心血管急诊课件.ppt

心血管系统急症心血管系统急症 中国医科大学附属一院中国医科大学附属一院 急诊科急诊科张张 波波急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)acute heart failure)是指是指是指是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或或或或)心心心心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。征。征。征。根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左急性左心衰竭和急性右心衰竭心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本本节主要讨论节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿急性左心衰竭引起的急性肺水肿。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：任何突发的心脏解剖或功能损害，导任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。的因素，均可引起急性左心衰竭。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重4 4急性心室舒张受限急性心室舒张受限 二、临床表现二、临床表现1 1 1 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于由于由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达3030303040404040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。2.2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。二、临床表现二、临床表现三、辅助检查三、辅助检查1 1X X线检查线检查2 2心电图心电图3 3超声心动图超声心动图4 4血流动力学监测血流动力学监测 5 5动脉血气分析动脉血气分析 根据典型症状和体征，结合动脉血气根据典型症状和体征，结合动脉血气根据典型症状和体征，结合动脉血气根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。哮喘。哮喘。哮喘。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 非心源性肺水肿与急性左心衰非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方法快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。各异，两者需鉴别。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断心源性心源性非心源性非心源性病史病史有基有基础础心心脏脏病病常无基常无基础础心心脏脏病史病史末梢末梢血运血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注过过多（四肢多（四肢温暖）温暖）颈颈静脉充盈静脉充盈常怒常怒张张无无周周围动围动脉搏脉搏动动弱弱有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有为为干性）干性）心心电图电图表表现现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或窦窦性心性心动过动过速速胸部胸部X线线沿肺沿肺门门分布分布外周分布外周分布肺毛肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌压压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水水肿肿液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。织的充分供氧。五、治五、治 疗疗1 1急救措施急救措施 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。静脉回心血量。五、治五、治 疗疗1 1急救措施急救措施(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。组织液向肺泡内渗透。五、治五、治 疗疗1 1急救措施急救措施(2)(2)(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过50507070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。泡通气的改善。五、治五、治 疗疗1 1急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡(Morphine)Morphine)：其镇静作用可减轻病其镇静作用可减轻病人的人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。五、治五、治 疗疗1 1 1 1急救措施急救措施急救措施急救措施(3)(3)(3)(3)吗啡吗啡吗啡吗啡(Morphine)Morphine)Morphine)Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，注射后应注意血压和呼吸，注射后应注意血压和呼吸，注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。年体弱者应减量慎用。五、治五、治 疗疗1 1急救措施急救措施(4)(4)快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米(FurosemideFurosemide)通过扩通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用20204040mgmg静脉注射，如静脉注射，如3030minmin内未见利尿效内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。果，则可增大剂量重复一次。五、治五、治 疗疗1 1急救措施急救措施(5)(5)血管扩张剂：血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。对无低血压者，宜给予血管扩张剂。对无低血压者，宜给予血管扩张剂。对无低血压者，宜给予血管扩张剂。五、治五、治 疗疗 (6)(6)血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则：若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。宜选用动、静脉扩张剂。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：应用血管应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。等。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。小动脉，降低心脏后负荷作用。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 硝普钠硝普钠(Sodium Nitroprusside)Sodium Nitroprusside)：直直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。和静脉，作用强、起效快、持续时间短。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施 (6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v 酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)Phentolamine)：a a受体阻滞剂，受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。肿伴外周阻力增高的病人。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施 (7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀释稀释稀释稀释后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时后静脉注射，必要时2 2 2 24 4 4 4h h h h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施 急性左心衰竭合并低血压时，也急性左心衰竭合并低血压时，也可选用可选用多巴胺多巴胺或或多巴酚丁胺多巴酚丁胺静脉滴注，静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。独应用。(8)(8)(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支支支支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，肌力作用，肌力作用，肌力作用，改善呼吸困难。常用改善呼吸困难。常用改善呼吸困难。常用改善呼吸困难。常用量量量量250250250250mgmgmgmg以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀以葡萄糖液稀释后缓慢释后缓慢释后缓慢释后缓慢(10(10(10(1015151515min)min)min)min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 4 4 46 6 6 6h h h h后可重复一后可重复一后可重复一后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。用。用。用。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施(9(9）糖皮质激素：）糖皮质激素：由于能解除支气管痉由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞地塞米松米松5 51010mgmg或或氢化考的松氢化考的松100100200200mgmg或或甲基强的松龙甲基强的松龙8080160160mgmg静脉注射或加入静脉注射或加入 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。五、治五、治 疗疗-1 1急救措施急救措施2 2消除诱因消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。五、治五、治 疗疗 3 3病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。缩小心肌梗死面积等治疗。五、治五、治 疗疗第二节第二节 急性冠状动脉缺血综合急性冠状动脉缺血综合征征 急性冠状动脉缺血综合征急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Acute Coronary SyndromeCoronary Syndrome，ACS)ACS)是冠心病心肌缺血是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。心绞痛病情演变或恶化而来。概概 述述 ACSACS是一个动态演进过程，根据心肌急性是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为失衡状态，其临床表现可分为不稳定性心绞不稳定性心绞痛、心电图痛、心电图STST段不抬高的心肌梗死及段不抬高的心肌梗死及STST段抬段抬高性心肌梗死。高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为死。正因为ACSACS发病过程是一个动态演变，如发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是死发生。这就是ACSACS作为一个临床类型，为大作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。家所接受并受到重视的原因。1 1ACSACS划分两大类划分两大类(1)(1)(1)(1)第一类：第一类：第一类：第一类：包括包括包括包括不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛及及及及非非非非STSTSTST段抬高的心段抬高的心段抬高的心段抬高的心肌梗死肌梗死肌梗死肌梗死。STSTSTST段不抬高心肌梗死的发病率高于段不抬高心肌梗死的发病率高于段不抬高心肌梗死的发病率高于段不抬高心肌梗死的发病率高于STSTSTST段抬段抬段抬段抬高心肌梗死，前者发病率高心肌梗死，前者发病率高心肌梗死，前者发病率高心肌梗死，前者发病率为为为为75757575，后者发病率为，后者发病率为，后者发病率为，后者发病率为25252525。非。非。非。非STSTSTST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。一、临一、临 床床 分分 类类1 1ACSACS划分两大类划分两大类(2)2)第二类：第二类：为为STST段抬高心肌梗死。其血栓段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。完全闭塞。一、临一、临 床床 分分 类类2 2心肌标志物心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心肌钙蛋白是鉴别不稳定心肌钙蛋白是鉴别不稳定心肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非绞痛与非绞痛与非绞痛与非STSTSTST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(T(T(T(TnTTnTTnTTnT)与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I I I（TnITnITnITnI）。）。）。）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。心梗时升高。心梗时升高。心梗时升高。TnITnITnITnI的特异性较的特异性较的特异性较的特异性较TnTTnTTnTTnT更高。一般认为更高。一般认为更高。一般认为更高。一般认为，TnITnITnITnI及及及及TnTTnTTnTTnT每每每每6 6 6 6小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。心肌梗死。一、临一、临 床床 分分 类类3 3ACSACS危险程度分类危险程度分类 ACSACS低危低危发作发作时时STST段抬高段抬高11mmmm，胸痛胸痛2020分钟分钟，TnITnI及及TnTTnT正常。正常。ACSACS中危中危发作发作时时STST段抬高段抬高1 1 mmmm，胸胸痛痛201 1 mmmm，胸胸痛痛2020分钟分钟，TnITnI及及TnTTnT明显升高。明显升高。ACS发病主要取决于两大因素，发病主要取决于两大因素，其一其一是是冠状动脉粥样硬化斑块形成冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二其二由于由于斑块破裂，血小板激活，导斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。栓形成，则很容易使血管腔堵塞。二、发病机理二、发病机理二、发二、发 病病 机机 理理 此外，内皮功能受损，使前列环素此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)PGl2)及内皮舒张因子及内皮舒张因子(EDRF)EDRF)释放减少，释放减少，血管紧张素血管紧张素(AngAng)生成增多，引起血生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 ACSACS是冠心病的一组特殊临床类型。是冠心病的一组特殊临床类型。ACSACS诊断主要依据诊断主要依据冠心病病史冠心病病史及及临床表现临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可以、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断作出诊断 。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断1 1稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间胸痛发作持续时间一般不超过一般不超过1515minmin，大多大多在在5 51515minmin，多多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。用硝酸甘油类药物可以缓解。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断2 2不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时胸痛发作持续时间一般都达到或超过间一般都达到或超过15 15 minmin。主要有以下主要有以下三种类型：三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：不稳定性心绞痛三种类型：(1)(1)新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。一个月之内。(2)(2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。甘油不能缓解。(3)(3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnTTnT及及TnITnI不升高。不升高。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断3 3心电图心电图STST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死 临临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnITnI、TnTTnT升高，应考虑有心肌梗死可能。升高，应考虑有心肌梗死可能。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断4 4STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 根据超早期巨大根据超早期巨大T T波及弓背波及弓背型型STST段抬高段抬高、ST-TST-T波动态演变、波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。STST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。鉴别。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断胸痛是胸痛是ACSACS诊断的重要依据之一，但也有诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。四、治四、治 疗疗 1 1院前治疗院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。20002000年国际复苏指南建议采用年国际复苏指南建议采用MONAMONA方针，方针，M M：(吗啡吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷能有效止痛，降低氧需及前负荷；O O：(氧气氧气)改善缺氧；改善缺氧；N N：(硝酸甘油硝酸甘油)能对抗能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；氧需；A A：(阿司匹林阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。抑制凝血酶诱导的血小板聚集。四、治四、治 疗疗2 2院内治疗院内治疗 完成病史体检，维持静脉完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和度测定，描记通路，供氧，血氧饱和度测定，描记1212导导联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，急性瓣膜功能不全，休克不稳定，急性瓣膜功能不全，休克，LbbbLbbb等可请心脏专家会诊。等可请心脏专家会诊。四、治四、治 疗疗 (1)(1)STST段抬高心肌梗死的治疗：段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由由6 6h h延伸至延伸至1212h h。常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：常用溶栓药物：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶(UK)2UK)2UK)2UK)2万万万万U U U Ukgkgkgkg，30min IV 30min IV 30min IV 30min IV，链激酶链激酶链激酶链激酶 (SK)150SK)150SK)150SK)150万万万万U U U U30 min IV30 min IV30 min IV30 min IV，r-r-r-r-tPAtPAtPAtPA 5O 5O 5O 5O100mg/90min IV100mg/90min IV100mg/90min IV100mg/90min IV，rSKrSKrSKrSK(重组链激酶重组链激酶重组链激酶重组链激酶)150)150)150)150万万万万U/30 min IVU/30 min IVU/30 min IVU/30 min IV。四、治四、治 疗疗介入治疗介入治疗(PTCA)PTCA)指征：指征：AMIAMIAMIAMI发生于老年，年龄发生于老年，年龄发生于老年，年龄发生于老年，年龄75757575岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。许多学者认为者应首先考虑介入治疗。许多学者认为者应首先考虑介入治疗。许多学者认为者应首先考虑介入治疗。许多学者认为PTCAPTCAPTCAPTCA结结结结合冠脉放支架优于溶栓治疗合冠脉放支架优于溶栓治疗合冠脉放支架优于溶栓治疗合冠脉放支架优于溶栓治疗。四、治四、治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：治疗：加强临床观察，监测加强临床观察，监测EKGEKG及及TnITnI、TnTTnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、凝、硝酸甘油、-受体阻滞剂、钙拮抗受体阻滞剂、钙拮抗剂等。剂等。四、治四、治 疗疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：1 1）抗凝药物：）抗凝药物：阿司匹林、低分子肝素等。阿司匹林、低分子肝素等。2 2）溶栓治疗）溶栓治疗：非非STST段抬高心肌梗死不主段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险有效，而且增加心梗的危险(溶栓药兼有促溶栓药兼有促凝作用凝作用)。四、治四、治 疗疗-(2)(2)(2)(2)非非非非STSTSTST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：3 3）介入治疗：）介入治疗：一般不作直接一般不作直接PTCAPTCA，应给应给予综合治疗，观察，必要时择期予综合治疗，观察，必要时择期作作PTCA(PTCA(间间接接PTCA)PTCA)。4 4）抗心肌缺血治疗：抗心肌缺血治疗：硝酸甘油类含硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射服、口服或静脉内注射；四、治四、治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：-受体阻滞剂：受体阻滞剂：有抗心律失常，抗有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后。如口服倍他乐克。应用时应对心率预后。如口服倍他乐克。应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制及血压进行监测，心率宜控制在在60609090次次/分钟为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞忌用。分钟为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞忌用。四、治四、治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：-钙拮抗剂：钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，能扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用，药物甚多，适当选用。有稳定斑块作用，药物甚多，适当选用。四、治四、治 疗疗-(2)(2)非非STST段抬高心梗或不稳定性心绞痛：段抬高心梗或不稳定性心绞痛：谢谢 谢！谢！（Thanks a lot!)Thanks a lot!)