护理评估第四章水肿课件.ppt

第七节第七节水水 肿肿1 1提问提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？人体重量的人体重量的60%60%为体液，体液分：为体液，体液分：细胞内液（细胞内液（40%40%）：细胞内进行各种生化反应。）：细胞内进行各种生化反应。15%15%组织间液组织间液 细胞外液（细胞外液（20%20%）5%5%血浆血浆(是内环境中最活跃部分是内环境中最活跃部分)2 2 水肿（水肿（edema edema）：人体组织间隙有过：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。多的液体积聚使组织肿胀。l分全身性与局部性l不包括内脏器官局部水肿l不包括体腔内“积液”水肿定义水肿定义3 3水肿发生机制水肿发生机制4 4产生水肿的主要因素有：产生水肿的主要因素有：钠、水潴留：继发性醛固酮增多症钠、水潴留：继发性醛固酮增多症毛细血管静水压升高：右心衰毛细血管静水压升高：右心衰毛细血管通透性增高：急性肾炎毛细血管通透性增高：急性肾炎血浆胶体渗透压降低：肾病综合征血浆胶体渗透压降低：肾病综合征淋巴回流受阻：静脉栓塞淋巴回流受阻：静脉栓塞水肿发生机制水肿发生机制5 5n凹陷性水肿凹陷性水肿：指压水肿皮肤后出现凹陷。：指压水肿皮肤后出现凹陷。n非凹陷性水肿非凹陷性水肿：指压后无凹陷。：指压后无凹陷。n隐形水肿隐形水肿：组织间隙内液体集聚量较少，检：组织间隙内液体集聚量较少，检查时不易发现。查时不易发现。n显性水肿显性水肿：组织间隙内液体集聚量较多，外：组织间隙内液体集聚量较多，外观和指压凹陷明显。观和指压凹陷明显。水肿水肿6 6水肿水肿7 7水肿水肿非凹陷性水肿非凹陷性水肿8 81 1、全身性水肿、全身性水肿心源性水肿心源性水肿首发于身体下垂部分首发于身体下垂部分多见于右心衰竭多见于右心衰竭肾源性水肿肾源性水肿晨起眼睑与颜面水肿晨起眼睑与颜面水肿各型肾炎各型肾炎肝源性水肿肝源性水肿腹水为主要表现腹水为主要表现肝功能失代偿期肝功能失代偿期营养不良性水肿营养不良性水肿 全身性，体位性全身性，体位性低蛋白血症低蛋白血症其他水肿其他水肿粘液性水肿粘液性水肿、药物性水肿、经前期、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿紧张综合征、特发性水肿（二）临床特点9 9心源性水肿心源性水肿1010心源性水肿心源性水肿1111肾源性水肿肾源性水肿1212肝源性水肿肝源性水肿1313黏液性水肿黏液性水肿14142 2局部水肿局部水肿 由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。细血管通透性增加所致。n常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水肿等肿等。（二）临床特点1515水肿程度：水肿程度：轻度轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%5%。中度中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加显凹陷，且平复慢，体重增加10%10%以上。以上。重度：重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。浆膜腔积液。水肿水肿1616伴随症状伴随症状1.1.静脉怒张、肝脾肿大静脉怒张、肝脾肿大常提示心源性水肿2.2.黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水肿3.3.蛋白尿、血尿、高血压蛋白尿、血尿、高血压常提示肾源性水肿1717问诊要点问诊要点1.1.出现时间、急缓、部位、特征出现时间、急缓、部位、特征2.2.既往史既往史:心、肝、肾病史心、肝、肾病史3.3.与药物、饮食、月经、妊娠关系与药物、饮食、月经、妊娠关系1818二、护理诊断二、护理诊断1.1.活动无耐力：活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。2.2.体液过多：体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.3.有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.4.焦虑：焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。水肿水肿19191 1、水肿的概念、水肿的概念2 2、产生水肿的主要因素、产生水肿的主要因素3 3、心源性、肾源性、肝源性水肿的特点、心源性、肾源性、肝源性水肿的特点课后小结2020第八节第八节恶心和呕吐恶心和呕吐2121n恶心恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。n呕吐呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。内容物经食管、口腔排出体外的现象。恶心常为呕吐的先兆恶心常为呕吐的先兆定义定义2222病因和发生机制病因和发生机制呕吐呕吐呕吐呕吐中枢中枢中枢中枢中枢中枢中枢中枢神经系统神经系统神经系统神经系统内脏内脏内脏内脏末梢神经末梢神经末梢神经末梢神经 神经系统神经系统神经系统神经系统全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病中毒中毒中毒中毒药物药物药物药物精神因素精神因素精神因素精神因素消化道消化道消化道消化道内耳前庭内耳前庭内耳前庭内耳前庭其他其他其他其他胃、小肠、膈肌、腹肌胃、小肠、膈肌、腹肌胃、小肠、膈肌、腹肌胃、小肠、膈肌、腹肌胃胃胃胃贲门开放贲门开放贲门开放贲门开放幽门收缩幽门收缩幽门收缩幽门收缩腹肌腹肌腹肌腹肌收缩收缩收缩收缩膈肌膈肌膈肌膈肌下降下降下降下降2323（一）反（一）反射射性性呕吐呕吐 (1)(1)消化系统疾病：消化系统疾病：口咽部；口咽部；胃肠道疾病胃肠道疾病 肝、胆、胰腺疾病肝、胆、胰腺疾病 腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 （2 2）前庭功能障碍：如迷路炎、晕动病）前庭功能障碍：如迷路炎、晕动病 (3)(3)其他：心衰、尿路结石、青光眼等其他：心衰、尿路结石、青光眼等。2424（一）中（一）中枢枢性性呕吐呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。中枢性呕吐常见于下列原因：关。中枢性呕吐常见于下列原因：关。中枢性呕吐常见于下列原因：关。中枢性呕吐常见于下列原因：2525中中枢枢性性呕吐呕吐n n1 1 1 1、神神神神经系统疾病经系统疾病经系统疾病经系统疾病 颅颅颅颅内感内感内感内感染染染染 颅颅颅颅内血管疾病内血管疾病内血管疾病内血管疾病 颅脑颅脑颅脑颅脑外外外外伤伤伤伤颅颅颅颅内占位性病内占位性病内占位性病内占位性病变变变变n2 2 2 2、全身性疾病、全身性疾病、全身性疾病、全身性疾病：尿：尿：尿：尿毒毒毒毒症、症、症、症、糖糖糖糖尿病尿病尿病尿病酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症n3 3 3 3、中、中、中、中毒毒毒毒：COCOCOCO、有机、有机、有机、有机磷磷磷磷、乙醇乙醇乙醇乙醇n n4 4 4 4、药物、药物、药物、药物：洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄、抗、抗、抗、抗癌癌癌癌药物。药物。药物。药物。n n5 5 5 5、精神精神精神精神因素因素因素因素：癔癔癔癔症、症、症、症、神神神神经性经性经性经性厌厌厌厌食食食食2626颅内高压或脑膜刺激征颅内高压或脑膜刺激征颅内高压或脑膜刺激征颅内高压或脑膜刺激征呕吐前呕吐前呕吐前呕吐前无明显的恶心无明显的恶心无明显的恶心无明显的恶心，呕吐呈呕吐呈呕吐呈呕吐呈喷射性喷射性喷射性喷射性消化道梗阻消化道梗阻消化道梗阻消化道梗阻呕吐物的性状与梗阻部位有关呕吐物的性状与梗阻部位有关呕吐物的性状与梗阻部位有关呕吐物的性状与梗阻部位有关临床特点临床特点反射性呕吐反射性呕吐反射性呕吐反射性呕吐呕吐前多呕吐前多呕吐前多呕吐前多有恶心有恶心有恶心有恶心，吐后吐后吐后吐后可感轻松可感轻松可感轻松可感轻松或仍干呕不止或仍干呕不止或仍干呕不止或仍干呕不止 精神因素精神因素精神因素精神因素进食中或餐后发生，进食中或餐后发生，进食中或餐后发生，进食中或餐后发生，呕吐前呕吐前呕吐前呕吐前多无恶心多无恶心多无恶心多无恶心2727不同病因的呕吐频度、量和呕吐物性质不同病因的呕吐频度、量和呕吐物性质幽门梗阻幽门梗阻呕吐物含宿食，量大，次数不多呕吐物含宿食，量大，次数不多呕吐物含宿食，量大，次数不多呕吐物含宿食，量大，次数不多高位肠梗阻高位肠梗阻呕吐物含胆汁，量大且频繁呕吐物含胆汁，量大且频繁呕吐物含胆汁，量大且频繁呕吐物含胆汁，量大且频繁低位肠梗阻低位肠梗阻呕吐物可有粪臭味，量不多呕吐物可有粪臭味，量不多呕吐物可有粪臭味，量不多呕吐物可有粪臭味，量不多2828伴随症状伴随症状1 1、呕吐呕吐伴腹伴腹痛痛、腹、腹泻泻：急急性性胃胃肠肠炎、中炎、中毒毒2 2、喷喷射射性性呕吐呕吐伴伴头头痛痛：颅颅内高压症或内高压症或青光青光眼眼3 3、伴、伴眩眩晕晕、眼、眼球震球震颤颤：前：前庭庭功能疾病功能疾病4 4、伴右上腹、伴右上腹痛痛、发、发热热、寒寒战战：急急性性胆囊胆囊炎炎2929 问诊要点n起病情况起病情况 病因诱因、缓急、过去史、月经史病因诱因、缓急、过去史、月经史 呕吐的时间、呕吐物的特征呕吐的时间、呕吐物的特征 食物中毒或梗阻食物中毒或梗阻 是否有酸味、含胆汁、量是否有酸味、含胆汁、量n发作诱因发作诱因 体位、进食、咽部刺激体位、进食、咽部刺激n症状的特点与变化症状的特点与变化n伴随症状伴随症状 剧烈头痛高热、意识障碍剧烈头痛高热、意识障碍 剧烈腹痛剧烈腹痛 贫血、浮肿、尿异常贫血、浮肿、尿异常 腹泻腹泻n加重缓解因素加重缓解因素n诊治情况诊治情况 3030常见护理诊断常见护理诊断体液不足体液不足/有体液不足的危险：有体液不足的危险：与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量：与频繁呕吐和食物摄入不足有关与频繁呕吐和食物摄入不足有关潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息3131 呕呕血血 hematemesis32323333定义n是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别出血的鉴别3434 病因病因一、消化系统疾病一、消化系统疾病n食管疾病：食管疾病：n胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病：n肝、胆道疾病：肝、胆道疾病：n胰腺疾病：胰腺疾病：3535 病因病因二、血液系统疾病二、血液系统疾病：再障、白血病再障、白血病三、其他三、其他n感染性疾病感染性疾病n结缔组织病结缔组织病n败血症败血症n尿毒症尿毒症3636常见原因常见原因1 1、消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见）2 2、急性胃十二指肠黏膜病变、急性胃十二指肠黏膜病变3 3、食管或胃底静脉曲张破裂出血、食管或胃底静脉曲张破裂出血4 4、胃癌、胃癌3737胃溃疡3838胃癌3939食管食管静脉曲静脉曲张张4040临床表现临床表现n呕血与黑便呕血与黑便 1 1、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、呕血前：上腹不适、恶心、昏厥、黑矇、乏力、冷汗等乏力、冷汗等 2 2、呕出血的颜色及性状：、呕出血的颜色及性状：量的多少、停留时间、部位量的多少、停留时间、部位 血红蛋白血红蛋白+胃酸胃酸酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白 黑便黑便4141呕血与咯血的鉴别:4242临床表现临床表现n失血性周围循环障碍：失血性周围循环障碍：不仅仅和出血的量相关不仅仅和出血的量相关 10-15%10-15%20%20%以上以上 30%30%以上以上n血液学改变：血液学改变：1-21-2天天n其他：氮质血症、发热其他：氮质血症、发热4343伴随症状伴随症状n上腹痛上腹痛：中青年、周期性、节律性中青年、周期性、节律性消化性溃疡消化性溃疡 老年、无规律性、消瘦、贫血老年、无规律性、消瘦、贫血胃癌胃癌n肝脾肿大肝脾肿大：脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水脾肿大、蜘蛛痣、肝掌、腹水肝硬化；肝硬化；肝肿大、质地硬、表面结节、肝肿大、质地硬、表面结节、AFPAFP 明显升高明显升高 肝癌肝癌4444伴随症状伴随症状n黄疸黄疸（JuandiceJuandice）：）：寒战、发热、腹痛、呕血寒战、发热、腹痛、呕血肝胆疾病肝胆疾病 发热、皮肤出血倾向发热、皮肤出血倾向感染性疾病感染性疾病n皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血：血液疾病及凝血功能障碍血液疾病及凝血功能障碍n头晕、黑矇、口渴、冷汗头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足血容量不足n其他其他：急性胃黏膜病变、急性胃黏膜病变、Mallory-WeissMallory-Weiss综合综合征、恒径动脉破裂（征、恒径动脉破裂（dieulafoydieulafoy综合征）等综合征）等4545问诊要点问诊要点n确定是否呕血：确定是否呕血：n呕血的诱因：呕血的诱因：n呕血的颜色：呕血的颜色：n呕血量：呕血量：n呕血的伴随症状：呕血的伴随症状：n患者的一般情况：患者的一般情况：n过去史：过去史：溃疡症状史、肝病史、长期服溃疡症状史、肝病史、长期服药史等药史等4646常见护理诊断常见护理诊断n n外周组织灌注无效外周组织灌注无效 与上消化道出血所致血容量与上消化道出血所致血容量不足有关。不足有关。n n活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力 与上消化道出血所致贫血或周围循环衰与上消化道出血所致贫血或周围循环衰竭有关。竭有关。n n恐惧恐惧恐惧恐惧 与大量呕血和黑便有关。与大量呕血和黑便有关。n n潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症：休克：休克4747 便便 血血 hematochezia4848定义定义：是指消化道出血，血液由肛门排出。：是指消化道出血，血液由肛门排出。4949病因病因n上消化道疾病：上消化道疾病：出血的速度和量出血的速度和量n下消化道疾病：下消化道疾病：小肠疾病：小肠疾病：结肠疾病：结肠疾病：直肠肛管疾病：直肠肛管疾病：肠道血管畸形：肠道血管畸形：n全身性疾病：全身性疾病：血液病、感染性疾病、血液病、感染性疾病、肝病、遗传、尿毒症等肝病、遗传、尿毒症等5050临床表现临床表现n便血的颜色便血的颜色：部位、量、速度、停留时间部位、量、速度、停留时间 下消化道：量多下消化道：量多鲜红；时间长鲜红；时间长暗红色暗红色 色鲜红、粪便表面或便后色鲜红、粪便表面或便后肛门肛管肛门肛管 上消化道或小肠：时间长、上消化道或小肠：时间长、Hb+Hb+硫化物硫化物 硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而 发亮，类似柏油发亮，类似柏油柏油便柏油便 动物血、猪肝动物血、猪肝黑色，但隐血阳性黑色，但隐血阳性 铋剂、铁剂、炭粉、中药铋剂、铁剂、炭粉、中药黑色，但隐血阴性黑色，但隐血阴性5151临床表现临床表现便血与粪便的关系便血与粪便的关系上消化道上消化道小肠小肠结肠结肠直肠直肠肛门、肛管肛门、肛管血液与粪便血液与粪便血液与粪便血液与粪便完全混合完全混合血液与粪便血液与粪便血液与粪便血液与粪便部分混合部分混合血液与粪便血液与粪便血液与粪便血液与粪便附着于表面附着于表面5252隐隐血血便便：每每日日5 5mlml以以下下的的少少量量出出血血，肉肉眼眼未未见见粪粪便便颜颜色色改改变变。抗抗人人血血红红蛋蛋白白的的单单克克隆抗体的免疫学检查。隆抗体的免疫学检查。柏柏油油样样便便：Hb+Hb+硫硫化化物物硫硫化化亚亚铁铁，粪粪便便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油样。脓脓血血便便：脓脓多多血血少少粘粘液液脓脓血血便便，色色鲜鲜红红者者提提示示菌菌痢痢；脓脓少少血血多多果果酱酱样样血血便便，提提示示阿阿米巴痢疾。米巴痢疾。洗洗肉肉水水样样便便：特特殊殊的的腥腥臭臭味味，提提示示急急性性出出血性坏血性坏 死性肠炎。死性肠炎。便血颜色便血颜色5353伴随症状伴随症状n腹痛腹痛：腹痛呈周期性节律性，出血后减轻腹痛呈周期性节律性，出血后减轻消化性溃疡消化性溃疡 腹痛、黄疸、便血腹痛、黄疸、便血肝胆道出血肝胆道出血 腹痛便血或脓血便，便后减轻腹痛便血或脓血便，便后减轻痢疾、溃痢疾、溃结结n里急后重里急后重：tenesmustenesmus 痢疾、直肠炎、直肠癌痢疾、直肠炎、直肠癌5454伴随症状伴随症状n发热发热：传染性疾病、恶性肿瘤传染性疾病、恶性肿瘤n全身出血倾向全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血伴皮肤黏膜出血传染传染性疾病、血液病性疾病、血液病n皮肤改变皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌肝硬化肝硬化 毛细血管扩张毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张 n腹部肿块腹部肿块：结肠癌、肠结核：结肠癌、肠结核5555问诊要点问诊要点n便血的诱因和病因：便血的诱因和病因：n便血的颜色及其与大便的关系：便血的颜色及其与大便的关系：n便血的量：便血的量：n伴随的症状：伴随的症状：n患者的一般情况：患者的一般情况：n过去史：过去史：5656课堂小结课堂小结n n呕血与便血的特点呕血与便血的特点n n呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别n n呕血出血量呕血出血量5757一、填空题一、填空题1、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血、上消化道出血量的评估，一般粪便隐血试验阳性者，提示每日出血试验阳性者，提示每日出血量量_；出；出现黑粪提示出血量现黑粪提示出血量_；呕血提示胃内积；呕血提示胃内积血量血量_。2、上消化道出血最常见病因、上消化道出血最常见病因_。练习5858二、选择题二、选择题1、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：、病人出现呕血，提示胃内积血量至少达：A、100200mLB、250300mlC、300350mlD、400500ml2、某患者，男，、某患者，男，50岁，体重岁，体重50Kg,因上消化道出血出现呕血，因上消化道出血出现呕血，自觉自觉头晕目眩，尿少；查血压头晕目眩，尿少；查血压90/70mmHg，脉搏，脉搏110次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分。其出血量估计至少：分。其出血量估计至少：A、1000ml练习5959第十节第十节黄黄 疸疸6060定义定义黄疸黄疸(jaundice):(jaundice):n 是由于血清中胆红素浓度增高，致是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤皮肤、粘膜粘膜和和巩膜巩膜发黄的症状和体征。发黄的症状和体征。黄疸黄疸 正常正常隐性黄疸隐性黄疸血血 清清 胆胆 红红 素素 浓浓 度度34.217.13.4(mol/L)61616262一、病因与发生机制一、病因与发生机制（一）溶血性黄疸（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸6363胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢UCBUCBCBCB脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性肾无法排出肾无法排出肾无法排出肾无法排出水溶性水溶性水溶性水溶性肾可排出肾可排出肾可排出肾可排出64641.1.基本原因：红细胞破坏过多基本原因：红细胞破坏过多2.2.溶血性黄疸的发生机制溶血性黄疸的发生机制3.3.溶血性黄疸的常见病因溶血性黄疸的常见病因 -先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血 -获得性溶血性贫血获得性溶血性贫血（二）溶血性黄疸（二）溶血性黄疸6565溶血性黄疸发生机制溶血性黄疸发生机制增多增多增多增多增多增多UCBUCBCBCB不变不变66661.1.基本原因：肝细胞受损基本原因：肝细胞受损2.2.肝细胞性黄疸的发生机制肝细胞性黄疸的发生机制3.3.肝细胞性黄疸的常见病因肝细胞性黄疸的常见病因 （二）肝细胞性黄疸（二）肝细胞性黄疸6767减少减少增多增多UCBUCBCBCB增多增多肝细胞性黄疸发生机制肝细胞性黄疸发生机制68681.1.基本原因：胆汁排出受阻基本原因：胆汁排出受阻2.2.胆汁淤积性黄疸的发生机制胆汁淤积性黄疸的发生机制3.3.胆汁淤积性的常见病因胆汁淤积性的常见病因n n肝内梗阻肝内梗阻肝内梗阻肝内梗阻n n肝外梗阻肝外梗阻肝外梗阻肝外梗阻（三）胆汁淤积性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸6969胆汁淤积性黄疸发生机制胆汁淤积性黄疸发生机制不变不变UCBUCB CBCB增多增多7070二、临床表现(一一)溶血性黄疸溶血性黄疸(二二)肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸(三三)胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸7171(一一)溶血性黄疸溶血性黄疸粪便粪便浅柠檬黄色浅柠檬黄色皮肤皮肤颜色加深颜色加深颜色不变颜色不变尿液尿液急性溶血时急性溶血时,尿呈酱油色尿呈酱油色n n 急性溶血急性溶血急性溶血急性溶血 高热、头痛及腰背痛，高热、头痛及腰背痛，高热、头痛及腰背痛，高热、头痛及腰背痛，贫血，可发生肾衰贫血，可发生肾衰贫血，可发生肾衰贫血，可发生肾衰n n 慢性溶血慢性溶血慢性溶血慢性溶血 贫血和脾大贫血和脾大贫血和脾大贫血和脾大全身表现全身表现:7272(二二)肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸浅黄或深黄浅黄或深黄皮肤皮肤颜色不变颜色不变或变浅或变浅粪便粪便颜色加深颜色加深尿液尿液n n 肝区不适肝区不适肝区不适肝区不适n n 肝功能减退的表现肝功能减退的表现肝功能减退的表现肝功能减退的表现.全身表现全身表现:7373(三三)胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸暗黄或黄绿暗黄或黄绿皮肤皮肤颜色变浅颜色变浅粪便粪便颜色加深颜色加深尿液尿液n n 有皮肤瘙痒和出血倾向有皮肤瘙痒和出血倾向有皮肤瘙痒和出血倾向有皮肤瘙痒和出血倾向.完全梗阻为完全梗阻为完全梗阻为完全梗阻为白陶土色白陶土色白陶土色白陶土色全身表现全身表现:7474三、伴随症状三、伴随症状1 1、黄疸伴发热、黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、见于急性胆管炎、肝脓肿、病毒性肝炎病毒性肝炎2 2、黄疸伴腹痛、黄疸伴腹痛 伴上腹剧痛见于胆道结石、伴上腹剧痛见于胆道结石、胆道蛔虫病；持续性右上腹胀痛或钝痛见于病胆道蛔虫病；持续性右上腹胀痛或钝痛见于病毒性肝炎、肝脓肿等。毒性肝炎、肝脓肿等。3 3、黄疸伴腹腔积液、黄疸伴腹腔积液 见于重症肝炎、肝硬化、见于重症肝炎、肝硬化、肝癌等肝癌等7575（一）确定有无黄疸（一）确定有无黄疸鉴别（二）黄疸的严重度：（二）黄疸的严重度：皮肤色泽，粪尿颜色，皮肤色泽，粪尿颜色，皮肤色泽，粪尿颜色，皮肤色泽，粪尿颜色，有无瘙痒及程度有无瘙痒及程度有无瘙痒及程度有无瘙痒及程度n n 胡萝卜素血症胡萝卜素血症胡萝卜素血症胡萝卜素血症n n 药物性黄染药物性黄染药物性黄染药物性黄染四、护理评估要点四、护理评估要点7676（三）黄疸的原因与诱因（三）黄疸的原因与诱因n n相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史（四）黄疸的身体反应（四）黄疸的身体反应n n有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损n n有无睡眠改变有无睡眠改变有无睡眠改变有无睡眠改变（五）黄疸的心理反应（五）黄疸的心理反应7777相关护理诊断相关护理诊断1.1.舒适度减弱：皮肤瘙痒舒适度减弱：皮肤瘙痒舒适度减弱：皮肤瘙痒舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍有关与胆红素排泄障碍有关与胆红素排泄障碍有关与胆红素排泄障碍有关2.2.体像紊乱体像紊乱体像紊乱体像紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关.3.3.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关4.4.4.4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关与皮肤瘙痒有关与皮肤瘙痒有关与皮肤瘙痒有关7878