骨髓细胞形态学诊断与临床实践课件.ppt

骨髓细胞形态学诊断与临床实践骨髓细胞形态学诊断与临床实践 骨髓细胞的典型形态和某些细胞群骨髓细胞的典型形态和某些细胞群体常常是疾病诊断与鉴别的重要依据，体常常是疾病诊断与鉴别的重要依据，也是血液系统疾病治疗效果观察与预后也是血液系统疾病治疗效果观察与预后判断的主要信息。当前国内血液学实验判断的主要信息。当前国内血液学实验室通过骨髓细胞形态学这一门技术为临室通过骨髓细胞形态学这一门技术为临床提供了确定诊断、辅助诊断等大量骨床提供了确定诊断、辅助诊断等大量骨髓象报告。而且这支形态学诊断技术人髓象报告。而且这支形态学诊断技术人才不断在扩大，骨髓细胞形态学诊断水才不断在扩大，骨髓细胞形态学诊断水平也不断在提高。平也不断在提高。但是也应该看到忽视形态学检验的但是也应该看到忽视形态学检验的现象应引起高度重视。近期在北京召开现象应引起高度重视。近期在北京召开的的“形态学专家座谈会形态学专家座谈会”上，与会专家上，与会专家一致认为，临床形态学检验是检验学科一致认为，临床形态学检验是检验学科最基本的技能，也是临床实验室诊断最最基本的技能，也是临床实验室诊断最简便、最快捷、最特异和最经济实用的简便、最快捷、最特异和最经济实用的常规方法，我们必须继承、发扬、深化常规方法，我们必须继承、发扬、深化和创新和创新1 1。为为了了提提高高我我国国骨骨髓髓细细胞胞形形态态学学诊诊断断水水平平，应应加加强强形形态态学学检检验验人人才才培培养养，使使擅擅长长形形态态检检验验的的专专业业人人才才在在疾疾病病诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断中中发发挥挥个个人人才才能能，为为临临床床提提供供更更多多的的重要信息。重要信息。一、一、骨髓细胞形态学与诊断骨髓细胞形态学与诊断1.1.重视重视CDACDA的形态学诊断的形态学诊断 先天性红细胞生成异常性贫血先天性红细胞生成异常性贫血（CongenitalCongenital dyserythropoietic dyserythropoietic anemia,CDAanemia,CDA）是一组遗传性家族是一组遗传性家族性难治性贫血，以骨髓增生，红系性难治性贫血，以骨髓增生，红系多核，无效造血及继发性血色病为多核，无效造血及继发性血色病为特征。主要有特征。主要有3 3型。型。CDA CDA 型：骨型：骨髓象红系增生，约髓象红系增生，约5 5幼红细胞为双幼红细胞为双核或多核，可见核芽生。核或多核，可见核芽生。CDA CDA 型：骨髓象红系增生，红系型：骨髓象红系增生，红系占有核细胞占有核细胞6060左右，以中、晚幼红细左右，以中、晚幼红细胞为主，约胞为主，约10103030为双核、三核或多为双核、三核或多核，双核者染色质桥明显。核，双核者染色质桥明显。CDA CDA 型：骨髓象红系增生，可见型：骨髓象红系增生，可见巨大多核幼红细胞，常巨大多核幼红细胞，常5050mm，多核多核可达可达1212个，也可见核碎裂及异常有丝分个，也可见核碎裂及异常有丝分裂。裂。本病虽然少见。但具有特异本病虽然少见。但具有特异性形态学改变，应在镜下注意观性形态学改变，应在镜下注意观察幼红细胞核的异常，尤其是两察幼红细胞核的异常，尤其是两核之间染色质桥的改变及核芽生核之间染色质桥的改变及核芽生等，有利于与溶血性贫血、巨幼等，有利于与溶血性贫血、巨幼细胞贫血、细胞贫血、MDSMDS及及AML-M6AML-M6中红中红系白血病的鉴别。系白血病的鉴别。2.2.不不典典型型再再生生障障碍碍性性贫贫血血的的形态学鉴别形态学鉴别 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（AAAA）是一种是一种骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障骨髓衰竭性疾病，典型急性再生障碍性贫血的诊断并不困难。但有些碍性贫血的诊断并不困难。但有些AAAA患者骨髓增生良好，须有巨核细患者骨髓增生良好，须有巨核细胞减少和晚幼红（炭核）细胞增多，胞减少和晚幼红（炭核）细胞增多，并应与其他全血细胞减少性疾病进并应与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别，如行鉴别，如PNHPNH、MDSMDS和和MAMA等。等。从从骨骨髓髓细细胞胞形形态态学学角角度度考考虑虑，可可做做多多部部位位为为骨骨髓髓穿穿刺刺，注注意意是是否否巨巨核核细细胞胞减减少少或或缺缺如如，观观察察晚晚幼幼红红细细胞胞数数量量及及形形态态变变化化；有有条条件件的的单单位位同同时时多多部部位位骨骨髓髓活活检检，观观察察骨骨髓髓增增生生情情况况及及脂脂肪肪组组织织是是否否增增加加。尤尤其其要要注注意意不不典典型型再再生生障障碍碍性性贫贫血血与与AA/PNHAA/PNH综综合合症症及及低低增增生生型型MDSMDS相鉴别。相鉴别。（1 1）不典型不典型AAAA与与AA/PNHAA/PNH鉴别鉴别 阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNHPNH）在发病初期表现在发病初期表现为为AAAA，以以后发展为后发展为PNHPNH者称为者称为AA/PNHAA/PNH综合综合征。约征。约15%15%AAAA患者在疾病早期可出患者在疾病早期可出现一过性现一过性PNHPNH细胞，常称为细胞，常称为PNH/AAPNH/AA综合征。临床上可根据综合征。临床上可根据AAAA骨髓细胞形态学及必要的溶血试验骨髓细胞形态学及必要的溶血试验协助诊断。协助诊断。有有条条件件的的单单位位可可进进行行流流式式细细胞胞术术测测患患者者骨骨髓髓细细胞胞膜膜上上CD59CD59和和CD55CD55进进行行诊诊断断。临临床床上上自自从从开开展展CD59CD59、CD55CD55检检测测以以来来，亚亚临临床床型型AA/PNHAA/PNH有有增增多的趋势。多的趋势。（2 2）不典型不典型AAAA与低增生与低增生MDSMDS鉴别鉴别 骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）患者中患者中约约1010表现为骨髓增生低下表现为骨髓增生低下，需与，需与AAAA相相鉴别。一般低增生鉴别。一般低增生MDSMDS骨髓细胞增生程骨髓细胞增生程度度30304040，而，而AA20AA20；低增生低增生MDSMDS患者中患者中3636有未成熟前体细胞异位有未成熟前体细胞异位（ALIPALIP）及及7070有巨核细胞异常聚集，有巨核细胞异常聚集，而而AAAA无巨核细胞，粒细胞减少，浆细胞无巨核细胞，粒细胞减少，浆细胞增多增多；有有的的低低增增生生MDSMDS可可有有环环形形铁铁粒粒幼幼细细胞胞，而而AAAA无无一一例例出出现现环环形形铁铁粒粒幼幼细细胞胞；低低增增生生MDSMDS由由于于骨骨髓髓涂涂片片及及活活检检细细胞胞少少，仔仔细细分分析析外外周周血血病病态态现现象象特特别别重重要要。MDSMDS中中的的难难治治性性贫贫血血（RARA）以以病病态态造造血血为为特特征征，外外周周血血常常显显示示红红细细胞胞大大小小不不一一，易易见见巨巨大大红红细细胞胞及及有有核核红红细细胞胞，单单核核细细胞胞增多，可见畸形血小板。增多，可见畸形血小板。3.3.MDSMDS新亚型的形态学特点新亚型的形态学特点 在在FABFAB协协作作组组关关于于MDSMDS分分类类的的基基础础上上，19991999年年WHOWHO发发表表了了造造血血系系统统恶恶性性病病分分类类标标准准，我我国国于于20002000年年第第六六届届全全国国血血液液学学会会建建议议试试行行该该分分类类。新新标标准准在在取取消消CMMLCMML、RAEB-TRAEB-T的的同同时，新增加了两个亚型。时，新增加了两个亚型。（1 1）难难治治性性血血细细胞胞减减少少伴伴多多系系病病态态造造血血（RCMDRCMD）：该该标标准准要要求求血血象象表表现现为为二二系系或或全全血血细细胞胞减减少少，有有病病态态造造血血，单单核核细细胞胞1101109 9/L L，原原始始细细胞胞无无或或1%1010，无无AuerAuer小小体体，环环形形铁铁幼幼粒粒细细胞胞15%15%，原原始始细细胞胞55。环环形形铁铁幼幼粒粒细细胞胞1515，应诊为，应诊为RCMD-RSRCMD-RS。MDS Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症 难治性血细胞减少多谱系增生异常难治性血细胞减少多谱系增生异常MDS粒粒细胞造血异常细胞造血异常 1晚幼粒晚幼粒细胞细胞有环形胞核有环形胞核 2 异常原巨核细胞异常原巨核细胞1212 1 巨原红细胞 2 酸性粒细胞有环形细胞核 （2 2）5 5q q综综合合征征：指指MDSMDS具具有有5 5q q为为唯唯一一的的细细胞胞遗遗传传学学异异常常。血血象象表表现现为为大大红红细细胞胞性性贫贫血血，血血小小板板数数正正常常或或增增多多。无无AuerAuer小小体体，原原始始细细胞胞55。骨骨髓髓象象显显示示骨骨髓髓增增生生，红红细细胞胞病病态态明明显显，巨巨核核细细胞胞数数正正常常或或增增多多，核核分分叶叶少少，原原始始细细胞胞55，无无AuerAuer小小体体。细细胞胞遗遗传传学学异异常常唯唯有有5 5q q。与 5 5q q 有关的异常巨原红和巨幼巨原红和巨幼红细胞红细胞异常的红系前体细胞异常的红系前体细胞与与染色体染色体5 5q q有关的异常有关的异常异常的巨核细胞异常的巨核细胞中性粒细胞假中性粒细胞假Pelger畸形畸形染色体染色体 5 5q q 异常的异常的 环形铁幼粒细胞环形铁幼粒细胞1.1.骨髓增生异常综骨髓增生异常综合症最常见的细胞遗合症最常见的细胞遗传学异常传学异常2.2.在骨髓增生异常在骨髓增生异常综合症中占综合症中占27%27%3.3.见于难治性贫血见于难治性贫血或有环形铁幼粒细胞或有环形铁幼粒细胞的难治性贫血的难治性贫血环形铁幼粒细胞1骨髓增生异常综合症的荧光原位杂交法检查骨髓增生异常综合症的荧光原位杂交法检查FISHFISH法法主要是用各种荧光素标记细胞核内染色体不同片段位点，使之主要是用各种荧光素标记细胞核内染色体不同片段位点，使之显示不同色彩，并映射于细胞膜，因而能从核外看到，借以判断某一显示不同色彩，并映射于细胞膜，因而能从核外看到，借以判断某一染色体及其各片段或位点发生的变化。染色体及其各片段或位点发生的变化。1 1、从胞核表、从胞核表面可见上端面可见上端有绿色标记有绿色标记的染色体的染色体5 5p p和粉红色标和粉红色标记的记的5 5q q，而而下端则无粉下端则无粉红色，说明红色，说明5 5q q丢失。丢失。4 4急急性性髓髓系系白白血血病病形形态态学学诊断与国际接轨诊断与国际接轨 近年近年WHOWHO先后发表了髓系肿瘤先后发表了髓系肿瘤分型方案，新方案比分型方案，新方案比FABFAB分型更为全分型更为全面合理，对治疗的选择和预后判断面合理，对治疗的选择和预后判断都具有重要的指导意义，宜在国内都具有重要的指导意义，宜在国内实验室推行。但鉴于国内实验室技实验室推行。但鉴于国内实验室技术水平发展很不平衡，全国范围内术水平发展很不平衡，全国范围内推广尚有一定困难。为了与国际接推广尚有一定困难。为了与国际接轨，当前可做到以下几点。轨，当前可做到以下几点。各各专专业业学学会会可可通通过过举举办办学学术术会会议议、培培训训班班及及疑疑难难骨骨髓髓象象讨讨论论会会的的机机会会大大力力普普及及WHOWHO分分型型方方案案，使使我我国国白白血血病病分分型型尽尽快快与与国际接轨。国际接轨。明确几个原则明确几个原则 AMLAML的原始细胞下限从外周血的原始细胞下限从外周血或骨髓中的或骨髓中的30%30%降为降为20%20%，但要标，但要标明明WHOWHO标准；标准；原始细胞是指原粒细胞、原原始细胞是指原粒细胞、原单核细胞（单核细胞（AML-M5AML-M5）、）、原单核和幼原单核和幼单核（单核（AML-M4AML-M4）、）、原巨核细胞原巨核细胞(AML-M7),AML-M7),在急性早幼粒细胞白血病在急性早幼粒细胞白血病（AML-M3AML-M3）中，原始细胞则指异常中，原始细胞则指异常早幼粒细胞，原始细胞不包括红系前早幼粒细胞，原始细胞不包括红系前体细胞（体细胞（“纯纯”红白血病除外）及发红白血病除外）及发育异常的小巨核细胞；育异常的小巨核细胞；必须有细胞化学染色（必须有细胞化学染色（如如MPOMPO、NSENSE）和和/或髓系免疫表型检测（如或髓系免疫表型检测（如CD117CD117、CD13CD13、CD33CD33）的证据；的证据；特殊形态学表现（如特殊形态学表现（如AuerAuer小体）小体）也能明确判断髓系中某些白血病；也能明确判断髓系中某些白血病；重重视视重重现现性性细细胞胞遗遗传传学学的的诊诊断断价价值值，当当患患者者有有公公认认髓髓系系遗遗传传学学的的异异常常，不不管管其其原原始始细细胞胞百百分分比比高高低低，应应诊诊为为AMLAML；原原始始细细胞胞百百分分比比应应与与骨骨髓髓活活检检联联系系分分析析，同同时时分分析析或或评评估估肿肿瘤瘤原原始始细细胞胞伴随的成熟程度及有无增生异常。伴随的成熟程度及有无增生异常。如如有有可可能能，外外周周血血涂涂片片应应分分类类200200个个白白细细胞胞，骨骨髓髓涂涂片片中中应应分类分类500500个有核细胞。个有核细胞。（3 3）、国际接轨两步走的方针）、国际接轨两步走的方针 桂林会议认真讨论了推行桂林会议认真讨论了推行WHOWHO分型方案问题，大家一致同意王分型方案问题，大家一致同意王鸿利教授的意见，采用鸿利教授的意见，采用“双轨制双轨制”在国内推行。在国内推行。有条件的实验室可执行有条件的实验室可执行WHOWHO分分型标准；目前尚不能开展染色体技型标准；目前尚不能开展染色体技术及分子生物学检测技术的单位按术及分子生物学检测技术的单位按FABFAB方案分型，可参照急性白血病方案分型，可参照急性白血病实验室诊断分型程序实验室诊断分型程序22进行诊断，进行诊断，做到程序明确，证据充足。做到程序明确，证据充足。应应以以形形态态学学和和主主要要细细胞胞化化学学染染色色为为依依据据，择择优优少少数数系系列列特特异异和和/或或系系列列相相关关的的免免疫疫表表型型进进行行检检测测。这这样样既既可可减减轻轻患患者者经经济济负负担担，又又能能协协助助临临床床明明确确诊诊断断，从从而而减减少少误误诊诊，避免医疗纠纷。避免医疗纠纷。5 5恶恶性性组组织织细细胞胞病病“消消失失”与与间间变变性性大大细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤 近年近年WHOWHO发表的淋巴组织发表的淋巴组织与造血组织肿瘤分类中均未提及与造血组织肿瘤分类中均未提及恶性组织细胞病。张悦恶性组织细胞病。张悦33在综述在综述文章中提出恶性组织细胞病的文章中提出恶性组织细胞病的“消失消失”后，我国血液学、检验学后，我国血液学、检验学界已引起高度重视界已引起高度重视 。王淑娟教授王淑娟教授44在在“对恶性组织对恶性组织细胞病诊断的再认识细胞病诊断的再认识”一文中指出，一文中指出，通过有关近代实验技术已确认恶性通过有关近代实验技术已确认恶性组织细胞病的实质为间变性大细胞组织细胞病的实质为间变性大细胞淋巴瘤（淋巴瘤（ALCLALCL）或噬血细胞淋巴组或噬血细胞淋巴组织细胞增生症织细胞增生症(HLH)HLH)。并对并对“恶性恶性组织细胞病组织细胞病”的处理策略提出三条的处理策略提出三条建议建议：如临床表现似如临床表现似“恶性恶性组织细胞病组织细胞病”而骨髓中有多而骨髓中有多数吞噬血细胞的巨噬细胞时数吞噬血细胞的巨噬细胞时应考虑噬血细胞综合征应考虑噬血细胞综合征（HPSHPS）；）；如临床上有如临床上有“恶性组织细胞病恶性组织细胞病”表现，骨髓涂片出现所谓的表现，骨髓涂片出现所谓的“恶性恶性组织细胞病组织细胞病”细胞，但噬血细胞并不细胞，但噬血细胞并不多时，应取骨髓液用流式细胞仪检测多时，应取骨髓液用流式细胞仪检测CD30CD30抗原如为（抗原如为（+）支持间变性大）支持间变性大细胞淋巴瘤，如能进行间变性淋巴瘤细胞淋巴瘤，如能进行间变性淋巴瘤激酶激酶(ALK)ALK)检测且为（检测且为（+）更可确诊）更可确诊ALCL;ALCL;如无条件进行上述检测，可详细如无条件进行上述检测，可详细地做骨髓细胞形态学所见的报告，包括地做骨髓细胞形态学所见的报告，包括各种有关异常细胞的大小、外形、胞质各种有关异常细胞的大小、外形、胞质的量和颜色、有无颗粒及空泡，胞核大的量和颜色、有无颗粒及空泡，胞核大小、形状及染色质结构、核仁清晰度等小、形状及染色质结构、核仁清晰度等及有无噬血细胞的现象。然后由病理科及有无噬血细胞的现象。然后由病理科或分子生物学实验室进行相应的检测后或分子生物学实验室进行相应的检测后作出最后诊断。作出最后诊断。近年陶英等近年陶英等55对对9 9例间变性例间变性大细胞淋巴瘤的骨髓细胞形态大细胞淋巴瘤的骨髓细胞形态学特征进行了描述，同时进行学特征进行了描述，同时进行了免疫细胞化学染色观察。了免疫细胞化学染色观察。在骨髓涂片上要识别在骨髓涂片上要识别ALCLALCL瘤细胞，须注意以下几点：瘤细胞，须注意以下几点：（1 1）细胞胞体大，不规则，）细胞胞体大，不规则，多形性明显；（多形性明显；（2 2）细胞核高）细胞核高度异型，有双核，多核，花环度异型，有双核，多核，花环状核及状核及R-SR-S样细胞核；样细胞核；（3 3）核的染色质凝块状或细颗）核的染色质凝块状或细颗粒状，核分裂相明显增多；粒状，核分裂相明显增多；（4 4）可见核旁高尔基体区明）可见核旁高尔基体区明显和核周空晕；（显和核周空晕；（5 5）细胞质）细胞质嗜碱性，有时可见空泡或细嗜碱性，有时可见空泡或细颗粒；颗粒；（6 6）可可见见多多核核巨巨细细胞胞；（7 7）CD30CD30标标记记阳阳性性。由由于于其其细细胞胞形形态态近近似似于于RSRS细细胞胞或或恶恶性性组组织织细细胞胞，故故FragaFraga等等的的研研究究证证明明，经经CD30CD30、CD68CD68和和上上皮皮膜膜抗抗原原（EMAEMA）的的免免疫疫细细胞胞化化学学染染色色常常能能使使骨骨髓髓中中的的检检出出率率得得到到明明显显改改善善，恶恶性性组组织织细细胞胞表表现现为为CD68CD68阳性。阳性。姚姚尔尔固固教教授授等等66认认为为恶恶性性组组织织细细胞胞病病为为一一组组具具有有不不同同性性质质的的细细胞胞来来源源而而临临床床表表现现相相似似的的异异质质性性疾疾病病群群，多多为为ALCLALCL，其其次次为为B B淋淋巴巴细细胞胞大大细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤，而而真真正正源源于于单单核核-巨巨噬噬细细胞胞系系统统恶恶化化而而来来的的真真性性恶恶性性组组织织细细胞胞病病只只占占少少数数，表表达达单单核核-巨巨噬噬细细胞胞分分化化抗抗原原：CD11cCD11c、CD14CD14、CD68CD68等等。既既然然有有此此种种恶恶性性病病存存在在，形形态态学有一定特征，应予保留列入分类。学有一定特征，应予保留列入分类。恶恶性性组组织织细细胞胞病病与与噬噬血血细细胞胞综综合合征征从从形形态态学学上上容容易易区区分分，但但与与间间变变性性大大淋淋巴巴细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤从从形形态态学学上上鉴鉴别别较较困困难难。文文献献中中有有关关两两者者形形态态学学、组组织织病病理理学学、免免疫疫细细胞胞化化学学及及分分子子生生物物技技术术的的资资料料介介绍绍较较多多，现现就就ALCLALCL有有关关图图片片作作以以简简单单介介绍绍，通通过过与与过过去去我我们们诊诊断断的的恶恶性性组组织织细细胞胞病病进进行行比比较较，进一步了解两者之间的关系。进一步了解两者之间的关系。Molekularbiologie der grozellig anaplastischen Lymphome(ALCL)HEALCLALCLALCLALCLALCL与与MHMH形态学比较形态学比较ALCL/陶陶MH/王王-2MH/王王-1MH/王王-3ALCL/陶陶MH/王王-1MH/王王-2MH/王王-3ALCL/陶陶网络网络-1网络网络-3网络网络-2ALCL/陶陶网络网络-1网络网络-2网络网络-3MHMH6 6伴伴绒绒毛毛淋淋巴巴细细胞胞的的脾脾淋巴瘤与多毛白血病淋巴瘤与多毛白血病 绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤（SLVLSLVL）因外周血和骨髓中出现绒因外周血和骨髓中出现绒毛淋巴细胞而命名。近年毛淋巴细胞而命名。近年 WHOWHO在淋在淋巴组织肿瘤分类方案中修订为脾边缘巴组织肿瘤分类方案中修订为脾边缘带淋巴瘤（带淋巴瘤（SMZYSMZY），），本病少见，占本病少见，占淋巴系肿瘤中淋巴系肿瘤中1 1，易与多毛细胞，易与多毛细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、幼淋白血病、慢性淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病相混巴细胞白血病相混 。在形态学观察过程中，注意在形态学观察过程中，注意淋巴细胞表面的绒毛特点，结合淋巴细胞表面的绒毛特点，结合临床表现容易区别开来。临床表现容易区别开来。SLVLSLVL血血中白细胞常中白细胞常401040109 9/L L，分类分类中淋巴细胞占多数，至少中淋巴细胞占多数，至少3030为绒毛淋巴细胞，亦可无绒毛淋为绒毛淋巴细胞，亦可无绒毛淋巴细胞巴细胞。骨髓象可无或程度不等绒毛淋巴细骨髓象可无或程度不等绒毛淋巴细胞浸润。绒毛淋巴细胞对本病有诊断胞浸润。绒毛淋巴细胞对本病有诊断特异性。该细胞比小淋巴细胞大，胞特异性。该细胞比小淋巴细胞大，胞质量中等，蓝色或天蓝色，偶有少许质量中等，蓝色或天蓝色，偶有少许嗜天青颗粒或空泡，有分布不均的短嗜天青颗粒或空泡，有分布不均的短绒毛常集中于一端；核圆或椭圆形，绒毛常集中于一端；核圆或椭圆形，亦可分叶或切迹，染色质细密、半数亦可分叶或切迹，染色质细密、半数有核仁，核周有淡染区有核仁，核周有淡染区。应应与与多多毛毛细细胞胞白白血血病病进进行行鉴鉴别别。前前者者细细胞胞边边缘缘为为短短绒绒毛毛常常集集中中于于一一端端；后后者者细细胞胞周周边边呈呈锯锯齿齿状状突突起起或或细细长长毛毛发发状状。前前者者耐耐酒酒石石酸酸酸酸性性磷磷酸酸酶酶（TRAPTRAP）阴阴性性，透透射射电电镜镜下下在在胞胞质质不不见见核核糖糖体体板板层层复复合合物物（RLCRLC）；后后者者TRAPTRAP阳性，胞质中可见阳性，胞质中可见RLCRLC。左图毛细胞右图绒毛淋巴细胞TRAPRLC7.骨髓坏死和骨髓细胞凋亡 骨髓坏死是一种比较少见的骨骨髓坏死是一种比较少见的骨髓病理变化，属于临床综合征而非髓病理变化，属于临床综合征而非独立疾病。发生率文献报道不一。独立疾病。发生率文献报道不一。多由于骨髓微循环障碍、毒物、药多由于骨髓微循环障碍、毒物、药物或各种感染因素等引起的骨髓坏物或各种感染因素等引起的骨髓坏死，常见于急慢性白血病、死，常见于急慢性白血病、MDSMDS、贫血、恶性肿瘤贫血、恶性肿瘤等。等。病理组织学检查骨髓坏死可病理组织学检查骨髓坏死可分三级：分三级：级（轻度坏死）、级（轻度坏死）、级（中度坏死）、级（中度坏死）、级（重度坏级（重度坏死），以三级多见，约占死），以三级多见，约占6767。骨髓涂片染色镜检显示，有核细胞骨髓涂片染色镜检显示，有核细胞的形态模糊不清，胞膜消失，胞质模糊，的形态模糊不清，胞膜消失，胞质模糊，胞核为模糊的深蓝紫色，呈云雾状。在胞核为模糊的深蓝紫色，呈云雾状。在坏死细胞之间可见粉红色无定形物质。坏死细胞之间可见粉红色无定形物质。轻度者仅累及部分细胞，完好的有核细轻度者仅累及部分细胞，完好的有核细胞多见，常为中幼红细胞和成熟粒细胞；胞多见，常为中幼红细胞和成熟粒细胞；中度者坏死范围占中度者坏死范围占40405050；重度者坏；重度者坏死范围至整张涂片。死范围至整张涂片。一一旦旦发发现现骨骨髓髓象象有有骨骨髓髓坏坏死死特特征征，应应及及时时做做出出明明确确诊诊断断，尽尽早早为为临临床床提提供诊断依据。供诊断依据。细胞凋亡是正常生理过程中或细胞凋亡是正常生理过程中或病理条件下细胞的一种主动死亡方病理条件下细胞的一种主动死亡方式，也是造血细胞自然死亡的一种式，也是造血细胞自然死亡的一种主要方式，恶性血液病存在骨髓细主要方式，恶性血液病存在骨髓细胞过度凋亡。细胞凋亡可在骨髓象胞过度凋亡。细胞凋亡可在骨髓象中观察到形态学异常。中观察到形态学异常。典型形态有凋亡细胞（apoptotic cell APC）、凋亡小体（apoptotic body APB）及新月帽(crescentic cap)等。检检验验人人员员一一旦旦发发现现骨骨髓髓象象中中有有凋凋亡亡细细胞胞特特征征，应应详详细细进进行行计计数数及及形形态态学学观观察察，若若骨骨髓髓象象中中大大部部分分或或全全部部细细胞胞显显示示细细胞胞凋凋亡亡，应应及及时时做做出出骨骨髓髓细细胞胞凋凋亡亡的的诊诊断断报报告告，为为临临床床提提供供明明确确形形态态学学信信息息，让让临临床床医医生生及及时时了了解解细细胞胞凋凋亡亡程程度度、凋凋亡亡与与病病情情演演变变的的关关系系、凋凋亡亡累累及及细细胞胞类类型等，使临床医生尽早做出诊治决策。型等，使临床医生尽早做出诊治决策。8 8、关关注注感感染染性性疾疾病病的的骨骨髓细胞形态学髓细胞形态学 感染性疾病常引起骨髓感染性疾病常引起骨髓细胞形态学的改变，过去常细胞形态学的改变，过去常用于疟疾及黑热病的诊断，用于疟疾及黑热病的诊断，在骨髓象中发现疟原虫或利在骨髓象中发现疟原虫或利什曼原虫，是这些疾病确诊什曼原虫，是这些疾病确诊的的“金标准金标准”。近近年年在在骨骨髓髓象象中中发发现现组组织织胞胞浆浆菌菌、马马尔尔尼尼菲菲青青霉霉菌菌等等，对对临临床床及及时时确确诊诊起起到到了了重重要要作作用用。今今后后应应进进一一步步扩扩大大感感染染性性疾病血液及骨髓象的研究。疾病血液及骨髓象的研究。左上利士曼原虫右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌左上利士曼原虫右上组织胞浆菌左下马尔尼菲菌 下图下图 黑热病骨髓涂片，黑热病骨髓涂片，示巨噬细胞中的杜利小体，示巨噬细胞中的杜利小体，大小较一致，虫体内见细大小较一致，虫体内见细胞核及深染的动基体。胞核及深染的动基体。1000 1000 下图下图 组织胞浆菌病骨组织胞浆菌病骨髓涂片，巨噬细胞中的组髓涂片，巨噬细胞中的组织胞浆菌，大小较一致，织胞浆菌，大小较一致，菌体呈卵圆形，核呈圆形菌体呈卵圆形，核呈圆形或半圆形。或半圆形。1000 1000 下图下图 马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌病骨髓涂片，示巨噬细胞病骨髓涂片，示巨噬细胞中的马尔尼菲青霉菌，分中的马尔尼菲青霉菌，分裂繁殖，有的可见横膈膜裂繁殖，有的可见横膈膜 ，有的呈腊肠状结构。，有的呈腊肠状结构。1000 1000 下图新型隐球菌病淋巴下图新型隐球菌病淋巴结针吸细胞涂片，示多核结针吸细胞涂片，示多核巨噬细胞中的新型隐球菌，巨噬细胞中的新型隐球菌，菌体大小不一，可见出芽菌体大小不一，可见出芽繁殖及厚的透明荚膜。繁殖及厚的透明荚膜。10001000 近年朱忠勇教授质疑近年朱忠勇教授质疑1 1例例广东省婴儿感染黑热病，认广东省婴儿感染黑热病，认为图中利什曼原虫形态和不为图中利什曼原虫形态和不太清楚的图片很难判定就是太清楚的图片很难判定就是利什曼原虫。利什曼原虫。朱忠勇教授指出：骨髓涂片发现大吞噬细胞胞质内有多个具有一个明显核的圆形小体，只想到利杜体。不知道还有组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌在形态上与其十分相似。9 9、郎格罕细胞组织细胞增生郎格罕细胞组织细胞增生症症的的细胞形态学细胞形态学 郎格罕细胞组织细胞增生症郎格罕细胞组织细胞增生症(LangerhanscellhistiocytosisLangerhanscellhistiocytosis，LCH)LCH)以前称组织细胞增生以前称组织细胞增生症症X X，是一组病因不明、临床表现多样、是一组病因不明、临床表现多样、多发生于小儿的疾病，男多于女。多发生于小儿的疾病，男多于女。过去根据临床主要表现将本症分过去根据临床主要表现将本症分为三型：为三型：勒勒雪病雪病(Letterer-Letterer-SiweSiwe disease disease，LS)LS)、韩韩薛薛柯病柯病(HandHandSchullerSchullerChristian diseaseChristian disease，HSC)HSC)和骨嗜酸细和骨嗜酸细胞肉芽肿胞肉芽肿(eosinophilic granulomaeosinophilic granuloma of of bonebone，EGB)EGB)，但各型之间临床表现但各型之间临床表现又可相互重叠而出现中间型。又可相互重叠而出现中间型。三者共同的组织学特点是郎格罕三者共同的组织学特点是郎格罕细胞增生、浸润，并伴有嗜酸细细胞增生、浸润，并伴有嗜酸细胞、单核胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞巨噬细胞和淋巴细胞等不同程度的增生。目前多认为等不同程度的增生。目前多认为它们是一组与免疫功能异常有关它们是一组与免疫功能异常有关的反应性增殖性疾病。的反应性增殖性疾病。骨髓细胞形态学特点骨髓细胞形态学特点 LCHLCH的骨髓内一般没有的骨髓内一般没有郎格罕组织细胞，约郎格罕组织细胞，约1/31/3的的LCHLCH病例可浸犯骨髓，骨髓受病例可浸犯骨髓，骨髓受累时，有核细胞增生程度不累时，有核细胞增生程度不一，可见郎格罕组织细胞增一，可见郎格罕组织细胞增多。国内文献介绍尚少。多。国内文献介绍尚少。国内仅国内仅1 1例描述骨髓细胞形态学，例描述骨髓细胞形态学，男，男，2323岁。因血小板减少、截瘫入院。岁。因血小板减少、截瘫入院。曾曾3 3次骨穿发现有双核组织细胞、泡沫次骨穿发现有双核组织细胞、泡沫样组织细胞及异常郎格罕组织细胞。样组织细胞及异常郎格罕组织细胞。该细胞胞质丰富，蓝红色，核稍圆，该细胞胞质丰富，蓝红色，核稍圆，有凹陷、折叠、扭曲、分叶，染色质有凹陷、折叠、扭曲、分叶，染色质网状，隐约可见核仁。网状，隐约可见核仁。免疫细胞化学：神经蛋白免疫细胞化学：神经蛋白S-S-100100（+），），LCALCA（+），），CD3CD3（-），），CD20CD20（-），），CD30CD30（-），），ALKALK（-）。）。临床诊断成人朗格罕临床诊断成人朗格罕细胞组织细胞增生症。细胞组织细胞增生症。国外介绍国外介绍郎格罕组织细郎格罕组织细胞胞形态学较多，可供今后诊形态学较多，可供今后诊断断郎格罕细胞组织细胞增生郎格罕细胞组织细胞增生症症时参考。时参考。皮皮损印片和针吸损印片和针吸涂片涂片的细胞形态学的细胞形态学 郎格罕郎格罕组织组织细胞细胞经瑞经瑞-姬姬染色后，可见组织细胞增生，染色后，可见组织细胞增生，该组织细胞胞核不规则，常该组织细胞胞核不规则，常有扭折或纵沟，核仁不明显，有扭折或纵沟，核仁不明显，胞质淡灰蓝色，常伴有不同胞质淡灰蓝色，常伴有不同数量的炎性细胞。数量的炎性细胞。二二、骨骨髓髓细细胞胞形形态态学学与与延延误诊断误诊断 骨髓细胞形态学可为临床提供骨髓细胞形态学可为临床提供肯定诊断、辅助诊断、鉴别诊断等不肯定诊断、辅助诊断、鉴别诊断等不同依据，但限于临床症状不典型。首同依据，但限于临床症状不典型。首诊医师思路狭窄，未能及时检查骨髓诊医师思路狭窄，未能及时检查骨髓象及检验人员缺乏经验等原因，常导象及检验人员缺乏经验等原因，常导致延误诊断，给及时诊断和治疗造成致延误诊断，给及时诊断和治疗造成一定影响。一定影响。1.1.临临床床症症状状不不典典型型或或首首诊诊医医师师思思路狭窄导致误诊路狭窄导致误诊 近年近年BainBain77综合多数血液学家的意综合多数血液学家的意见提出了骨髓检查的见提出了骨髓检查的2222种适应症，常见种适应症，常见者有：（者有：（1 1）无法解释的小红细胞症和大）无法解释的小红细胞症和大红细胞症。（红细胞症。（2 2）不明原因的贫血。）不明原因的贫血。（3 3）不明原因的血小板减少。（）不明原因的血小板减少。（4 4）全）全血细胞减少。（血细胞减少。（5 5）血涂片见到幼稚红、）血涂片见到幼稚红、白细胞，疑有骨髓浸润白细胞，疑有骨髓浸润。（6 6）考虑有急慢性白血病。（）考虑有急慢性白血病。（7 7）评价）评价白血病治疗效果白血病治疗效果。（。（8 8）MDSMDS。（。（9 9）疑疑有骨髓增殖性疾病。（有骨髓增殖性疾病。（1010）非霍奇金淋）非霍奇金淋巴瘤。（巴瘤。（11 11）多毛细胞白血病。（）多毛细胞白血病。（1212）多）多发性骨髓瘤。（发性骨髓瘤。（1313）疑有脂质储积病。）疑有脂质储积病。（1414）不明原因发热。（）不明原因发热。（1515）疑有婴儿）疑有婴儿染色体病。（染色体病。（1616）骨髓移植时供体骨髓）骨髓移植时供体骨髓检查检查。BainBain提提供供的的适适应应症症为为临临床床医医师师检检查查骨骨髓髓象象扩扩宽宽了了思思路路。但但是是临临床床上上延延误误诊诊断断的的病病例例时时有有发发生生，敖敖维维芬芬等等8 8 报报道道以以外外科科表表现现入入院院九九例例白白血血病病延延误误诊诊断断，导导致致本本组组病病例例入入院院后后延延误误诊诊断断2 22323天。天。2.2.检验人员缺乏经验而延误诊断检验人员缺乏经验而延误诊断 近年来随着血液分析仪的普近年来随着血液分析仪的普及，忽视了血常规检验中的形态及，忽视了血常规检验中的形态学观察，表现为不能识别仪器法学观察，表现为不能识别仪器法白细胞分类的异常提示或血常规白细胞分类的异常提示或血常规不查血涂片，导致延误诊断。不查血涂片，导致延误诊断。如患者，男，如患者，男，3030岁，因发热、岁，因发热、血便在当地医院查血常规，血便在当地医院查血常规，RBC RBC 1.56101.56101212/L/L，WBC 5.210 WBC 5.2109 9/L/L，PLT 6610PLT 66109 9/L/L，未查血片。转上级未查血片。转上级医院后查血常规，医院后查血常规，RBC 1.6510RBC 1.65101212/L/L，WBC 6.210 WBC 6.2109 9/L/L，NE 0.64NE 0.64，LY LY 0.330.33，DF1 DF1、DF2DF2均提示大细胞图形，均提示大细胞图形，未查血片，未查血片，送骨髓检查后，血涂片尾端送骨髓检查后，血涂片尾端及骨髓片可见多数被吞噬或散在及骨髓片可见多数被吞噬或散在真菌，骨髓结果回报后，及时给真菌，骨髓结果回报后，及时给以抗真菌药物治疗，次日患者死以抗真菌药物治疗，次日患者死亡。经培养证实为马尔尼菲菌感亡。经培养证实为马尔尼菲菌感染染99。如如果果当当地地医医院院检检验验人人员员为为患患者者查查血血涂涂片片，早早期期发发现现真真菌菌，及及时时治治疗疗，患患者者可可能能挽挽救救了了生生命命。如如果果上上级级医医院院早早查查血血涂涂片片，可可能能会会争争取取抢抢救救时时机机，但但两两院院都都未未能能查查血血涂涂片片，又又未未能能重重视视直直方方图图的的提示，以致未能挽救患者生命。提示，以致未能挽救患者生命。3.3.少少见见疾疾病病因因图图谱谱误误导导而而致延误诊断致延误诊断 有些少见疾病，初次诊断有些少见疾病，初次诊断时常参考医学杂志、图书或时常参考医学杂志、图书或网络期刊，由于有些图例的网络期刊，由于有些图例的显示或描述不一致，观察者显示或描述不一致，观察者又缺乏实践经验，常可延误又缺乏实践经验，常可延误诊断诊断。蒋莎义等蒋莎义等1010报道报道2 2例例ChediakChediak-HigashiHigashi综合综合征（征（CHSCHS）误诊病例，误诊病例，其中一例为感染性贫血，另一例其中一例为感染性贫血，另一例涂片上含有包涵体的细胞较少，涂片上含有包涵体的细胞较少，且包涵体的颜色呈深紫色，与图且包涵体的颜色呈深紫色，与图谱中紫灰色不符，初诊谱中紫灰色不符，初诊时漏检。时漏检。文文献献中中有有关关CHSCHS中中性性粒粒细细胞胞的的胞胞内内包包涵涵体体形形态态和和染染色色结结果果报报道道很很不不一一致致。图图35354848。由由于于形形态态学学描描述述的的不不同同，有有时时会会误误导导初初学学者者而而延延误误诊诊断断，也也会会给给临临床床医医师师早早期期确确诊诊带来一定困难。带来一定困难。张新颖张新颖.中国当