肿瘤治疗相关呕吐的防治课件.ppt
肿瘤治瘤治疗相关呕吐的防治相关呕吐的防治 1.肿瘤治瘤治疗相关呕吐相关呕吐 定定义:伴随伴随肿瘤治瘤治疗过程中程中发生的生的恶心呕吐心呕吐v 化化疗相关相关恶心呕吐（心呕吐（CINVCINV）v 放放疗相关相关恶心呕吐（心呕吐（RINVRINV）v 阿片阿片类止痛止痛药相关相关恶心呕吐心呕吐v 肿瘤切除手瘤切除手术所致所致恶心呕吐（心呕吐（PONVPONV）2.肿瘤治瘤治疗相关呕吐相关呕吐对病人生活病人生活质量影响量影响v轻微微 ：不适感：不适感v严重重 ：脱水、：脱水、电解解质紊乱、紊乱、营养不良、胃养不良、胃肠道粘膜道粘膜撕裂出血撕裂出血v治治疗依从性降低依从性降低v治治疗贻误v中止有效治中止有效治疗3.4 4化疗药物大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经4.神神经递质与受体与受体5-HT组胺胺大麻素大麻素P物物质内啡内啡肽GABA乙乙酰胆碱胆碱呕吐中枢多巴胺多巴胺5.影响化影响化疗诱发的的恶心和呕吐因素心和呕吐因素 化化疗：化化疗方案的致吐潜能方案的致吐潜能剂量量使用方式使用方式使用途径使用途径输注速度注速度 患者因素：患者因素：年年龄性性别酒精酒精摄入入晕动病病焦焦虑活活动水平水平体力状况体力状况化化疗前食物前食物摄取取化化疗前睡眠前睡眠质量量妊娠期妊娠期严重呕吐重呕吐既往化既往化疗的呕吐控制的呕吐控制对严重不良反重不良反应的担的担忧同病室患者同病室患者经历恶心和呕吐心和呕吐6.致吐致吐风险等等级分分类及抗及抗肿瘤瘤药物催吐性分物催吐性分级致吐致吐风险等等级患者呕吐患者呕吐发生生风险HIGH (HIGH (高度致吐高度致吐风险)90%90%MODERATE (MODERATE (中度致吐中度致吐风险)30-90%30-90%LOW (LOW (轻度致吐度致吐风险)10-30%10-30%MINIMAL (MINIMAL (轻微致吐微致吐风险)10%250 mg/m 250 mg/m2 2阿霉素阿霉素 60mg/m60mg/m2 2表阿霉素表阿霉素 90mg/m90mg/m2 2氮氮烯咪胺（达卡巴咪胺（达卡巴嗪）异异环磷磷酰胺胺 2 2g/mg/m2 2氮芥氮芥链脲霉素霉素顺铂 50 mg/m 50 mg/m2 2卡卡铂奥沙利奥沙利铂 阿霉素阿霉素60mg/m60mg/m2 2表阿霉素表阿霉素90mg/m90mg/m2 2环磷磷酰胺胺1500 mg/m1500 mg/m2 2异异环磷磷酰胺胺 200mg/m 200mg/m2 2氯法拉法拉滨白介素白介素-2 -2 1200-15001200-1500万万I IU/mU/m2 2干干扰素素10100000万万I IU/mU/m2 2三氧化二砷三氧化二砷苯达莫司汀苯达莫司汀放放线菌素菌素D D柔柔红霉素霉素伊立替康伊立替康卡莫司汀卡莫司汀250 mg/m250 mg/m2 2伊达比星伊达比星美法美法仑 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250mg/m250mg/m2 2氨磷汀氨磷汀 300 mg/m 300 mg/m2 28.LOW LOW(轻度致吐度致吐风险 静脉用静脉用药)MINIMAL MINIMAL (轻微致吐微致吐风险 静脉用静脉用药)紫杉醇紫杉醇多西他多西他赛 吉西他吉西他滨卡巴他塞卡巴他塞塞替派塞替派托泊替康托泊替康培美曲塞培美曲塞喷司他丁司他丁普拉曲沙普拉曲沙VP-16VP-165-Fu5-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷 (低低剂量量)100-200 mg/m)100-200 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50505 5 10 百万百万U/mU/m2 2白介素白介素-2 12-15-2 12-15 百万百万U/m2U/m2RomidepsinRomidepsinIxabepiloneIxabepilone西妥昔西妥昔单抗抗曲妥珠曲妥珠单抗抗利妥昔利妥昔单抗抗帕尼帕尼单抗抗阿阿仑珠珠单抗抗贝伐伐单抗抗长春碱春碱长春新碱春新碱长春瑞春瑞滨甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m50 mg/m2 2培培门冬冬酶干干扰素素 5 5 百万百万U/mU/m2 2博来霉素博来霉素阿糖胞苷阿糖胞苷 100mg/m75mg/m75mg/m2 2/d/d环磷磷酰胺胺100mg/m100mg/m2 2/d/d贝沙沙罗汀汀白消安白消安 4 mg/m4 mg/m2 2卡培他卡培他滨苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥环磷磷酰胺胺 24h or 24h or 更更长时间 预期性呕吐期性呕吐 曾有曾有CINVCINV经历、化、化疗前前发生生 暴暴发性呕吐性呕吐 预防防处理后理后发生生 难治性呕吐治性呕吐 CINVCINV预防解救失防解救失败11.化化疗所致所致恶心呕吐的治心呕吐的治疗原原则v目的是目的是预防防恶心呕吐的心呕吐的发生生 具有高度催吐反具有高度催吐反应的化的化疗引起的引起的恶心呕吐心呕吐风险至少持至少持续3 3天天 中度致吐中度致吐则持持续2 2天天需要采取措施使患者度需要采取措施使患者度过整个整个风险期期予以防予以防护v止吐止吐药物的物的选择取决于抗取决于抗肿瘤瘤药物的催吐物的催吐风险、既往史以及患者本身的、既往史以及患者本身的因素因素v对于多于多药方案，方案，应给予催吐予催吐风险最高的最高的药物来物来选择止吐止吐药v注意避免止吐注意避免止吐药的不良反的不良反应v良好的生活方式良好的生活方式v肿瘤患者瘤患者还存在其他潜在的催吐原因存在其他潜在的催吐原因12.静脉化静脉化疗催吐催吐风险急性急性延延迟性性证据据推荐推荐级别高高5-HT3RA+DXM+NK-1RA劳拉西泮拉西泮H2拮抗拮抗剂或或PPIDXM+NK-1RA劳拉西泮拉西泮H2拮抗拮抗剂或或PPI1中中5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西泮拉西泮H2拮抗拮抗剂或或PPI5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西泮拉西泮H2拮抗拮抗剂或或PPI2A低低DXM；甲氧；甲氧氯普胺、丙普胺、丙氯拉拉嗪劳拉拉西泮西泮H2拮抗拮抗剂或或PPI无常无常规预防防2A轻微微无常无常规预防防无常无常规预防防2A口服化口服化疗高度高度-中度中度5-HT3RA劳拉西泮拉西泮H2拮抗拮抗剂或或PPI无常无常规预防防2A低度低度-轻微微无常无常规预防防无常无常规预防防2AH2拮抗剂或PPI选择性用于有胃部疾病的患者；NK-1 RA仅选择性用于中度催吐风险的患者，如卡铂300mg/m2，环磷酰胺600-1000mg/m2、阿霉素50mg/m213.解救性止吐治解救性止吐治疗v预防比治疗更重要。v基本原则：酌情给予不同类型止吐药。v如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。v考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。v考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。v确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。v其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A）NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.14.预期性期性恶心呕吐的治心呕吐的治疗v预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽可能预防发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生（2A）v行为治疗（2A）v苯二氮卓类：阿普唑仑、劳拉西泮等（2A）15.难治性治性恶心呕吐的治心呕吐的治疗无随机双盲无随机双盲试验在此在此类情况下情况下对止吐止吐药的的应用研究。用研究。参参见解救性治解救性治疗16.放放疗相关呕吐（相关呕吐（RINV）机制不明，与照射面机制不明，与照射面积、分割、分割剂量、照射部位相关量、照射部位相关照射部位照射部位催吐催吐风险防治方案防治方案证据据/推荐推荐级别全身放全身放疗、全淋巴系、全淋巴系统照射照射高高放放疗前前预防性防性5-HT3RA5-HT3RA，可考，可考虑加加DXMDXM2A2A（加（加DXMDXM：3 3）全腹照射、上腹部照全腹照射、上腹部照射射中中放放疗前前预防性防性5-HT3RA5-HT3RA，可短期，可短期应用用DXMDXM2A2A（加（加DXMDXM：3 3）下胸部、盆腔（下腹下胸部、盆腔（下腹部）、部）、头颅，颅脊髓脊髓（背部）、（背部）、头颈低低5-HT3RA5-HT3RA作作为预防性治防性治疗或解救性或解救性治治疗，一旦，一旦进行解救治行解救治疗后，建后，建议预防性防性应用用5-HT3RA5-HT3RA直至放直至放疗结束束3 3四肢、乳腺四肢、乳腺轻微微多巴胺受体拮抗多巴胺受体拮抗剂或或5-HT3 RA5-HT3 RA解救解救治治疗3 317.阿片阿片类药物相关呕吐物相关呕吐推荐：推荐：v以以5-HT3 RA5-HT3 RA、DXMDXM或氟或氟哌啶醇的一种或两种作醇的一种或两种作为首首选预防（防（2A2A）；）；v如仍如仍发生，叠加另一种生，叠加另一种药物（物（2B2B）；）；v顽固性固性恶心呕吐加用小心呕吐加用小剂量吩量吩噻嗪类药物，抗物，抗胆碱胆碱药，或阿瑞吡坦（，或阿瑞吡坦（C C）。）。18.止吐止吐药物的机理和分物的机理和分类止吐止吐药通通过阻断介阻断介导呕吐的神呕吐的神经递质而而发挥止吐作用，可分止吐作用，可分为呕吐机制最呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以可以对所有种所有种类化化疗呕吐提供全面保呕吐提供全面保护。Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体拮抗多巴胺受体拮抗剂剂5-HT5-HT3 3RARA多巴多巴-5-HT-5-HT3 3RARANKNK-1 1RARA吩吩噻嗪类 丁丁酰苯苯类 昂丹司昂丹司琼格拉司格拉司琼托托烷司司琼多拉司多拉司琼雷莫司雷莫司琼阿扎司阿扎司琼帕洛帕洛诺司司琼 第二代第二代甲氧甲氧氯氯普胺普胺阿瑞吡坦阿瑞吡坦 福沙吡坦福沙吡坦沃氟匹坦沃氟匹坦卡索匹坦卡索匹坦第一代第一代19.止吐止吐药根据作用部位的分根据作用部位的分类Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.大脑皮质层：大麻苯二氮类药物化学感受区：吩噻嗪类丁酰苯类胃复安5-HT3受体拮抗剂呕吐中心：抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统：胃复安（高剂量）5-HT3受体拮抗剂20.常用止吐常用止吐药物物高治高治疗指数止吐指数止吐药低治低治疗指数止吐指数止吐药止吐止吐辅助助药21.高治高治疗指数止吐指数止吐药22.不减少5-HT的产生和释放，选择性阻止5-HT与5-HT3受体结合，包括肠嗜铬细胞、迷走神经的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，通过作用于中枢神经系统（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，阻断想呕吐中枢的传入冲动。对其它5-HT受体无影响，肾上腺素能及组胺受体作用小，对M受体亦无作用，几乎无锥体外系反应。5-HT5-HT3 3受体拮抗受体拮抗剂 （serotonin receptor antagonistsserotonin receptor antagonists）23.恩丹西恩丹西酮酮 格拉司格拉司琼琼 托托烷烷司司琼琼 雷莫司雷莫司琼琼 阿扎司阿扎司琼琼 多拉司多拉司琼琼Palonosetron帕洛诺司琼第一代第一代5-HT3受体拮抗受体拮抗剂的特点：的特点：与与5-HT3受体受体亲和力相似和力相似,半衰期均半衰期均9小小时肝肝肾功能异常不必功能异常不必调整整剂量量个体差异大个体差异大,建建议用最小有效用最小有效剂量量对各各类呕吐呕吐疗控制率控制率:高高剂量量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌中致吐性抗癌药物物:60%-85对迟发性呕吐控制不佳性呕吐控制不佳:CR率率:28%对预期性期性恶心心/呕吐控制不佳呕吐控制不佳常常见的副作用的副作用:头晕/头痛痛,腹部不适腹部不适,便秘便秘,嗜睡嗜睡,腹泻腹泻,偶有偶有转氨氨酶升高升高CR:无呕吐和没有明无呕吐和没有明显的的恶心心24.第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron Palonosetron 帕洛帕洛诺诺司司琼琼）第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐25.第一代第一代 VS VS 第二代第二代5-HT35-HT3受体拮抗受体拮抗剂第一代短效第一代短效5-HT5-HT3 3受体拮抗受体拮抗剂帕洛帕洛诺诺司司琼琼结结构构吲哚为母核母核异异喹啉啉环为母核母核作用机理作用机理竞争性抑制争性抑制竞争性抑制，争性抑制，变构抑制构抑制分分类类短效短效长长效效半衰期半衰期4-9h4-9h40h40h作用作用时间时间1 1天天2-32-3天天给药给药方式方式每天每天给药给药0.25mg0.25mg隔日隔日给药适用范适用范围围急性呕吐急性呕吐急性和急性和迟发迟发性呕吐性呕吐不良反不良反应应低低相似或更低相似或更低NCCNNCCN止吐指南止吐指南列入列入首首选选26.药物物受体作用受体作用受体受体亲和力和力量效反量效反应曲曲线代代谢半衰期半衰期达峰达峰时间注意事注意事项昂丹司昂丹司琼可逆可逆主主3,13,1、2 2超一定超一定剂量后，量后，剂量与量与疗效无效无统计学意学意义肝肝CYP3ACYP3A，3h3h1.5h1.5h大大剂量量QTQT间期延期延长格拉司格拉司琼不可逆不可逆主主3 3肝肝CYP3ACYP3A9h9h（个体差异）（个体差异）-托托烷司司琼不可逆不可逆3 3线性量效性量效-7-8h7-8h-高血高血压慎用慎用帕洛帕洛诺司司琼-3 3增加增加剂量，量，疗效效不增加不增加CYP2D6CYP2D640h40h-尚无解毒尚无解毒剂多拉司多拉司琼-3 3-CYP2D6CYP2D6、CYP3ACYP3A8h8h-尖端扭尖端扭转型室速，型室速，剂量依量依赖型型QTQT、PRPR及及QRSQRS间期延期延长雷莫司雷莫司琼-3 3-5h5h-休克、休克、过敏敏样症症状、状、癫痫样发作作阿扎司阿扎司琼-3-4.3h4.3h-儿童禁用儿童禁用27.药物物途径途径剂量（量（d1d1）剂量（量（d2d2）解救性治解救性治疗昂丹司昂丹司琼ivgttivgtt8-16mg8-16mg8-16mg8-16mg16mg16mg8mg bid/16mg qd8mg bid/16mg qd16mg16mgpopo16-24mg16-24mg格拉司格拉司琼ivgttivgtt3mg3mg3mg3mg3mg3mgpopo2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid多拉司多拉司琼popo100mg100mg100mg100mg100mg100mg雷莫司雷莫司琼ivgttivgtt0.3mg0.3mg0.3mg0.3mg-popo0.1mg0.1mg0.1mg0.1mg-阿扎司阿扎司琼ivgttivgtt10mg10mg10mg10mg-托托烷司司琼ivgttivgtt5mg5mg-popo5mg5mg-帕洛帕洛诺司司琼ivgttivgtt0.25mg0.25mg-28.皮皮质类固醇激素固醇激素（corticosteroidcorticosteroid）止吐机制不明。最常用的为地塞米松。在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。推荐每天单次给药。阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积)。29.地塞米松地塞米松剂剂量及方案量及方案高高风险风险急性急性12mg12mg，po/ivgttpo/ivgtt，qd(qd(联合合NK1RANK1RA，6mg6mg，po/ivgtt,qd)po/ivgtt,qd)延延迟迟性性8mg8mg，po/ivgttpo/ivgtt，3-4d3-4d（联合合NK1RANK1RA，3.75mg3.75mg，po/ivgttpo/ivgtt，bidbid，3-4d3-4d）中中风险风险急性急性12mg12mg，po/ivgttpo/ivgtt，qdqd延延迟迟性性8mg8mg，po/ivgttpo/ivgtt，qdqd，或，或4mg4mg，bidbid，2-3d2-3d低低风险风险急性急性4-8mg4-8mg，po/ivgtt/po/ivgtt/，qdqd30.NK-1受体拮抗受体拮抗剂（neurokinin-1 receptor antagonists）v与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。v阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。v阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用31.NK-1NK-1受体拮抗受体拮抗剂第一天第一天第第2-32-3天天阿瑞吡坦阿瑞吡坦125mg125mg，popo80mg80mg，popo，qdqd福沙吡坦福沙吡坦150mg150mg，iviv-NK-1 RA为CYP3A4抑制剂，地塞米松为CYP3A4底物，与NK-1RA联用时，地塞米松需要减量。32.低治低治疗指数止吐指数止吐药v甲氧甲氧氯普胺、丁普胺、丁酰苯苯类、吩、吩噻嗪类和大麻和大麻酯 v对接受高致吐接受高致吐风险药物化物化疗的患者，的患者，这类止吐止吐药不作不作为首首选药物。物。v作用于多巴胺受体作用于多巴胺受体v引起引起锥体外系不良反体外系不良反应33.多巴胺受体阻滞多巴胺受体阻滞剂甲氧甲氧氯普胺普胺多巴胺受体阻断多巴胺受体阻断药，通，通过抑制延髓催吐化学感受区（抑制延髓催吐化学感受区（CTZCTZ）的多巴胺受）的多巴胺受体二提高体二提高CTZCTZ的的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。的中枢性止吐作用。还具有具有5-HT5-HT3 3RARA特性。特性。具有具有拟副交感神副交感神经药的活性。的活性。推荐：推荐：10-40mg10-40mg，po/ivpo/iv或必要或必要时每每4-64-6小小时1 1次，次，3-4d3-4d34.锥体外系症状急救体外系症状急救处理：理：1 1、立即停、立即停药；2 2、急性肌、急性肌张力障碍者，可肌肉注射力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯海拉明或地西泮；苯海拉明或地西泮；3 3、对症：少数急性心肌症：少数急性心肌损害可静脉滴注能量合害可静脉滴注能量合剂和复方丹参等。和复方丹参等。甲氧氯普胺主要不良反应：急性肌急性肌张力障碍：儿童、青年女性，多力障碍：儿童、青年女性，多4848小小时内内发作作 静坐不宁腿静坐不宁腿综合征：用合征：用药后即刻后即刻 Parkinson Parkinson综合征：用合征：用药数天后出数天后出现 迟发性运性运动障碍：多障碍：多见于于长期服用的老年患者期服用的老年患者v其它（其它（醛固固酮增多症、高泌乳素血症、神增多症、高泌乳素血症、神经安定安定药恶性性综合症）均罕合症）均罕见v 锥体外系反体外系反应：35.精神精神类药物物氟氟哌啶醇：阻断醇：阻断脑内多巴胺受体内多巴胺受体发挥作用，作用，较强镇吐作吐作用用奥氮平：多受体奥氮平：多受体亲和力：和力：5-HT25-HT2受体、受体、5-HT35-HT3受体、受体、5-HT65-HT6受体、多巴胺受体、多巴胺D1D1、D2D2、D3D3、D4D4、D5D5、D6D6受体，受体，肾上腺素上腺素 和和组胺胺H1H1受体。受体。劳拉西泮、阿普拉西泮、阿普唑仑36.吩吩噻嗪类氯丙丙嗪：主要阻断：主要阻断脑内的多巴胺受体，小内的多巴胺受体，小剂量抑制延量抑制延脑催吐催吐化学感受去的多巴胺受体，大化学感受去的多巴胺受体，大剂量直接抑制呕吐中枢，兼有量直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。静作用。苯海拉明：抗苯海拉明：抗组胺效胺效应，通，通过中枢抑制中枢抑制发挥较强的的镇吐作用，吐作用，具有具有镇静作用。静作用。异丙异丙嗪：抗：抗组胺胺药，通，通过抑制延髓的催吐化学感受体出抑制延髓的催吐化学感受体出发去去发挥镇吐作用，兼有吐作用，兼有镇静催眠作用。静催眠作用。37.止吐止吐药物并物并发症症处理理1.便秘：便秘：饮食、按摩、食、按摩、针灸、灸、缓泻泻剂、低、低压灌灌肠2.腹腹胀：禁食、胃：禁食、胃肠减减压、针灸、全灸、全肠外外营养养3.头痛：物理治痛：物理治疗、按摩、按摩、针灸、解灸、解热镇痛痛药4.锥体外系症状：停体外系症状：停药，对症症处理（莨菪碱、苯海拉明理（莨菪碱、苯海拉明、地西、地西泮泮等等）38.病例病例1患者 王XX，男，60岁，“慢性淋巴细胞白血病”入院诊断：慢性淋巴细胞白血病医嘱：氟达拉滨 40mg ivgtt qd d1539.病例病例1分析 氟达拉滨极低致吐风险药物止吐方案 a）化疗前不必常规应用；b）对用药后呕吐控制不佳，单次应用地米8mg，口服甲氧氯普胺或吩噻嗪。40.病例病例2患者：马XX，男，50岁，“脑胶质瘤术后”入院诊断：脑胶质瘤医嘱：BVD方案 卡氮芥（BCNU）300mg，dl，2；替尼泊甙（VM-26）90mg，d3，4，5及d24，25，26；顺铂（DDP）45mg，d6，7，8及d27，28，2941.病例病例2分析 卡氮芥高致吐风险药物止吐方案 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞吡坦 42.谢 谢武警浙江省武警浙江省总队嘉嘉兴医院医院 临床床药学学 201 2015.06.245.06.24 43.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析44.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field45.
