创伤外科学第八版课件.ppt

第十二章第十二章创 伤长沙医学院附属第一医院沙医学院附属第一医院肖典明肖典明2023/1/31.目的和要求目的和要求p1.掌握掌握创伤的的诊断和治断和治疗原原则；p2.掌掌握握各各种种软组织损伤的的临床床特特点点和和处理原理原则、方法；、方法；p3.掌掌握握开开放放性性损伤的的伤口口处理理原原则和和清清创方法；方法；p4.熟熟悉悉创伤的的分分类和和创伤后后人人体体的的病病理理生理生理变化特点及修复化特点及修复过程；程；p5.了解了解战伤的特点及救治原的特点及救治原则。2023/1/32.第一第一节 创伤概概论创伤：是机械性致：是机械性致伤因素作用于人体所造成因素作用于人体所造成的的组织结构完整性的破坏或功能障碍构完整性的破坏或功能障碍。2023/1/33.一、一、创伤分分类p按致按致伤因素：因素：烧伤 （热力作用）力作用）冷冷伤 （冷作用）（冷作用）挤压伤 （机械（机械压迫）迫）刃器刃器伤 （机械作用）（机械作用）火器火器伤 （火器作用）（火器作用）冲冲击伤 （冲（冲击波作用）波作用）核放射核放射伤（射（射线作用）作用）毒毒剂伤 （化学作用）（化学作用）复合复合伤 （多因素作用）（多因素作用）2023/1/34.p按受按受伤部位：部位：颅脑伤、颌面部面部伤、颈部部伤 胸胸(背背)部部伤、腹、腹(腰腰)部部伤 骨盆骨盆伤、脊柱脊髓、脊柱脊髓伤、四肢、四肢伤 多多发伤2023/1/35.p按按伤后皮肤完整性：后皮肤完整性：闭合合伤挫挫伤、挤压伤、扭扭伤、震震荡伤、关关节脱脱位位和和半半脱脱位位、闭合合性性骨骨折折、闭合合性性内内脏伤等。等。开开放放伤擦擦伤、撕撕裂裂伤、切切割割伤、砍砍伤、刺刺伤p按按伤情情轻重：重：轻、中、重、中、重伤2023/1/36.创伤指数（指数（TI）评定方法定方法1356受受伤部位部位四肢四肢背部背部胸部胸部头、颈、腹、腹损伤类型型撕裂撕裂伤挫挫伤刺刺伤钝器器伤、子、子弹伤循循环状状态外出血外出血BP 6097BP 60BP测不到不到心心 率率10014014050呼吸状呼吸状态胸痛胸痛呼吸困呼吸困难发绀无呼吸无呼吸意意识状状态嗜睡嗜睡恍惚恍惚半昏迷半昏迷深昏迷深昏迷院前指数（院前指数（PHI）评定方法定方法 012345SBP100861007585074脉搏脉搏51119120呼吸呼吸正常正常浅或浅或费力力10或或须插管插管意意识状状态正常正常模糊或模糊或烦燥燥言言语不能理解不能理解其它其它合并穿透合并穿透伤总分分 020分；分；03分，分，轻伤；420分，重分，重伤9分，分，轻或中度或中度伤；1016分，重分，重伤；17分，极重分，极重伤2023/1/37.二、二、创伤病理病理1、局部反、局部反应：炎症反：炎症反应 由由于于组织结构构破破坏坏，细胞胞变性性坏坏死死，微微循循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所造成。障碍，或病原微生物入侵及异物存留所造成。2、全身反、全身反应：非特异性：非特异性应激反激反应 1.神神经内内分分泌泌系系统：动员机机体体代代偿能能力力，对抗抗致致伤因素的因素的损害作用害作用 2.代代谢变化：基化：基础代代谢率增高率增高 2023/1/38.p3、组织修复和修复和创伤愈合愈合p、组织修修复复的的方方式式：全全完完修修复复与与不不完完全修复。全修复。p、组织修修复复的的过程程：局局部部炎炎症症反反应阶段段；细胞胞增增殖殖分分化化和和肉肉芽芽组生生成成阶段段；组织塑形塑形阶段。段。p、创伤愈合的愈合的类型：型：p一期愈合清一期愈合清洁伤口的愈合口的愈合 二期愈合感染二期愈合感染伤口的愈合口的愈合2023/1/39.一期愈合伤口（疤痕组织少，多见于清洁伤口愈合）二期愈合伤口（特点是疤痕组织多，多见于感染伤口愈合）2023/1/310.、影响影响创伤愈合的因素：愈合的因素：局局部部因因素素：感感染染、损伤范范围、坏坏死死组织多多少少、是否有异物、局部血液循是否有异物、局部血液循环障碍等。障碍等。全全身身因因素素：营养养不不良良、使使用用细胞胞增增生生抑抑制制剂、免疫功能低下及全身并免疫功能低下及全身并发症等。症等。2023/1/311.p创伤并并发症症 感染感染 休克休克 脂肪栓塞脂肪栓塞综合征合征 应激性激性溃疡 凝血功能障碍凝血功能障碍 器官功能障碍器官功能障碍2023/1/312.第二第二节 创伤的的诊断与治断与治疗2023/1/313.一、一、创伤的的诊断断（一）受（一）受伤史史 1、受、受伤情况情况:致致伤原因可明确原因可明确类型、性型、性质和程度和程度 受受伤的的时间和地点和地点了了解解暴暴力力致致伤的的大大小小、部部位位、方方式式及及持持续时间 受受伤时的体位的体位 2023/1/314.2、伤后表后表现及其演及其演变过程程神神经系系统损伤 胸部胸部损伤腹部腹部损伤开放性开放性损伤伤后后处理情况理情况 3、伤前情况前情况了解了解伤前是否存在各种相关疾病。前是否存在各种相关疾病。2023/1/315.p（二）体格（二）体格检查 1、初初步步检查:呼呼吸吸、脉脉搏搏、血血压、体体温温、意意识状状态、面容、体位姿、面容、体位姿势等等 2、详细检查:CRASHPLAN检诊程程序序、心心脏(A)、呼呼吸吸(R)、腹腹部部(A)、脊脊柱柱(S)、头部部(H)、骨骨盆盆(P)、肢肢体体(L)、动脉脉(A)、神神经(N)3、伤口口检查:伤口口形形状状、大大小小、边缘、深深度度及及污染染情情况况、出出血血的的性性状状、外外露露组织、异物存留异物存留伤道位置道位置,入口和出口，入口和出口，2023/1/316.p（三）（三）辅助助检查 1、实验室室检查:常常规检查，电解解质检查 2、穿刺和、穿刺和导管管检查 3、影像学影像学检查:X线平片，平片，MRI，CT2023/1/317.p（四）（四）创伤检查的注意事的注意事项 、首首先先抢救救危危重重情情况况(窒窒息息、大大出出血血、心心搏搏骤停等停等)、检查步步骤尽尽量量简捷捷，勿勿因因检查而而加加重重损伤 、重重视症症状状明明显的的部部位位，同同时寻找找隐蔽蔽的的损伤 、接接收收批批量量伤员时，不不可可忽忽视异异常常安安静静的患者的患者 、密切、密切观察，争取尽早确察，争取尽早确诊2023/1/318.二、二、创伤的的处理理p（一）急救（一）急救目的是目的是换救生命和救生命和稳定定伤情情 1、复、复苏：用于心跳、呼吸用于心跳、呼吸骤停停时胸胸外外心心脏按按压、人人工工呼呼吸吸、给氧氧、气气管管插插管管、电击除除颤、开开胸胸按按压心心脏、药物物治治疗等。等。2023/1/319.口对口人工呼吸简易呼吸器人工呼吸2023/1/320.2、通气、通气呼吸道阻塞原因呼吸道阻塞原因异物阻塞：多异物阻塞：多见于于颌面部及面部及颈部部伤血血肿压迫：多迫：多见于于颈部血管部血管伤气管受气管受损：多：多见于于颈部部伤伤员昏迷：多昏迷：多见于于颅脑伤喉及气道黏膜水喉及气道黏膜水肿：多：多见于吸入性于吸入性烧伤肺出血或支气管肺出血或支气管损伤：多：多见于肺爆震于肺爆震伤2023/1/321.p呼吸道阻塞通气方法：呼吸道阻塞通气方法：p、手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出、手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出p、抬起下、抬起下颌2023/1/322.提颏法通气托下颌法通气口咽通气管通气2023/1/323.环甲膜穿刺通气、环甲膜穿刺或切开甲膜穿刺或切开2023/1/324.环甲膜切开通气2023/1/325.p气管插管气管插管喉罩通气气管插管气管插管2023/1/326.p、气管切开气管切开2023/1/327.3、止血、止血、指指压止血止血法（用法（用于于动脉脉出血的出血的临时止止血）血）2023/1/328.p、加、加压包扎法包扎法2023/1/329.p填塞法填塞法p止血止血带止血法止血法2023/1/330.绞棒棒止止血血法法注意事注意事项：不宜扎或不宜扎或绞得得过紧，以能止血，以能止血为度。度。应标记、注明启用、注明启用时间每每1时小松小松12分分钟，使用，使用时间不宜超不宜超过4小小时松解止血松解止血带时应补血容量、准血容量、准备好止血器材好止血器材止血止血时间过长，已，已经发生坏死生坏死时，应行截肢行截肢术。2023/1/331.4、包扎、包扎目的：保目的：保护伤口、减少口、减少污染、止血、固定骨染、止血、固定骨折及关折及关节并止痛。并止痛。三角巾三角巾头部包扎法部包扎法三角巾三角巾风帽式包扎法帽式包扎法2023/1/332.三角巾胸三角巾胸(背背)包扎法包扎法三角巾腹部包扎法三角巾腹部包扎法2023/1/333.三角巾手部包扎法三角巾手部包扎法三角巾上肢三角巾上肢悬吊包扎法吊包扎法2023/1/334.绷带回返包扎法回返包扎法绷带螺旋反折包扎法螺旋反折包扎法2023/1/335.脑组织及腹腔及腹腔脏器脱出包扎法器脱出包扎法2023/1/336.5、固定、固定卷式可塑性卷式可塑性夹板固定方法板固定方法（该方法一般方法一般作作为现场临时固定，到达医固定，到达医院后院后应改用制改用制式固定）式固定）2023/1/337.前臂夹板固定法上臂夹板固定法下腿固定于健肢小腿夹板固定2023/1/338.股骨骨折夹板固定法骨盆骨折简易固定法2023/1/339.搬运搬运单人搬运人搬运2023/1/340.双人搬运双人搬运2023/1/341.单人搬运2023/1/342.2023/1/343.p（二）（二）进一步救治一步救治 1、判断判断伤情情:致命性致命性创伤，短，短时间紧急复急复苏后，后，应手手术治治疗平平稳伤员，观察或复察或复苏，作好手，作好手术准准备再手再手术潜在性潜在性创伤，密切，密切观察，察，进一步一步检查 2023/1/344.2、呼吸支持、呼吸支持:维持呼吸道通持呼吸道通畅，胸腔穿刺，胸腔穿刺排气或排气或闭式引流；供氧。式引流；供氧。3、循、循环支持支持:积极抗休克。极抗休克。4、镇静止痛：静止痛：哌替替啶75100mg 或或 盐酸酸吗啡啡510mg5、防治感染：破、防治感染：破伤风抗毒素，抗毒素，抗生素抗生素6、密切、密切观察：察：监测和和进一步一步检查7、支持治、支持治疗：维持水、持水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡 营养支持养支持2023/1/345.迅速迅速评估估伤情情通气、心肺复通气、心肺复苏、止血等、止血等了解受了解受伤史，分析受史，分析受伤情况，仔情况，仔细体格体格检查实施各种施各种诊断性穿刺或必要的断性穿刺或必要的辅助助检查确定性治确定性治疗有无威有无威胁生命的生命的紧急情况急情况有有无无（三）急救程序（三）急救程序2023/1/346.伤员分分类轻度度伤归队中、重度中、重度伤必要的必要的紧急救治，急救治，稳定定伤情情后后送送进一步分一步分类急救或确定性治急救或确定性治疗（四）批量（四）批量伤员的救治的救治2023/1/347.p(五五)、闭合性合性创伤的治的治疗 临床床表表现:局局部部疼疼痛痛、肿胀、触触痛痛，或或有有皮肤皮肤发红继而而转为皮下青紫瘀斑皮下青紫瘀斑 治治疗：常常用用物物理理疗法法（初初期期局局部部冷冷敷敷，后后期期热敷敷或或理理疗）；挫挫伤后后有有血血肿形形成成时，可可加加压包包扎扎；强大大暴暴力力所所致致挫挫伤，检查深深部部组织器器官官有有无无损伤；闭合合性性骨骨折折和和脱脱位位应予予以以复复位位后后固固定定制制动；重重要要部部位位闭合合性性创伤，须仔仔细检查诊断、治断、治疗2023/1/348.p（六）开放性（六）开放性创伤的的处理理 清清洁伤口口:无菌手无菌手术切口，可以直接切口，可以直接缝合合 污染染伤口口:细菌菌污染但尚未构成感染染但尚未构成感染 清清创后后一一期期缝合合或或二二期期缝合合 感染感染伤口：口：伤口已口已发生感染生感染 先引流，再作其他先引流，再作其他处理理异物异物应尽量取出尽量取出注射破注射破伤风使用抗生素使用抗生素2023/1/349.p1、浅表、浅表伤口的口的处理：理：p2、一一般般伤口口的的处理理：应清清创，使使污染染伤口口变清清洁伤口。口。2023/1/350.p清清创术 时机：机：伤后后68小小时内内 越早越好越早越好 步步骤：先用无菌敷料覆盖先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周口，清洗周围皮肤，取皮肤，取出明出明显可可见的异物、血的异物、血块及脱落的及脱落的组织碎片，碎片，常常规消毒消毒铺巾巾2023/1/351.沿沿原原伤口口切切除除创缘皮皮肤肤12mm，必必要要时可可扩大大 注注意意：肢肢体体部部位位应沿沿纵轴切切开开，经关关节的切口的切口应作作S形切开形切开2023/1/352.切开深筋膜切开深筋膜 切除失活切除失活组织，清除清除血血肿、凝血、凝血块和异物，和异物，对损伤的肌腱和神的肌腱和神经可酌情可酌情进行修复或行修复或仅用周用周围组织掩盖掩盖 2023/1/353.取出游离取出游离污染的碎骨片染的碎骨片注意：与骨膜相注意：与骨膜相连的大骨片的大骨片应保留保留2023/1/354.彻底底止止血血后后，用用生生理理盐水水反反复复冲冲洗洗伤腔腔，污染染重重者者可可用用3%过氧氧化化氢溶溶液液清清洗洗后后再再以以生理生理盐水冲洗水冲洗 2023/1/355.骨折骨折对位位缝合筋膜合筋膜注意：注意：这两两项措施主要用于平措施主要用于平时创伤清清创2023/1/356.缝合合伤口，并置引流条口，并置引流条 注意：此方法注意：此方法仅适于平适于平时创伤清清创 如如伤口口张力大，可行减力大，可行减张缝合合2023/1/357.战伤伤口不行一期口不行一期缝合，可用疏松填塞或合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部、手、面和会阴部伤口可行一期口可行一期缝合）合）2023/1/358.p3、感感染染伤口口的的处理理：用用等等渗渗生生理理盐水水或或呋喃喃西西林林纱布布外外敷敷，可可引引流流脓液液及及促促肉肉芽芽生生长。p（七七）康康复复治治疗：包包括括物物理理治治疗与与功功能能锻练。2023/1/359.第三第三节 战伤救治原救治原则2023/1/360.p战伤是是指指战斗斗中中由由武武器器直直接接或或间接接造造成成的的各种种各种种损伤。2023/1/361.p1、战伤救治的特点救治的特点 大批大批伤员 野野战环境（气候，地形，常需境（气候，地形，常需转移）移）资源有限（人源有限（人员，物，物资缺乏）缺乏）分分级救治（救治（伤员需多次需多次转运）运）火火线急救，挽救生命急救，挽救生命2023/1/362.p2、火器、火器伤：p组织损伤大、范大、范围广、易感染。广、易感染。p易造成复易造成复杂的的伤道各多部位、多器管道各多部位、多器管损伤。p治治疗尽尽早早清清创、充充分分显露露伤道道、清清除除坏坏死死和和失失活活组织，35天天后后再再酌酌情情延延期期缝合合，同同时抗感染治抗感染治疗。2023/1/363.p火器火器伤处理原理原则 组织损伤分区分区伤道道2023/1/364.p3、冲、冲击伤：p冲冲击波的超波的超压和和负压引起的引起的损伤p主要造成含气器管的主要造成含气器管的损害害p体表体表损伤较少，易少，易误诊。p治治疗的的关关键是是早早期期、正正确确的的诊断断、救救治治原原则与其他与其他伤相似。相似。p注意掌握注意掌握输血血输液量与速度液量与速度p中耳冲中耳冲击伤时禁填塞、冲洗或滴禁填塞、冲洗或滴药液。液。2023/1/365.p4、复合、复合伤：p十十分分严重重、死死亡亡率率高高、休休克克率率高高感感染染发生生早。早。p治治疗是是尽尽早早消消除除致致伤因因素素，同同时采采取取针对性性措措施施，抗抗休休克克、复复苏、防防治治感感染染、伤口口处理及全身支持。理及全身支持。2023/1/366.病例分析病例分析某某多多发伤伤员，存存在在窒窒息息、腹腹腔腔内内脏脱脱出出、股股骨骨开开放放性性骨骨折折，伤员血血压低低、脉脉弱弱而而快。急救快。急救时应如何如何实施。施。2023/1/367.1.先先抢救窒息，因其可危及救窒息，因其可危及伤员生命生命2.积极抗休克（如建立静脉通道、极抗休克（如建立静脉通道、输液等）液等）3.处理理股股骨骨骨骨折折，如如临时固固定定（注注意意：如如果果股股骨骨骨骨折折仍仍有有明明显出出血血，可可先先用用止止血血带止血，再行抗休克止血，再行抗休克处理）理）4.最后最后处理腹腔内理腹腔内脏脱出，脱出，给予保予保护性包扎性包扎 2023/1/368.思考思考题1.简述述创伤的分的分类2.创伤急救的技急救的技术有哪些有哪些3.简述清述清创步步骤4.平平时创伤清清创与与战伤伤口清口清创的区的区别5.创伤急救程序如何急救程序如何6.大批大批伤员救治救治时应注意什么注意什么2023/1/369.2023/1/370.谢 谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步2023/1/371.知知识回回顾Knowledge Review1/3/202373.