广东省乙类大型医用设备配置或更新申请表.doc

广东省乙类大型医用设备配置或更新申 请 表申 请 单 位： 单位法人代表： 申请设备名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日广东省卫生厅编制填 表 说 明1.本省辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表。2.申请表的一、二、三、四、五由申请医疗机构填写。医疗机构名称：请按医疗机构执业许可证登记的第一名称规范填写。医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、中合外资4类。申请配置（更新）主要理由及主要用途：指医、教、研需求的情况，在哪些临床学科中、可发挥作用。填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见，设备的使用情况（包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。可行性论证报告按照附件4格式要求书写。专家论证意见由专家组填写，专家组的组成和专家论证会由省卫生厅组织。本表一式5份，由医疗机构、医疗机构所在地卫生行政部门、地级以上市卫生行政部门各存1份，省卫生厅存2份。一、申请机构基本情况医疗机构名称（全称）： 法人代表姓名： 联系人及联系电话：详细地址及邮编：所在地区常住人口： （人）卫生行政部门核定床位： （张）；医院实际开放床位数： （张）；医疗机构性质： 所有制形式： 医院等级：职工人数： 卫生技术人员数：业务经营情况：年门急诊量： 万人次；年出院人数： 人次；年手术人数： 例年住院床日： 床日；床位使用率： %；年业务收入： 万元；医疗收入： 万元；年业务支出： 万元；医疗支出： 万元；二、申请设备情况： 首次配置 新增设备 更新 （划选择）设备名称（包括英文名称）： 拟装备机型： 产地（国家）： 购置金额（人民币）： 万元主要性能（可另附页）：资金来源（如果资金来源为多方，注明各种来源所占比例）： 完全财政拨款 部分财政拨款 自筹(包括国内银行贷款)捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他申请配置（更新）的主要理由及主要用途（更新设备此项填原设备的使用情况）：拟定工作人员情况：序号姓名现工作单位或部门教育程度职称大型医用设备上岗证（证书编号）三、与此设备相关（科室）情况：相关科室名称： 相关科室工作量：相关设备名称： 相关设备数量： 台四、可行性论证报告： （另附页）五、申请增配大型医用设备相关情况（首次配置不填）：l 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例原 台CT 年检查量： 例 单机每日使用量： 例 l 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例原 台MRI 年检查量： 例 单机每日使用量： 例l 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例原 台DSA 年检查量： 例 单机每日使用量： 例l 申请增配医用电子直线加速器（LA）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例原 台LA 年治疗病人数量： 例 l 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人数： 例原 台SPECT 年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次六、专家论证意见： 年 月 日七、审核意见所属地区卫生行政部门地级以上市卫生行政部门省卫生厅 （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日