia provided analgesia during and for 1 h after during and for 1 h after the infusion periodthe infusion periodHall JE,et al.Anesth Analg,2000,90:6997054040.与吗啡的镇痛效果相比34例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪啶或吗啡结果：使用右美托咪果：使用右美托咪啶，患者，患者术后后对吗啡的需求减少啡的需求减少66%66%。Arain SR,et a1.Anesth Analg,2004,98:153-158 4141.降低血降低血浆去甲去甲肾上腺素上腺素浓度度血血浆去甲去甲肾上腺素上腺素浓度度Talke P,et al.Anesth Analg,2000,90:834839血管手术患者41例，输注右美托咪啶或安慰剂。右美托咪右美托咪啶安慰安慰剂结果：右美托咪啶降低血浆去甲肾上腺素浓度。4242.无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用右美托咪啶无呼吸抑制作用Venn,RM,et al.Crit Care,2000,4:302308右美托咪啶安慰剂33例已拔管术后ICU患者使用右美托咪啶(n=16)、安慰剂(n=17)4343.肾功能功能对药代代动力学影响小力学影响小严重肾功能不全患者(肌酐清除率30ml/min)药物清除半衰期缩短镇静深度增加De Wolf AM,et al.Anesth Analg,2001,93:120512094444.内容提要内容提要ICUICU镇静静镇痛痛现状状1右美托咪右美托咪啶在在ICUICU中的中的应用用4右美托咪右美托咪啶的特点的特点3常用常用镇静、静、镇痛痛药物的不足物的不足24545.右美托咪右美托咪啶在在ICUICU中的中的应用用(一一)镇静与静与镇痛痛(二二)治治疗谵妄妄4646.(一一)镇静与静与镇痛痛“可唤醒”的镇静状态无呼吸抑制作用 可用于婴幼儿减少阿片类药物的用量4747.Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens295-pats undergoing CABG surgeryMaintain a Ramsay sedation score 3 during assisted ventilation and 2 after extubationMean times to weaning and extubation were similar(295 vs 300;410 vs 462 min)Herr DJ,et al.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2003,5:576-5844848.Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation RegimensPropofol patients required 4 times the mean dose of morphine while in the ICUHerr DJ,et al.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia,2003,5:576-5844949.在在婴幼儿中的幼儿中的应用用前瞻性随机研究证实：30例婴幼儿机械通气镇静中Tobias,et al.Southern Medical Journal,2004,5:451-4550.25g/kg/h与咪达唑仑 0.22 mg/kg/h效果相当0.5g/kg/h时，吗啡用量显著减少5050.与与吗啡的啡的镇痛效果相比痛效果相比Arain SR,et a1.Anesth Analg,2004,98:153-158 结结果：使用右美托咪果：使用右美托咪啶啶，患者，患者术术后后对吗对吗啡的需求减少啡的需求减少66%66%。3434例手例手术术患者，手患者，手术结术结束前分束前分别给别给予右美托咪予右美托咪啶啶或或吗吗啡啡5151.(二二)降低降低谵妄妄发生率，新版指南推生率，新版指南推荐治荐治疗谵妄的有效妄的有效药物物降低谵妄的发生率 缩短谵妄的持续时间用于治疗谵妄有其优越性5252.谵妄妄-I CU机械通气患者死亡的独立机械通气患者死亡的独立预测因素因素Ely EW,et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，且ICU留置时间延长5353.降低降低谵妄的妄的发生率生率多中心的随机对照研究表明：与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率咪达唑仑组：76.6%右美托咪定组：54%Riker RR,et al.JAMA,2009,301:489-4995454.右美托咪右美托咪啶与异丙酚、咪达与异丙酚、咪达唑仑比比较3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低谵妄的发生率Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:206217谵妄的发生率5555.右美托咪右美托咪啶与与吗啡比啡比较306例老年心脏术后患者，给予右美托咪啶或吗啡右美托咪啶减少谵妄的病程，降低需要IABP患者谵妄的发生率Shehabi Y,et al.Anesthesiology,2009,111:1075-10845656.治治疗谵妄妄较氟氟哌啶醇醇优越越右美托咪啶组患者平均拔管时间明显缩短(19.9 VS 42.5h,P=0.016)新版指南明确建议：在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。20例谵妄、躁动机械通气的患者，分别给予右美托咪啶或氟哌啶醇5757.治治疗酒精戒断性酒精戒断性谵妄妄典型病例：男，50岁，酒精戒断性谵妄，使用安定和氟哌啶醇未能控制，患者病情反复甚至加重。右美托咪啶0.5 g/kg/h并逐渐减量至0.05 g/kg/h。成功控制谵妄状态，患者行为及定向力恢复正常，没有任何精神症状，且停药后未再反复。患者第五天出院。Rovasalo A,et al.Gen Hosp Psychiatry,2006,28:362-363 Darrouj J,et al.Ann Pharmacother,2008,42:1703-17055858.ICU中右美托咪中右美托咪啶常用常用给药方案方案2ml:200g需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，可减少其他镇静镇痛药物的用量5959.