食道胃底静脉曲张的内镜诊断与治疗课件.ppt

食管胃静脉曲张破裂出血食管胃静脉曲张破裂出血 内镜诊断与治疗规范内镜诊断与治疗规范 食管胃静脉曲张出血与消化内镜食管胃静脉曲张出血与消化内镜 消化系常见病消化系常见病 消化系急危重症消化系急危重症 上消化道出血病因第二位上消化道出血病因第二位 消化道出血死亡病因第一位消化道出血死亡病因第一位 消化内镜诊断：确诊意义消化内镜诊断：确诊意义 消化内镜治疗：重要治疗方法之一消化内镜治疗：重要治疗方法之一 我省静脉曲张内镜治疗现状我省静脉曲张内镜治疗现状 开展历史：开展历史：近近3030年年 开展医院：近开展医院：近2020家家 开展技术：硬化剂注射、开展技术：硬化剂注射、套扎、组织胶套扎、组织胶 治疗例数、远期疗效：？治疗例数、远期疗效：？主要困难：技术规范、风险控制主要困难：技术规范、风险控制肝硬化静脉曲张及出血概况肝硬化静脉曲张及出血概况食管胃静脉曲张可见于食管胃静脉曲张可见于50左右的肝硬化患者，左右的肝硬化患者，并与肝病的严重程度密切相关，并与肝病的严重程度密切相关，Child A级患者发级患者发生静脉曲张为生静脉曲张为40，而，而Child C级者为级者为85。原。原发性胆汁性肝硬化（发性胆汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前即可发生形成前即可发生。肝硬化静脉曲张及出血概况：胃镜随访肝硬化静脉曲张及出血概况：胃镜随访 肝硬化无肝硬化无EVEV者者1 1年后年后5%5%、3 3年后年后28%28%发生发生EVEV 轻度轻度EVEV进展为重度者：进展为重度者：1 1年年12%12%、3 3年年31%31%首次出血的年发生率：首次出血的年发生率：5%5%15%15%首次出血死亡率首次出血死亡率 20%20%30%30%首次出血后再出血率：首次出血后再出血率：2424小时内小时内30%30%50%50%，1 1年内年内60%60%80%80%胃静脉曲张（胃静脉曲张（GVGV）发生率）发生率 33.033.0 72.472.4 Garcia-Tsao G：Hepatology,2007,46:922-938.Kleber G：Digestion,1998,59 Suppl 2:50-53 食管胃底静脉曲张内镜诊断标准与规范食管胃底静脉曲张内镜诊断标准与规范 1983 1983年消化病学会标准（于中麟）年消化病学会标准（于中麟）20002000年中华医学会消化内镜学会标准（昆明）年中华医学会消化内镜学会标准（昆明）食管胃静脉曲张出血的诊治建议食管胃静脉曲张出血的诊治建议 (2006(2006，中华内科杂志，中华内科杂志)2008 2008年杭州共识（消化、内镜、肝病）年杭州共识（消化、内镜、肝病）20092009年中华医学会消化内镜学会年中华医学会消化内镜学会“规范规范”（济南）（济南）（中华消化内镜杂志（中华消化内镜杂志 2010，27（1）：1）20092009年年 “规范规范”准确记录静脉曲张状况准确记录静脉曲张状况 客观反映静脉曲张严重程度客观反映静脉曲张严重程度 强调与内镜治疗方法选择相关性强调与内镜治疗方法选择相关性20092009“规范规范”：消化道静脉曲张的记录方法和分级消化道静脉曲张的记录方法和分级 治疗：治疗：首次出血的预防（一级预防）首次出血的预防（一级预防）急性出血的治疗急性出血的治疗 再出血的预防（二级预防）再出血的预防（二级预防）不同部位、不同直径静脉曲张的治疗建议不同部位、不同直径静脉曲张的治疗建议 疗效判定标准疗效判定标准 随访与跟踪治疗随访与跟踪治疗静脉曲张表现记录方法：静脉曲张表现记录方法：曲张静脉部位（曲张静脉部位（Location,L)Location,L)曲张静脉直径（曲张静脉直径（DiameterDiameter，D D）危险因子（危险因子（Risk factor,RfRisk factor,Rf）强调与出血直接相关的因素强调与出血直接相关的因素 （直径、危险因子）（直径、危险因子）有助于预测出血、决策治疗方法和评估治疗效果有助于预测出血、决策治疗方法和评估治疗效果部位（部位（location,Llocation,L）：食管（）：食管（esophagus)esophagus)LeLe：食管曲张静脉：食管曲张静脉 Le Les s ：上段：上段 Le Lem m ：中段：中段 Le Lei i:下段下段 同时存在：同时存在：LeLem,im,i部位：胃部位：胃(gastric)(gastric)LgLg：胃曲张静脉胃曲张静脉 Lg Lgf f：胃底（：胃底（fornixfornix）Lg Lgb b：胃体：胃体(gastric body)(gastric body)Lg Lga a：胃窦（：胃窦（gastric antrun)gastric antrun)部位：同时有胃和食管静脉曲张部位：同时有胃和食管静脉曲张Le,gLe,g:食管曲张静脉与胃静脉曲张直接相通食管曲张静脉与胃静脉曲张直接相通 (相当于相当于Lg-c)Lg-c)Le,LgLe,Lg：食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立：食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立 (相当于相当于Lg-f)Lg-f)LeLe，g g，LgLg：既有：胃曲张静脉与食管静脉曲张相通既有：胃曲张静脉与食管静脉曲张相通 又有：胃孤立胃静脉曲张又有：胃孤立胃静脉曲张部位：十二指肠、直肠部位：十二指肠、直肠 Ld Ld：曲张静脉位于十二指肠：曲张静脉位于十二指肠(Duodenum)(Duodenum)Ld Ld1 1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段表示曲张静脉位于十二指肠第一段 Ld Ld2 2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段表示曲张静脉位于十二指肠第二段 Ld Ld1 1,2 2 表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界 L Lr r：曲张静脉位于直肠：曲张静脉位于直肠(rectum)(rectum)曲张静脉直径（曲张静脉直径（diameter,Ddiameter,D）D D0 0：表示无曲张静脉；：表示无曲张静脉；D D0.30.3：表示曲张静脉：表示曲张静脉0.3cm4cm4cm危险因素危险因素(risk factor(risk factor，Rf)Rf)Rf0 Rf0：RCRC（-）、无糜烂、血栓及活动性出血）、无糜烂、血栓及活动性出血 Rf1Rf1：RCRC（）（）(红斑、条纹、血疱）红斑、条纹、血疱）但未见糜烂、血栓及活动性出血但未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血：可见糜烂、血栓、活动性出血 红色征、糜烂、血栓附着、活动性出血红色征、糜烂、血栓附着、活动性出血 食管静脉曲张分级食管静脉曲张分级分分 级级曲张静脉直径曲张静脉直径红色征（红色征（RCRC）轻度（轻度（GIGI）直线形直线形,直径直径 D D0.3 0.3 无无中度（中度（GIIGII）曲张静脉直径曲张静脉直径 D D0.30.3有有呈蛇形迂曲隆起呈蛇形迂曲隆起 D D1.01.0无无重度重度（GIIIGIII）串珠状、结节状、瘤状串珠状、结节状、瘤状 D D1.01.0有有 或或 无无 D1.5 D1.5以上以上此分类优点此分类优点 有助于判断曲张静脉来源有助于判断曲张静脉来源 有助于根据侧枝来源采取相应治疗措施有助于根据侧枝来源采取相应治疗措施 有助于判断治疗效果（根据血管直径变化等）有助于判断治疗效果（根据血管直径变化等）强调与出血直接相关的危险因素强调与出血直接相关的危险因素 如曲张静脉直径、糜烂等如曲张静脉直径、糜烂等 不同部位曲张静脉侧枝来源不同部位曲张静脉侧枝来源Le,g:Le,g:大多来源于胃左静脉，大多来源于胃左静脉，硬化剂注射至食管静脉时，相应硬化剂注射至食管静脉时，相应 胃曲张静脉亦得到栓塞，而套扎胃曲张静脉亦得到栓塞，而套扎 则有可能加重则有可能加重GVGVLe,LgLe,Lg：胃与食管曲张静脉来源不同：胃与食管曲张静脉来源不同 LeLe：胃左静脉：胃左静脉 LgLg：胃短静脉：胃短静脉 宜分别治疗（宜分别治疗（HI+EVS/EVLHI+EVS/EVL）食管胃曲张静脉的内镜治疗食管胃曲张静脉的内镜治疗 内镜治疗基本概念内镜治疗基本概念 曲张静脉类型与治疗方法选择曲张静脉类型与治疗方法选择 （部位、直径大小）（部位、直径大小）内镜下治疗方法内镜下治疗方法内镜治疗基本概念内镜治疗基本概念 急诊内镜治疗：控制活动性出血急诊内镜治疗：控制活动性出血（及时）（及时）一级预防：预防静脉曲张首次出血（慎用）一级预防：预防静脉曲张首次出血（慎用）二级预防：预防再次出血二级预防：预防再次出血（主张）（主张）消除静脉曲张的序贯内镜治疗：消除静脉曲张的序贯内镜治疗：根据曲张静脉类型采用不同方法连续多次治疗，根据曲张静脉类型采用不同方法连续多次治疗，达到曲张静脉消失或基本消失达到曲张静脉消失或基本消失内镜治疗基本方法内镜治疗基本方法 硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗（EIS）（Endoscopic Injection Sclerosis）曲张静脉套扎治疗曲张静脉套扎治疗（EVL）（Endoscopic Variceal Ligation）组织黏合剂组织黏合剂(Histoacryl Injection)注射治疗注射治疗（HI）止血夹治疗止血夹治疗 氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC）联合使用联合使用内镜治疗方法选择内镜治疗方法选择 根据曲张静脉大小选择根据曲张静脉大小选择 根据曲张静脉部位选择根据曲张静脉部位选择 治疗条件与时机选择治疗条件与时机选择曲张静脉直径大小与治疗方法选择曲张静脉直径大小与治疗方法选择曲张静脉直径曲张静脉直径治疗方法建议治疗方法建议 D0.3 D0.3 曲张静脉曲张静脉0.3cm0.3cm不适用：套扎、注射不适用：套扎、注射适用：适用：APCAPC、激光等、激光等D1 D1 曲张静脉最大直径曲张静脉最大直径0.3-1cm0.3-1cm适用：套扎、硬化剂注射适用：套扎、硬化剂注射D1.5 D1.5 曲张静脉最大直径曲张静脉最大直径 1-1.5cm1-1.5cm适用：套扎、硬化剂注射适用：套扎、硬化剂注射D2 D2 最大直径最大直径1.5-2cm1.5-2cm之间之间适用：适用：EISEIS（食道（食道)，HIHI（食道外）（食道外）D3 D3 最大直径最大直径2-3cm2-3cm之间之间 适用：食道适用：食道EIS+EIS+贲门部贲门部HIHI 食道外：食道外：HIHID4 D4 及以上：最大直径及以上：最大直径4cm4cm以上以上适应：适应：HIHI不适用：不适用：EIS EVLEIS EVL、APCAPC、激光等、激光等不同部位静脉曲张解剖特点与治疗方法选择不同部位静脉曲张解剖特点与治疗方法选择 Le,g Le,g食管胃静脉曲张：首选食管胃静脉曲张：首选 EISEIS，慎用，慎用EVL EVL Lg Lg胃静脉曲张：首选胃静脉曲张：首选HIHI出血风险因素与治疗时机选择出血风险因素与治疗时机选择曲张静脉直径曲张静脉直径治疗时机选择建议治疗时机选择建议Rf0Rf0无无 红色征红色征 RC-RC-肝静脉契压肝静脉契压 HVPG12mmHg HVPG12mmHgHVPG12mmHg 无糜烂无糜烂、血栓血栓、活动性出血活动性出血 3 3月内进行治疗月内进行治疗Rf2Rf2 糜烂糜烂、血栓血栓、活动性出血活动性出血 以上因素均无，但可见到新以上因素均无，但可见到新 鲜血液并能排除非静脉曲张出血鲜血液并能排除非静脉曲张出血立即进行内镜下治疗立即进行内镜下治疗归纳：内镜治疗方法选择归纳：内镜治疗方法选择 食管曲张静脉食管曲张静脉 D 2cm:EISD 2cm D 2cm：不宜：不宜EVLEVL Le,g Le,g食管胃静脉曲张：首选食管胃静脉曲张：首选 EISEIS，慎用，慎用EVL EVL Lg Lg胃静脉曲张：首选胃静脉曲张：首选HIHI Rf0Rf0 、曲张静脉、曲张静脉1.5cm1.5cm：择期治疗：择期治疗 Rf1Rf1：近期治疗：近期治疗 Rf2Rf2：立即治疗：立即治疗治疗方法：治疗方法：EISEIS？EVLEVL？治疗方法：治疗方法：HIHI治疗方法：治疗方法：HI+EIS/EVLHI+EIS/EVL治疗时机：立即治疗治疗时机：立即治疗治疗时机：近期治疗治疗时机：近期治疗内镜下治疗方法内镜下治疗方法 硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗（EIS）（Endoscopic Injection Sclerosis）曲张静脉套扎治疗曲张静脉套扎治疗（EVL）（Endoscopic Variceal Ligation）组织黏合剂组织黏合剂(Histoacryl)注射治疗注射治疗（HI）止血夹治疗止血夹治疗 氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC）联合使用联合使用内镜治疗器械准备内镜治疗器械准备 23-25G 21 G 5-7mmEIS：治疗机理：治疗机理（1）静脉内血栓形成静脉内血栓形成 破坏血管内皮破坏血管内皮血栓性静脉炎血栓性静脉炎 静脉管壁厚度增加静脉管壁厚度增加 血管闭塞纤维化血管闭塞纤维化 静脉管壁及其周围组织坏死继而纤维化静脉管壁及其周围组织坏死继而纤维化 最终：最终：达到消除静脉曲张的作用达到消除静脉曲张的作用EIS：治疗机理：治疗机理（2）一周左右：局部组织坏死一周左右：局部组织坏死溃疡形成溃疡形成 10-1410-14天：血栓形成天：血栓形成 肉芽组织增生肉芽组织增生 3 34 4周：纤维化周：纤维化血管闭塞血管闭塞 病理变化的时间：病理变化的时间：与曲张静脉的直径、血流速度、硬化剂用量与曲张静脉的直径、血流速度、硬化剂用量 以及肝功状况表等有密切关系以及肝功状况表等有密切关系 EIS：治疗方法：治疗方法（1）药物：药物：5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠 1%乙氧硬化醇乙氧硬化醇(Aethoxyskerol，Polidocanol）聚桂醇（国产）聚桂醇（国产）1.0-1.5%十四烷基磺酸钠十四烷基磺酸钠 器械：器械：内镜注射针内镜注射针 内镜外套球囊内镜外套球囊 内镜外套管内镜外套管 EIS：治疗方法：治疗方法（2）注射方法：静脉内注射为主注射方法：静脉内注射为主 注射点：每次注射点：每次4 4 8 8点点 注射量：注射量：初次注射每支血管最大量初次注射每支血管最大量 10-15ml10-15ml 一次总量不超过一次总量不超过 50ml50ml 之后注射剂量依照血管栓塞情况酌情减少之后注射剂量依照血管栓塞情况酌情减少EIS：治疗疗程：治疗疗程 平均平均 3-43-4次次/疗程疗程 每次间隔每次间隔 7-10 7-10 天重复治疗天重复治疗 直至曲张静脉消失或基本消失直至曲张静脉消失或基本消失曲张静脉套扎治疗曲张静脉套扎治疗（EVL）橡皮圈套扎橡皮圈套扎 1986年：单环套扎开始应用于临床年：单环套扎开始应用于临床 1990年：多环套扎年：多环套扎 尼龙套扎圈：尼龙套扎圈：1993年应用，现已少用年应用，现已少用 秋田式套扎器：秋田式套扎器：EVL方法方法 自食管胃结合部开始螺旋形向口侧食管移行套扎自食管胃结合部开始螺旋形向口侧食管移行套扎 每条静脉可结扎多个套扎圈，两个环间隔每条静脉可结扎多个套扎圈，两个环间隔1.5cm1.5cm 每次套扎每次套扎 6-126-12环环 曲张静脉曲张静脉 D 2cm D 2cm 不宜套扎不宜套扎 孤立胃静脉曲张孤立胃静脉曲张 不宜套扎不宜套扎EVL方法：吸引方法：吸引 套扎套扎EVLEVL疗程疗程 间隔间隔2 2周复查并重复治疗周复查并重复治疗 再次治疗：再次治疗：EVSEVS或或EVLEVL，直至曲张静脉消失，直至曲张静脉消失组织粘合剂注射治疗组织粘合剂注射治疗 主要用于治疗胃底曲张静脉出血主要用于治疗胃底曲张静脉出血 组织胶种类：组织胶种类：N-J-2氰丙烯酸盐（氰丙烯酸盐（cyanoacrylate，Histoacryl）-氰丙烯酸正辛酯氰丙烯酸正辛酯 -氰丙烯酸正丁酯氰丙烯酸正丁酯 -氰丙烯酸烷基酯氰丙烯酸烷基酯 1mg/ml （国产）（国产）组织粘合剂：治疗方法组织粘合剂：治疗方法 可在或不在可在或不在X线监视下进行线监视下进行 选用选用23G/21G注射针注射针 内镜钳道、注射针内预充碘化油内镜钳道、注射针内预充碘化油 根据曲张静脉大小确定组织胶量和注射点数根据曲张静脉大小确定组织胶量和注射点数 碘化油碘化油1.5ml 组织胶组织胶1ml 碘化油碘化油2ml (内镜注射针容量内镜注射针容量1.5ml)组织粘合剂：治疗方法组织粘合剂：治疗方法治疗效果判定方法治疗效果判定方法 急诊止血率：治疗后急诊止血率：治疗后72H无活动性出血无活动性出血 完全根除：完全根除：曲张静脉完全消失，粘膜呈现其基本色泽曲张静脉完全消失，粘膜呈现其基本色泽 基本消失：基本消失：医源性溃疡糜烂完全愈合后，内镜下仍可见残医源性溃疡糜烂完全愈合后，内镜下仍可见残留的细小血管。留的细小血管。治疗后：基本消失、根除治疗后：基本消失、根除内镜随访与重复治疗内镜随访与重复治疗 首次治疗后首次治疗后1-3个月内进行随访，确定是否完全个月内进行随访，确定是否完全 根除或基本消失根除或基本消失 达到根治者：达到根治者：6月月-12月内镜检查月内镜检查 残留曲张静脉可继续治疗残留曲张静脉可继续治疗 基本消失者：基本消失者：继续治疗直到根除继续治疗直到根除 再次曲张静脉复发可重复治疗再次曲张静脉复发可重复治疗 终生随访、终生治疗终生随访、终生治疗长期随访治疗：预防再出血、延长生存期长期随访治疗：预防再出血、延长生存期 病例（高病例（高xxxx）关于风险控制关于风险控制 治疗指证及治疗效果评估：治疗指证及治疗效果评估：疗效与肝功状况相关疗效与肝功状况相关 禁忌证：肝性脑病禁忌证：肝性脑病 2 2级级 严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 充分术前沟通：充分术前沟通：治疗的必要性、风险可能、疗程配合、费用治疗的必要性、风险可能、疗程配合、费用 治疗方法决策：静脉曲张类型、部位治疗方法决策：静脉曲张类型、部位 严密术后观察与治疗严密术后观察与治疗 严格技术培训严格技术培训 小结：食管胃静脉曲张内镜治疗小结：食管胃静脉曲张内镜治疗 食管胃静脉曲张内镜治疗方法的选择食管胃静脉曲张内镜治疗方法的选择 EIS EVL HI 三种治疗方法均需具备三种治疗方法均需具备 根据静脉曲张部位、直径及类型选择治疗方法根据静脉曲张部位、直径及类型选择治疗方法 应用指征：应用指征：急性出血急性出血 消除曲张静脉预防再出血消除曲张静脉预防再出血 慎用于：预防初次出血慎用于：预防初次出血 充分风险评估与并发症充分风险评估与并发症 强调：序贯治疗、长期甚至终生随访与复治强调：序贯治疗、长期甚至终生随访与复治谢 谢！特特别鸣谢省立医院省立医院何立平主任无私提供何立平主任无私提供讲稿稿此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！