休克护理PPT课件.ppt

外科休克病人的外科休克病人的护理理1.第一第一节概述概述一一 、定、定义 休克是机体遭受休克是机体遭受强烈的致病烈的致病因素侵因素侵袭后，由于后，由于有效循有效循环血量血量 锐减，重要减，重要脏器器组织中的微循中的微循环灌流不足，灌流不足，细胞代胞代谢紊乱和全身紊乱和全身各系各系统的机能障碍的机能障碍为特征的一种特征的一种临床床综合征。合征。2.所所谓有效循有效循环血量血量，是指，是指单位位时间内通内通过心血管系心血管系统进行循行循环的的血量（不包括血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴存于肝、脾的淋巴血血窦中或停留于毛中或停留于毛细血管中的血量）。血管中的血量）。有效循有效循环血量血量依依赖于：于：充足的血容充足的血容量量、有效的心搏出量有效的心搏出量和和完善的周完善的周围血管血管张力力三个因素。三个因素。3.二、病因与分二、病因与分类 低血容量休克低血容量休克(创伤性、失血性休克）性、失血性休克）感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神神经源性休克源性休克 过敏性休克敏性休克 按按原原因因分分类，有有利利于于及及时消消除除原原因因、进行行诊断和治断和治疗。4.三、休克的主要病理生理三、休克的主要病理生理变化化 休克的病理生理休克的病理生理变化大致可分化大致可分为两两类：休克代休克代偿期（休克前期）期（休克前期）血液血液动力改力改变 失代失代偿期一休克抑制期（休克期）。期一休克抑制期（休克期）。组织灌流不足、缺血缺氧灌流不足、缺血缺氧 概概括括起起来来主主要要是是微微循循环的的变化化、代代谢的的改改变和和内内脏器器官官的的继发性性损害害等等三三个方面。个方面。5.内内脏器官器官继发性性损害害 内内脏器器官官持持续缺缺血血缺缺氧氧，组织细胞胞变性性、出出血血、坏坏死死，脏器器功功能能障障碍碍衰衰竭竭。甚甚至至出出现多多系系统器器官官衰衰竭竭。休休克克持持续时间超超过10小小时，容容易易继发内内脏器器官官损害害。是休克病人主要的致死原因。是休克病人主要的致死原因。6.1肺肺 ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：临床上出床上出现进行性呼吸困行性呼吸困难的一系列的一系列症状。症状。当当严重休克重休克经抢救，循救，循环稳定和情况好定和情况好转后，出后，出现逐逐渐加重的加重的呼吸困呼吸困难，并在以后的，并在以后的4872小小时内，达到最内，达到最严重的程度。重的程度。因休克而死亡的病人中因休克而死亡的病人中约13死死于此症。于此症。7.2 2肾 休克早期循休克早期循环血量不足加上抗利尿血量不足加上抗利尿激素和激素和醛固固酮分泌增多，可分泌增多，可产生生肾前性前性少尿。如果休克少尿。如果休克时间短，短，经输液治液治疗血血压恢复后，恢复后，肾功能多能恢复。功能多能恢复。若休克持若休克持续时间长，肾缺血超缺血超过3小小时，可，可发生生肾实质的的损害，害，严重重时并并发肾功能衰竭功能衰竭。其原因除主要由于其原因除主要由于组织血血液灌流不足外，与某些物液灌流不足外，与某些物质（如血（如血红蛋蛋白，肌白，肌红蛋白）沉蛋白）沉积于于肾小管形成管型小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管小管上皮上皮细胞胞 的的损害亦有关。害亦有关。8.3 3心心 冠冠状状动脉脉灌灌流流量量的的80发生生于于舒舒张期。期。舒舒张压下下降降，可可使使冠冠状状动脉脉灌灌流流量量减减少少，心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧受受损，造造成成心心功功能不全。能不全。代代谢性性酸酸中中毒毒及及高高血血钾，也也可可损害害心心肌。肌。心心脏微微循循环内内血血栓栓，可可引引起起心心肌肌局局灶灶性坏死，性坏死，进一步一步发展展为心力衰竭。心力衰竭。9.4 4脑 休休克克时，因因动脉脉压过低低致致脑血血流流量量降降低低。脑内内小小动脉脉的的平平滑滑肌肌的的舒舒缩，受受着着血血液液二二氧氧化化碳碳分分压和和酸酸碱碱度度变化化的的影影响响。当当二二氧氧化化碳碳分分压升升高高或或酸酸碱碱度度值降降低低时，脑血流量增加。血流量增加。然而，然而，这种种调节机能要有一定的心排机能要有一定的心排出量和平均出量和平均动脉脉压才能起作用。因此，才能起作用。因此，持持续性低血性低血压引起引起脑的血液灌流不足，的血液灌流不足，使毛使毛细血管周血管周围胶胶质细胞胞肿胀，同，同时由由于毛于毛细血管通透性升高，血血管通透性升高，血浆外渗至外渗至脑细胞胞间隙，引起隙，引起脑水水肿和和颅内内压增高增高。10.5.5.肝肝脏 休休克克时，内内脏血血管管发生生痉挛，肝肝脏血血流流减减少少，引引起起肝肝脏缺缺血血、缺缺氧氧、血血液液淤淤滞滞，肝肝血血管管窦和和中中央央静静脉脉内内微微血血栓栓形形成成，造造成成肝肝小小叶叶中中心心坏坏死死，甚甚至至大大块坏坏死死，使使肝肝脏受受损。肝肝脏代代谢和和解解毒毒功功能能不全，不全，导致肝功能衰竭。致肝功能衰竭。11.6.6.胃胃肠道道 胃胃肠道缺血、缺氧，引起道缺血、缺氧，引起粘膜糜粘膜糜烂出血，出血，肠粘膜屏障碍功粘膜屏障碍功能受能受损，并，并发急性胃粘膜糜急性胃粘膜糜烂或或应激性激性溃疡，临床上表床上表现为消消化道出血。化道出血。12.四、四、临床表现 代代偿期期(休克早期休克早期)临床表现 (休克期休克期)抑制期抑制期 (休克晚期休克晚期)13.五、五、诊断断依据：依据：1、病因病因诊断断 2、典型、典型表表现 3、辅助助检查14.详询病病史史（伤因因、病病因因）经过，抓抓紧时间作作全全面面查体体，甚甚至至一一边治治疗一一边反反复复观察察病病情情和和查体体。在在前前后后对比比中中总是是可可以以找找出出休休克克的的病病因因。做做好好连续性性的的病病情情观察察与与记录则十十分分重重要要。例例如如腹腹、胸胸腔腔的的内内出出血血，骨骨盆盆骨骨折折致致腹腹膜膜后后软组织内内血血肿、包包膜膜下下脾脾破破裂裂、手手术后后继发性性出出血血等等应特特别警惕其延警惕其延迟发生休克。生休克。15.主要主要临床表床表现（一般（一般监测）（一一）表表情情淡淡漠漠，或或烦燥燥不不安安，但但神神志志尚尚清清楚楚。这是是大大脑缺缺氧氧的的表表现。严重重休休克克时，意意识逐逐渐模模糊，乃至昏迷。糊，乃至昏迷。（二二）皮皮肤肤和和粘粘膜膜苍白白、潮潮湿湿，有有时可可发绀。肢肢端端发凉凉，末末梢梢血血管管充充盈盈不不良良。周周围静静脉脉收收缩塌塌陷陷，重者硬如索状。重者硬如索状。16.（三三）血血压变化化：血血压变化化有有重重要要的的参参考考价价值但但不不能能以以血血压下下降降做做为诊断断休休克克的的唯唯一一标准准。在在代代偿早早期期，由由于于周周围血血管管阻阻力力增增加加，还可可能能有有短短暂的的血血压升升高高，但但舒舒张压升升高高更更明明显，因因而而脉脉压差差小小（27Kpa以以下下），这是是休休克克早早期期较为恒恒定定的的血血压变化化。只只有有失失代代偿时，才才出出现血血压下下降。降。17.（四四）脉脉搏搏细弱弱而而快快：，由由于于血血容容量量不不足足，回回心心血血量量下下降降，心心脏代代偿增增快快，以以维持持组织灌灌流流，但但每每次次心心搏搏出出量量甚甚少少。以以后后更更由由于于心心肌肌缺缺氧氧、收收缩乏乏力力，致致脉脉搏搏无无力力细如如线状状，桡动脉脉、足足背背动脉脉等等周周边动脉脉摸摸不不清。清。休克指数：脉率休克指数：脉率收收缩压（mmHg）正常正常为0.5；1.01.5休克休克为；2.0为严重休克重休克18.（五五）呼呼吸吸快快而而深深：是是缺缺氧氧和和酸酸中中毒毒的的代代偿表表现。早早期期尚尚可可有有呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒。除除胸胸部部损伤或或并并发心心、肺肺功功能能衰衰竭竭外外，呼呼吸吸困困难者者少少见。（六六）尿尿量量减减少少：早早期期为肾前前性性，反反映映血血容容量量不不足足、肾血血液液灌灌流流不不良；后期良；后期还可能是可能是肾实质性性损害。害。19.早期诊断 当当有有交交感感神神经一一肾上上腺腺功功能能亢亢进征征象象时，即即应考考虑休休克克的的可可能能。早早期期症症状状诊断包括：断包括：血血压正常或升高而脉正常或升高而脉压差减少差减少心率增快心率增快口渴口渴皮肤潮湿、粘膜皮肤潮湿、粘膜发白、肢端白、肢端发凉凉皮肤静脉萎陷皮肤静脉萎陷尿量正常或减少（尿量正常或减少（2530ml/L）20.确确定定诊断断：存存在在下下列列征征象象时，则可可肯肯定定休休克克诊断。断。（一一）收收缩压107kpa（80mmHg），脉脉压27kpa(20mmHg)。（二二）有有组织血血灌灌流流不不良良的的临床床表表现，如如表表情情淡淡漠漠、烦燥燥不不安安、肢肢体体湿湿冷冷皮皮肤肤苍白白或或发绀等；等；（三）（三）尿量明尿量明显减少（减少（25ml每小每小时）；）；（四四）出出现代代谢性性酸酸中中毒毒，动脉脉血血乳乳酸酸量量超超过15mg dl。21.六、治六、治疗 休克的治休克的治疗原原则是尽早去是尽早去除引起休克的原因，尽快恢复除引起休克的原因，尽快恢复有效循有效循环量，量，纠正微循正微循环障碍，障碍，增增进心心脏功能和恢复人体正常功能和恢复人体正常代代谢。22.（一）、一般措施（一）、一般措施体体位位，头和和胸胸部部抬抬高高20 30度度，下下肢肢抬抬高高1520度度吸吸氧氧（40%50%的的氧氧浓度度，68升升/分分钟的的流流量），增加量），增加动脉血氧含量，减脉血氧含量，减轻组织缺氧。缺氧。止血止血。保保暖暖，但但不不加加温温，以以免免皮皮肤肤血血管管扩张而而影影响响生生命命器器官官的的血血流流量量和和增增加加氧氧的的消消耗耗。建建立立静脉通道静脉通道。23.（二）、（二）、补充血容量充血容量 补充充血血容容量量（扩容容），是是抗抗休休克克的的基基本本措措施施。扩容容越越早早，效效果果越越好好，休休克克期期后后的的并并发症症越越少少。休休克克时不不仅要要补充充已已丢失失的的血血容容量量，还要要补充充扩大大的的毛毛细血血管管床床的的容容量量；休休克克时间愈愈长，症症状状愈愈严重重，需需补充充血血容容量量的的液液体体也也愈多。愈多。24.严重感染性休克病人病情复重感染性休克病人病情复杂，又常，又常有心肌有心肌损害和害和肾脏损害，害，过多多补液液将将导致不良后果。因此，致不良后果。因此，为了掌握了掌握血容量血容量补充和充和观察心察心脏对输液的液的负荷情况，可荷情况，可监测血血压、中心静脉、中心静脉压、尿量等作尿量等作为调节补液量的依据（必液量的依据（必要要时再再测定肺定肺动脉楔入脉楔入压）。）。25.（三）、病因治（三）、病因治疗 外外科科病病人人休休克克常常常常需需要要手手术处理理原原发病病变，这同同补充充血血容容量量一一样重重要要。在在快快速速补充充有有效效循循环量量后后，应抓抓紧时机机施施行行手手术去去除除原原发病病变，才才能能从从根根本本上上控控制制休休克。克。应掌握掌握扩容和手容和手术治治疗的的时机机选择问题。26.外外科科感感染染性性休休克克中中，原原发病病灶灶的的存存在在是是引引起起休休克克的的重重要要原原因因。应尽尽量量手手术处理理，才才能能纠正正休休克克和和巩巩固固疗效效。经过12h积极极治治疗休休克克未未见好好转，亦亦应进行行手手术处理理原原发感感染染灶灶；并并根根据据感感染染的的种种类和和性性质，和和强有有力力有有抗抗生生素素在在围手手术期期大大剂量静脉滴注。量静脉滴注。27.（四）（四）纠正酸碱平衡失正酸碱平衡失调 休克早期因休克早期因过度度换气可出气可出现呼吸呼吸性碱中毒，无氧代性碱中毒，无氧代谢灌流不足等灌流不足等可可导致酸中毒。致酸中毒。轻度酸中毒度酸中毒可先不用碱性可先不用碱性药物。物。重度休克重度休克并酸中毒需使用。并酸中毒需使用。28.七 预 防 休克的休克的预防防应采取采取综合措施。合措施。对有可能有可能发生休克的生休克的伤病病员，应针对病因，采取相病因，采取相应的的预防措施。防措施。对外外伤病病员要要进行及行及时而准确的而准确的急救急救处理。活理。活动性大出血者要确性大出血者要确切止血；骨折部位要切止血；骨折部位要稳妥固定；妥固定；软组织损伤应予包扎，防止予包扎，防止污染；染；呼吸道梗阻者需行气管切开；呼吸道梗阻者需行气管切开；29.需后送者，需后送者，应争取争取发生休克前后送，生休克前后送，并并选用快速而舒适的运用快速而舒适的运输工具。运工具。运输时病人病人头向向车尾或尾或飞机尾，防行机尾，防行进中中脑贫血。后送途中要持血。后送途中要持续输液，液，并做好急救准并做好急救准备。严重感染病人，采用敏感抗生重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，素，静脉滴注，积极清除原极清除原发病灶病灶（如引流排（如引流排脓等）。等）。对某些可能并某些可能并发休克的外科疾病，抓休克的外科疾病，抓紧术前准前准备，2小小时内行手内行手术治治疗，如坏死，如坏死肠段切段切除。除。30.必必须充分做好手充分做好手术病人的病人的术前准前准备，包括，包括纠正水与正水与电解解质紊紊乱和低蛋白血症；乱和低蛋白血症；补足血容量；足血容量；全面了解内全面了解内脏功能；功能；选择合适的合适的麻醉方法。麻醉方法。还要充分估要充分估计术中可中可能能发生休克的各种因素，采取相生休克的各种因素，采取相应的的预防低血容量休克的措施。防低血容量休克的措施。31.第二第二节 低血容量休克低血容量休克1急性大量出血（如上消化道出血，急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、肝脾破裂、宫外孕及外外孕及外伤性大出血性大出血等）引起，等）引起，临床上称床上称为失血性休克。失血性休克。有有时可伴其他因素，如可伴其他因素，如单纯的胃出的胃出血，机体血，机体还可重吸收其分解毒素引可重吸收其分解毒素引起肝起肝脏等器管的等器管的损害。害。2大大量量血血浆丧失失（如如严重重烧伤时）引引起起，临床床上上称称烧伤休休克克，主主要要由由于于大量血大量血浆样体液体液丧失所致。失所致。32.3脱脱水水（如如急急性性肠梗梗阻阻、高高位位空空肠瘘瘘等等）引引起起。由由于于剧烈烈呕呕吐吐，大量体液大量体液丢失所致。失所致。4严重重创伤（如如骨骨折折、挤压伤、大大手手术等等）引引起起，常常称称为创伤性性休休克克，除除主主要要原原因因为出出血血外外，组织损伤后后大大量量体体液液渗渗出出，分分解解毒毒素素的的释放放以以及及细菌菌污染染，神神经因因素等，均是素等，均是发病的原因。病的原因。33.第三第三节 感染性休克（中毒性休克）感染性休克（中毒性休克）由由于于严重重的的细菌菌感感染染（如如败血血症症，阻阻塞塞性性胆胆管管炎炎及及腹腹膜膜炎炎等等）引引起起，多多见于于严重重的的革革兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌，也也可可见于于革革兰氏氏阳阳性性菌菌，以以及及霉霉菌菌，病毒和立克次体的感染。病毒和立克次体的感染。34.