休克病人的护理00322PPT课件.ppt

外科休克病人的外科休克病人的护理理1.某女、某女、36岁，因多，因多发性骨折而入院。性骨折而入院。查：中心静脉：中心静脉压（CVP）5cmH2O、血血压90/60mmHg，脉搏，脉搏90次次/分。分。某男、某男、30岁，因，因严重感染而入院。重感染而入院。查：中心静脉：中心静脉压（CVP）5cmH2O、血血压105/85mmHg，脉搏，脉搏98次次/分。分。2.休克（休克（shock）是指机体受有害因素是指机体受有害因素强烈侵烈侵袭，有效循有效循环血量血量锐减减，全，全身身组织器官的器官的微循微循环灌注不足，灌注不足，机机体缺氧，体缺氧，细胞代胞代谢障碍和功能受障碍和功能受损的病理的病理过程。程。3.有效循有效循环血量血量指指单位位时间内通内通过心血管系心血管系统进行循行循环的血量。的血量。4.维持有效循持有效循环血量的因素：血量的因素：充足的充足的血容量血容量 有效的有效的心博出量心博出量 适宜的适宜的周周围血管血管张力力5.一、病因与分一、病因与分类 按休克的原因分按休克的原因分类：低血容量性低血容量性休克休克（oliguric hypovolemic shock）（失液性、失血性、（失液性、失血性、创伤性）性）感染性感染性休克（休克（septic shock）心源性休克（心源性休克（cardiogenic shock）神神经性休克（性休克（neurogenic shock）过敏性休克（敏性休克（anaphylactic shock）6.血容量低血容量性休克低血容量性休克心泵功能障碍心源性休克心源性休克血管容量血管源性休克血管源性休克休克 按休克按休克发生的起生的起动因素分因素分7.按休克按休克时血流血流动力学特点分力学特点分类 心输出量与外周阻力的关系低排高阻型休克低排高阻型休克（hypodynamic shock）冷休克冷休克高排低阻型休克高排低阻型休克（hyperdynamic shock）暖休克暖休克低排低阻型休克低排低阻型休克 失代失代偿表表现8.二、病理生理二、病理生理 1、微循、微循环的的变化化收收缩期期 扩张期期 衰竭期衰竭期共同点：共同点：有效循有效循环血量血量锐减减组织灌注不足灌注不足（缺血缺氧期缺血缺氧期）（淤血缺氧期）（淤血缺氧期）（DIC期）期）9.2、代、代谢变化化儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高糖素胰高糖素 胰胰岛素素加速加速糖分解糖分解 刺激垂体分泌促刺激垂体分泌促肾上腺皮上腺皮质激素激素 血糖升高血糖升高血容量血容量醛固固酮（保（保钠），抗利尿激），抗利尿激素素（保水）（保水）维持血容量持血容量。葡萄糖无氧代葡萄糖无氧代谢 ATP，酸性物，酸性物质 代代谢性酸中毒性酸中毒蛋白分解蛋白分解尿素氮、肌尿素氮、肌酐、尿酸、尿酸10.3.3.炎症介炎症介质的的释放和缺血再灌注放和缺血再灌注损伤炎症介炎症介质释放：来源于巨噬放：来源于巨噬细胞和胞和单核核细胞等胞等 包括白包括白细胞介素（胞介素（IL）、）、肿瘤坏死因子（瘤坏死因子（TNF）、）、集落刺激因子（集落刺激因子（CSF）、干）、干扰素（素（IFN）、）、一氧化氮（一氧化氮（NO）及氧自由基（）及氧自由基（Oxidants）等）等“瀑布效瀑布效应”11.细胞胞损伤包括：包括：细胞的缺血缺氧性胞的缺血缺氧性损伤和缺血再灌注和缺血再灌注损伤两次打两次打击缺血缺氧酸中毒、能量不足膜缺血缺氧酸中毒、能量不足膜钠泵功能功能钾外移外移，钠内移内移，细胞水胞水肿、坏死、坏死。膜、膜、线粒体膜、溶粒体膜、溶酶体破坏，体破坏，释放蛋白水解放蛋白水解酶等等组织蛋白分解多蛋白分解多肽物物质休克加重休克加重12.4、内、内脏器官的器官的继发性性损害害肺：肺：ARDS肾：肾衰衰脑：脑缺血缺血心：心衰心：心衰胃胃肠：应激性激性溃疡肝：肝功能不全肝：肝功能不全免疫：免疫抑制免疫：免疫抑制血液：血液：DIC 多系多系统器官功能衰竭（器官功能衰竭（MODF）致死主因致死主因13.三、三、临床表床表现1、休克早期（代、休克早期（代偿期）期）中枢中枢兴奋性性、交感活、交感活动性性：精神精神兴奋、烦躁不安躁不安面色面色苍白、四肢湿冷白、四肢湿冷脉搏快速（脉搏快速（100次次/分分钟）、呼吸增快、呼吸增快血血压正常稍高、正常稍高、脉脉压 30mmHg（4Kpa）尿量正常尿量正常/减少减少（30ml/h）14.2、休克期（抑制期）、休克期（抑制期）精神淡漠、反精神淡漠、反应迟钝皮肤皮肤发绀花斑花斑纹、四肢冰冷、四肢冰冷、出出 冷冷 汗汗脉搏脉搏细速（速（100-120次次/分分钟）、呼吸浅促、呼吸浅促血血压下降，收下降，收缩压 80mmHg(10.7 Kpa)尿少无尿尿少无尿CVP代代谢性酸中毒性酸中毒15.3、休克晚期、休克晚期n意意识模糊模糊/昏迷昏迷n皮肤粘膜明皮肤粘膜明显发绀出出现瘀点、瘀斑、四肢厥冷瘀点、瘀斑、四肢厥冷n脉搏微弱、血脉搏微弱、血压测不出不出呼吸微弱呼吸微弱/不不规则、体温不升、体温不升n无尿无尿n严重鼻腔、牙重鼻腔、牙龈、内、内脏出血出血弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）n进行性呼吸困行性呼吸困难，吸氧不能改善，吸氧不能改善，咳粉咳粉红色痰色痰，PaO2 8 Kpa（60mmHg）呼吸窘迫呼吸窘迫综合征合征16.感染性休克感染性休克类型不同、表型不同、表现各异各异低低动力型力型（低排高阻）（低排高阻）冷休克冷休克 体温突然下降到体温突然下降到 36，烦躁不安，淡漠躁不安，淡漠/嗜睡，面嗜睡，面色色苍白，白，发绀/花斑花斑纹、皮、皮 肤肤 湿湿 冷、脉冷、脉 搏搏 细 速、速、血血 压 下下 降，脉降，脉压，尿少。尿少。高高动力型力型（高排低阻）（高排低阻）暖休克暖休克 神志清醒，面色潮神志清醒，面色潮红，手足温暖，脉搏慢而有力。，手足温暖，脉搏慢而有力。17.四、四、处理原理原则n尽早去除尽早去除病因病因，迅速恢复，迅速恢复有效循有效循环血量血量，纠正正微循微循环障碍，增障碍，增强心肌功能心肌功能，恢复，恢复正常代正常代谢，防止防止MODSn出血性休克着重在出血性休克着重在补充血容量充血容量、处理理原原发病以控制出血病以控制出血二方面。并包含其他二方面。并包含其他措施。措施。n感染性休克感染性休克抗抗休克同休克同时治治疗感染（病感染（病因、抗菌）因、抗菌）。18.（一）急救措施（一）急救措施1控制活控制活动性大出血性大出血（加（加压包扎、止血包扎、止血带、止血、止血钳、抗休克、抗休克裤）19.2体位体位平卧位平卧位头躯干躯干抬高抬高20-30度度,下肢下肢15-20度度20.3保持呼吸道通保持呼吸道通畅，间歇吸氧歇吸氧4保暖（忌加温）保暖（忌加温）5保持安静、减少搬保持安静、减少搬动、适当止痛、适当止痛6及早建立静脉通路及早建立静脉通路21.（二）（二）补充血容量充血容量（三）（三）处理原理原发病病（四）（四）纠正酸中毒正酸中毒（五）血管（五）血管药物物应用用（六）改善微循（六）改善微循环（七）控制感染（七）控制感染（八）皮（八）皮质类固醇固醇应用用22.五、五、护理理 护理理评估估 1健康史：感染、健康史：感染、创伤、出血、出血严重程度重程度2身体状况：身体状况：意意识和表情和表情 生命体征生命体征 皮肤、粘膜色皮肤、粘膜色泽与肢端温度与肢端温度 尿量与尿比重尿量与尿比重 CVP3辅助助检查4心理和社会支持状况心理和社会支持状况23.常常见护理理诊断断/问题 1.体液不足体液不足 与感染、失血、失液有关与感染、失血、失液有关2.气体交气体交换障碍障碍 与肺循与肺循环血量不血量不 足足.肺水肺水肿.肺不肺不张有关有关3.体温体温过高高 与感染有关与感染有关24.4.有感染的危有感染的危险 与机体抵抗力下降有关与机体抵抗力下降有关5.有皮肤受有皮肤受损和意外受和意外受伤的危的危险 与与脑缺氧意缺氧意识障碍、疲乏无力有关障碍、疲乏无力有关25.护理措施理措施 休克的休克的监测1、一般、一般监测精神精神（反映反映脑血液灌流、全身循血液灌流、全身循环状况）：状况）：躁躁动 淡漠淡漠 昏迷昏迷 皮肤皮肤（体表灌流的（体表灌流的标志）：志）：苍白白 紫紫绀 血血压（稳定重要，但不是反映休克程度最敏感指定重要，但不是反映休克程度最敏感指标）：收收缩压 90 mmHg,脉脉压 10:1 胃胃肠粘膜内粘膜内pH 7.35-7.4529.DIC监测：有休克、出血有休克、出血倾向和微循向和微循环栓塞症状并以下栓塞症状并以下 三三项可可诊断断DIC 1.血小板血小板：80109/L 2.凝血凝血酶原原时间：比：比对照延照延长3秒以上秒以上 3.血血浆纤维蛋白原：蛋白原：2%30.血流血流动力学力学监测中心静脉中心静脉压（Cetral venons pressure CVP）：）：右心房、胸腔内腔静脉右心房、胸腔内腔静脉压力力 反映血容量与右心功能关系反映血容量与右心功能关系正常：正常：5 1 cmH2O 15cmH2O：心衰、周心衰、周围静脉血管床收静脉血管床收缩、肺循肺循环阻力高阻力高31.肺毛肺毛细血管楔血管楔压（Pulmonary arterial wedge pressure PAWP）反映肺静脉、左心功能反映肺静脉、左心功能正常：正常：6 15 mmHg15 mmHg：肺静脉：肺静脉压力增高、左心衰力增高、左心衰32.心排出量（心排出量（CO）和心）和心脏指数（指数（CI）：）：CO 心率和每博排出量的乘心率和每博排出量的乘积正常：正常：4 6 L/minC I 单位体表面位体表面积上心排出量上心排出量正常：正常：2.5 3.5 L/min.m233.补充血容量，恢复有效循充血容量，恢复有效循环血量血量 迅速建立有效的迅速建立有效的（通（通畅、速度）、速度）输液通道液通道（二路以上）（二路以上）合理合理补液、密切液、密切监测：根据根据BP.血流血流动力学力学调节输液量与速度；液量与速度；注意血容量是否充足、肺水注意血容量是否充足、肺水肿、急性左心衰。、急性左心衰。34.35.记24 h 出入水量出入水量 每每15-30测一次，生命体征一次，生命体征 意意识.面色面色.皮温皮温.瞳孔瞳孔.尿量尿量.比重比重 尿尿.比重比重,血容量血容量 加快加快补液液 尿尿.比重比重,肾损害害 限制限制补液液 使尿量使尿量30ml/h36.改善改善组织灌注灌注 休克体位休克体位 使用抗休克使用抗休克裤 用用药护理理 收收缩药:一般一般单独不用。独不用。维持生命器官持生命器官 血液供血液供应，短期短期应用。用。Bp 6.7 Kpa（50mmHg）9.3-10.7 Kpa（70-80mmHg）37.扩张药：在血容量：在血容量补足足时使用使用 可可联合合应用（早期或用（早期或轻型休克）型休克）小小剂量、低量、低浓度、慢速度度、慢速度 均匀滴入，开始每均匀滴入，开始每5 10测Bp一次，一次，血血压平平稳后每后每15测 Bp一次一次，调整整 滴速，防滴速，防 Bp 骤降。降。强心心药物心率物心率变化、副作用化、副作用38.保持气道通保持气道通畅 维持有效气体交持有效气体交换 给氧（氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困呼吸困难者者 气管插管气管插管/切开切开 及早使用呼吸机，采用及早使用呼吸机，采用 PEEP 观察呼吸，察呼吸，监测血气，缺氧情况血气，缺氧情况 昏迷昏迷头偏向一偏向一侧（防（防误吸、窒息）吸、窒息）鼓励深呼吸鼓励深呼吸39.预防感染防感染 严格无菌措施格无菌措施 正确使用抗生素正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰助咳嗽、排痰 做好管道做好管道护理，防止逆行感染理，防止逆行感染40.维持正常体温持正常体温n 密切密切观察察n体温体温过低：保暖、控制室温，低：保暖、控制室温，勿加温勿加温 体温体温过高：降温至高：降温至 38n 库存血复温存血复温41.预防皮肤受防皮肤受损和意外和意外损伤n保持床保持床单清清洁、平整、干燥、平整、干燥 每每2h翻身、拍背，按摩受翻身、拍背，按摩受压部位部位n加加强看看护，做好保，做好保护措施措施42.THANK YOU!43.44.谢谢您的观看！45.