新生儿肠道外营养课件.ppt

1新生儿肠道外营养及其新生儿肠道外营养及其临床应用临床应用 2 生活能力低下的极低出生体重儿生活能力低下的极低出生体重儿 严重窒息患儿严重窒息患儿 严重呼吸窘迫综合症严重呼吸窘迫综合症(RDS)RDS)患儿患儿 反复呼吸暂定的患儿反复呼吸暂定的患儿 先天性消化道畸型先天性消化道畸型,如肠闭锁等如肠闭锁等 需要外科手术的新生儿需要外科手术的新生儿 坏死性小肠结肠炎患儿等坏死性小肠结肠炎患儿等 临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。过静脉来供给营养。3 肠道外肠道外营养又称静脉营养营养又称静脉营养:部分肠道外营养部分肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition,PPN）全部肠道外营养全部肠道外营养（Total Parenteral Nutrition,TPN）使患儿营养状况得到改善使患儿营养状况得到改善,肠道得到休息。肠道得到休息。VLBW 随着日令的增加随着日令的增加,消化道功能逐渐成熟消化道功能逐渐成熟,可开始或逐渐可开始或逐渐增加肠道营养。增加肠道营养。4 静脉营养途径静脉营养途径:中心静脉：中心静脉：如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静 脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。周围静脉：周围静脉：如四肢或头皮等浅表静脉。如四肢或头皮等浅表静脉。从从周围静脉置管进入中心静脉：周围静脉置管进入中心静脉：如肘部的贵要静脉或正中静脉等。如肘部的贵要静脉或正中静脉等。5TPN营养液的成份：营养液的成份：水和电介质水和电介质 葡萄糖葡萄糖(GS)蛋白质或氨基酸蛋白质或氨基酸 脂肪脂肪 维生素和微量元素维生素和微量元素 任何一种营养成份的缺乏都可使任何一种营养成份的缺乏都可使 新生儿产生各种异常。新生儿产生各种异常。6 一、一、液体量液体量 7 过多可产生并发症：过多可产生并发症：1.动脉导管开放（动脉导管开放（PDA）。2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。3.发生发生 BPD(BPD发生与头发生与头5天输液过多及天输液过多及 PDA 有较大关系有较大关系）4.NEC 发生增加。发生增加。5.脑室内出血。脑室内出血。(生后最初生后最初 24-48小时补液小时补液 过多过多,易发生颅内出血易发生颅内出血）生后第一周液体量不宜过多生后第一周液体量不宜过多 8 液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大,皮肤皮肤通透性好通透性好,非显性失水量多，需要液体量也较多。非显性失水量多，需要液体量也较多。如足月儿非显性失水为如足月儿非显性失水为20-2520-25ml/kg.dml/kg.d，而而2828周早产儿周早产儿可达可达45-5545-55ml/kg.dml/kg.d。因此在第一周内不同因此在第一周内不同 BW新生儿补液新生儿补液量不同。量不同。新生儿第一周液体量应逐步增加新生儿第一周液体量应逐步增加 9 非显性失水非显性失水 1500g 26ml/kg d1251-1500g 46ml/kg d 1001-1250g 56ml/kg d 750-1000g 82ml/kg d 10 表表1.第第-周不同出生体重新生儿补液量周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d)体重（体重（g）/日令日令 1天天 2天天 3天天 4天天 5天天 5天天 2000 60 70 90 120 140 150-180 1500-2000 60 75 100 120 140 150-180 1000-1500 70 80 100 120 150 150-200 1000 115 120 125 130 150 150-200 11 光疗时非显性失水约增加光疗时非显性失水约增加 20ml/kg.d。使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多.(可增可增加加 40ml/kg.d 或更多或更多)1500g 早产儿早产儿,在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约膜，非显性失水减少约25%。环境温度增加环境温度增加1-2,非显性失水增加约非显性失水增加约50%。使用有。使用有湿化装置呼吸器湿化装置呼吸器,患儿肺部非显性失水可减少患儿肺部非显性失水可减少10ml/kg.d。12 新生儿第一周允许有生理性体重下降新生儿第一周允许有生理性体重下降,足月儿为足月儿为10%,BW1500g 婴儿可达婴儿可达15%。体重降低过多体重降低过多,可能系液体补充可能系液体补充不足。不足。还应根据患儿尿量还应根据患儿尿量,尿渗透压尿渗透压,尿比重、血钠尿比重、血钠,血钾浓血钾浓度度,红血球压积红血球压积,毛细血管充盈等情况综合加以考虑。毛细血管充盈等情况综合加以考虑。根据患儿具体情况掌握补液量根据患儿具体情况掌握补液量 13二、二、热卡需要热卡需要 14 新生儿第一周热卡需要量应逐渐增加新生儿第一周热卡需要量应逐渐增加,一般一般约为约为:第一天第一天 40-50 Kcal/Kg.d 第二天第二天 50-70 Kcal/Kg.d 第三天第三天 70-90 Kcal/Kg.d 第四天第四天 90-110 Kcal/Kg.d 第五天第五天 110-120 Kcal/Kg.d 15基础代谢基础代谢：40-50 Kcal/Kg.d(维持体温维持体温,呼吸呼吸,心跳心跳,肌肉张力肌肉张力,肠蠕动等肠蠕动等)活动消耗活动消耗:5-15 Kcal/Kg.d(新生儿由于活新生儿由于活 动较少动较少,这部份能耗较少这部份能耗较少)寒冷应激寒冷应激:0-10 Kcal/Kg.d(与环境温度有与环境温度有 关关)大便损失大便损失:10-15 Kcal/Kg.d(由于摄入食物由于摄入食物 部分未完全吸收部分未完全吸收,而排出体外而排出体外)16食物特殊动力作用食物特殊动力作用:10 Kcal/Kg.d (由食物刺激能量由食物刺激能量 代谢所致代谢所致)生长需要生长需要:20-30 Kcal/Kg.d (所需热能与生所需热能与生 长速度成正比长速度成正比,每生长每生长1g 新组织需新组织需 热卡热卡3-5 Kcal)总计总计:85-130 Kcal/Kg.d 17 新生儿第新生儿第一、二一、二天主要补充天主要补充 GS和钙。和钙。第三天补充氨基酸第三天补充氨基酸,第七天可补充脂肪乳剂。第七天可补充脂肪乳剂。TPN婴儿热卡需要较肠道营养少。婴儿热卡需要较肠道营养少。肠道营养肠道营养 1 Kcal=静脉营养静脉营养 0.75 Kcal。TPN热卡达热卡达 90 Kcal/Kg.d,可使新生儿得到适当生长。可使新生儿得到适当生长。我院新生儿我院新生儿TPN 时时,热卡达热卡达60-80Kcal/Kg.d,可获体重增可获体重增加。加。新生儿口服喂养热卡达新生儿口服喂养热卡达 75 Kcal/Kg.d 时，静脉营养可时，静脉营养可以停止。以停止。18三、三、碳水化合物碳水化合物 19 早产儿和低出生体重儿在最初早产儿和低出生体重儿在最初1-2天内血糖不稳天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖易发生高血糖和低血糖,TPN时需密切监测血糖浓度。时需密切监测血糖浓度。静脉营养液中主要是提供静脉营养液中主要是提供 GS 201.早产儿及小样儿早产儿及小样儿(足月足月 SGA低血糖低血糖 发生率发生率14.7%,早产早产 SGA 为为 67%)2.延迟喂养的婴儿。延迟喂养的婴儿。3.低体温的新生儿。低体温的新生儿。4.窒息患儿。窒息患儿。5.糖尿病母亲的婴儿。糖尿病母亲的婴儿。此外此外,较高浓度较高浓度GS 输注突然停止时也易发生。输注突然停止时也易发生。新生儿血糖浓度低于新生儿血糖浓度低于40mg/dl为低血糖。为低血糖。低血糖较易发生在低血糖较易发生在:21 早产儿及早产儿及 LBW不能耐受较多不能耐受较多GS输入。大婴儿可耐受输入。大婴儿可耐受 14mg/kg.min GS 输入输入,而而 1000g早产儿早产儿 输入超过输入超过 6.7mg/kg.min 就可发生高血就可发生高血糖糖.对对 VLBW,尤其最初尤其最初 24-48小时内需密切监测血糖小时内需密切监测血糖,应应1天监测几次天监测几次;48小时后小时后,婴儿婴儿GS耐受情况改善耐受情况改善,血糖监血糖监测次数可减少测次数可减少;2-3周后早产儿耐糖可达周后早产儿耐糖可达12-14mg/kg.min.血糖浓度大于血糖浓度大于 125-150mg/d1 为高血糖为高血糖 221.产生高渗性利尿产生高渗性利尿,引起脱水和电介质引起脱水和电介质 紊乱。紊乱。2.血糖过高血糖过高,使血浆渗透压升高使血浆渗透压升高(血糖血糖 每升高每升高 18mg/dl,血浆渗透压升高血浆渗透压升高 1mOsm/L),使细胞内水分进入细胞使细胞内水分进入细胞 外，引起早产新生儿颅内出血。外，引起早产新生儿颅内出血。高血糖的危险性高血糖的危险性 23 1000g 早产儿早产儿,GS开始输入速度不宜超过开始输入速度不宜超过 6mg/kg.min 1000-1500g 婴儿输入速度开始不超过婴儿输入速度开始不超过8mg/kg.min 婴儿耐受婴儿耐受GS后后,逐渐增加逐渐增加GS输入速度输入速度.较大婴儿可较快增加到较大婴儿可较快增加到12-14mg/kg.min(肝脏释放肝脏释放 GS速度为速度为 6-8mg/kg.min）1000g LBW,最初最初 3天一般给天一般给 5%GS,以后浓度可增加至以后浓度可增加至10%。24 周围静脉周围静脉 GS 输入浓度一般为输入浓度一般为10%,浓度超过浓度超过12.5%应从中心静脉输入。应从中心静脉输入。长期输注高浓度长期输注高浓度GS,由于由于GS 渗出渗出,可引起血管周围坏死可引起血管周围坏死,发生静脉血栓。发生静脉血栓。中心静脉输入的浓度可达中心静脉输入的浓度可达 20%。严重营养不良婴儿可用严重营养不良婴儿可用 25%GS。（D5W 252mOsm/L，D10W 505mOsm/L D25W 1263mOsm/L）25 四、四、蛋白质蛋白质 26 早期早期 TPN 采用蛋白质水解产物采用蛋白质水解产物-水解蛋白，由于副作用多水解蛋白，由于副作用多,目前临床已不使用。目前临床已不使用。以后使用结晶氨基酸以后使用结晶氨基酸,按照一定模式配制成氨基酸营养液。按照一定模式配制成氨基酸营养液。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。如早期使用的如早期使用的11种氨基酸营养液含种氨基酸营养液含8种必需氨基酸种必需氨基酸,只有只有3种种非必需氨基酸非必需氨基酸(精氨酸精氨酸,组氨酸组氨酸,甘氨酸甘氨酸)。以后有以后有14种氨基酸液种氨基酸液,含含6种非必需氨基酸。种非必需氨基酸。27 对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸,对新生儿对新生儿是必需氨基酸。是必需氨基酸。早产儿体内转化苯丙氨酸早产儿体内转化苯丙氨酸酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶及从蛋氨酸转化为胱氨酸及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶活性不足的胱硫醚酶活性不足,故酪氨酸和胱氨酸对早产儿也是必需故酪氨酸和胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。氨基酸。新生儿在使用了成人氨基酸营养液后新生儿在使用了成人氨基酸营养液后,血浆中门冬氨酸血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低和半胱氨酸浓度降低,因此小儿氨基酸液中也增加了这几因此小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。种氨基酸。28 另外另外,牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系系,对小儿肝脏有保护作用。对小儿肝脏有保护作用。目前小儿氨基酸液中一般有目前小儿氨基酸液中一般有18-20 种氨基酸组成。种氨基酸组成。小儿氨基酸营养液的特点：小儿氨基酸营养液的特点：1.必需氨基酸较成人多必需氨基酸较成人多(40%);2.支链氨基酸支链氨基酸(亮氨酸亮氨酸,异亮异亮氨酸和缬氨酸氨酸和缬氨酸)含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢,不不增加肝脏负担增加肝脏负担;3.增加了精氨酸和牛磺酸。增加了精氨酸和牛磺酸。29 氨基酸营养液的应用：氨基酸营养液的应用：1.从生后第从生后第3天开始使用天开始使用,逐渐增加剂量。逐渐增加剂量。从从 0.5g-3.0g/kg.d。2.营养液最好稀释成营养液最好稀释成 2%溶液溶液(中心静脉可中心静脉可 用用3%溶液溶液),在在24小时内均匀输入。小时内均匀输入。3.对少尿对少尿,血氨或血血氨或血 NPN 升高病儿应减少升高病儿应减少 剂量或停止输入。剂量或停止输入。4.需定期监测血肌酐需定期监测血肌酐,NPN 或血氨浓度。或血氨浓度。使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现 高血氨高血氨,高氨基酸尿和氮质血症。高氨基酸尿和氮质血症。30 氨基酸氨基酸 含量含量(mg)氨基酸氨基酸 含量含量(mg)L-半胱氨酸半胱氨酸*125 L-酪氨酸酪氨酸 57L-组氨酸组氨酸 114 L-缬氨酸缬氨酸 185L-异亮氨酸异亮氨酸 195 L-丙氨酸丙氨酸 128 L-亮氨酸亮氨酸 333 L-精氨酸精氨酸 290L-赖氨酸赖氨酸 195 L-天天(门门)冬氨酸冬氨酸 76 L-蛋氨酸蛋氨酸 81 L-谷氨酸谷氨酸 119L-苯丙氨酸苯丙氨酸 114 甘氨酸甘氨酸 86 L-苏氨酸苏氨酸 100 L-脯氨酸脯氨酸 162L-丝氨酸丝氨酸 90 牛磺酸牛磺酸 6包括包括17mg 酪氨酸和酪氨酸和 40mg N-乙酰乙酰-L-酪氨酸酪氨酸*在输液时分开加入的在输液时分开加入的,加加121mg 盐酸盐酸-L-半胱氨酸半胱氨酸 表表2.早产儿使用的氨基酸营养液早产儿使用的氨基酸营养液 31理想的理想的氨基酸营养液：氨基酸营养液：患儿体重增加患儿体重增加 临床情况改善临床情况改善 血浆氨基酸谱无明显改变。血浆氨基酸谱无明显改变。血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源（因氨基酸转换率低）。（因氨基酸转换率低）。32五五、脂脂 肪肪 33 脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，能以较少液量脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，能以较少液量提供较多热卡，而且是等渗的提供较多热卡，而且是等渗的,可从周围静脉输入，还可从周围静脉输入，还能提供能提供 EFA。脂肪乳剂以脂肪乳剂以大豆油为原料大豆油为原料,卵磷脂和大豆磷脂为乳卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂化剂,甘油为等甘油为等渗剂，渗剂，加水制成一种加水制成一种 油油/水相混合的白水相混合的白色色乳剂乳剂,乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。脂肪乳剂的浓度有脂肪乳剂的浓度有 10%和和 20%。静脉营养时采用脂肪乳剂静脉营养时采用脂肪乳剂 34 10 Intralipid 20 Intralipid大豆油大豆油 100g 200g卵磷脂卵磷脂 12g 12g 甘油甘油 22.5g 22.5g加水至加水至 1升升 1升升 能量能量/L 1100卡卡 2000卡卡 渗透压渗透压(mOsm)300 350 PH 8.0 8.0 表表3.脂肪乳剂脂肪乳剂 Intralipid 的组成的组成(L)35 静脉脂肪乳剂的研究静脉脂肪乳剂的研究 早在早在17世纪就开始了世纪就开始了,当初在动物实验中给狗的静脉中当初在动物实验中给狗的静脉中滴注没有乳化的橄榄油滴注没有乳化的橄榄油,结果狗死于脂肪栓塞。结果狗死于脂肪栓塞。以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳剂以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳剂,但这但这种脂肪乳剂临床反应较大。种脂肪乳剂临床反应较大。60年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂,这种脂肪这种脂肪乳剂病人耐受很好乳剂病人耐受很好,临床已广泛应用。临床已广泛应用。36 70年代开始研究一种含中链甘油三脂年代开始研究一种含中链甘油三脂(MCT)的脂肪乳的脂肪乳剂剂,这种乳剂代谢较快这种乳剂代谢较快,能较快供给人体能量能较快供给人体能量,但不能提但不能提供供 EFA。80年代研究将中链甘油三脂年代研究将中链甘油三脂(MCT)与长链甘油三酯与长链甘油三酯(LCT)混合在一起的中长链脂肪乳剂混合在一起的中长链脂肪乳剂(MCTLCT)。这种脂肪乳剂既可供给这种脂肪乳剂既可供给 EFA,又能较快的供给能量，又能较快的供给能量，临床上受到欢迎。临床上受到欢迎。现将脂肪乳剂的代谢情况作一介绍现将脂肪乳剂的代谢情况作一介绍:37 中链甘油三脂中链甘油三脂(MCT)脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度为的碳链长度为 6-12个碳原子个碳原子,长链甘油三酯长链甘油三酯(LCT)脂肪脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是12-24个碳原子。个碳原子。MCT 脂肪酸的碳链短脂肪酸的碳链短,分子量小分子量小,代谢较快，能较快代谢较快，能较快地供给人体能量。地供给人体能量。38 10 Lipofundin 20 Lipofundin大豆油大豆油 50g 100g MCT 50g 50g卵磷脂卵磷脂 12g 12g 甘油甘油 25g 25g加水至加水至 1升升 1升升 能量能量/L 1058卡卡 1908卡卡 渗透压渗透压(mOsm)345 380 乳剂颗粒乳剂颗粒 0.35 m 0.35 m 表表4.中中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 Lipofundin 的组成的组成(L)39 脂肪酸脂肪酸 辛酸辛酸 (C8:0)29.6 癸酸癸酸 (C10:0)17.9 月桂酸月桂酸(C12:0)0.05 豆蔻酸豆蔻酸(C14:0)0.04 软脂酸软脂酸(C16:0)5.1 硬脂酸硬脂酸(C18:0)1.6 油酸油酸 (C18:1)11.7 亚油酸亚油酸(C18:2)29.7 亚麻酸亚麻酸(C18:3)4.1 表表5.中中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 Lipofundin 脂肪酸组成脂肪酸组成 40 脂肪乳剂进入血循环后脂肪乳剂进入血循环后,其乳剂颗粒与组织中毛细其乳剂颗粒与组织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶(LPL)相结合，在相结合，在 LPL 的作用下的作用下,分解出脂肪酸和甘油。分解出脂肪酸和甘油。脂肪酸进一步氧化脂肪酸进一步氧化,最后从血流中清除。最后从血流中清除。MCT 在血液中的半衰期约为在血液中的半衰期约为17分钟分钟,而而 LCT为为33分钟。分钟。41 LCFA 进入细胞后要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶进入细胞后要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A,然后由肉毒硷携带才能进入线粒体内进行然后由肉毒硷携带才能进入线粒体内进行 氧化。氧化。MCFA大部不需经肉毒碱转运大部不需经肉毒碱转运,在肝脏在肝脏,肾脏及心脏等肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进行组织中能直接进入线粒体进行 氧化产能。这对代谢率高氧化产能。这对代谢率高,体内肉毒碱较少的早产儿是有利的。体内肉毒碱较少的早产儿是有利的。42 输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，可与胆红素输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使游离胆红素浓度增加。有高竞争与血浆白蛋白结合，使游离胆红素浓度增加。有高胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意。胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意。MCFA的碳链较短的碳链较短,与血浆白蛋白的亲和力低与血浆白蛋白的亲和力低,氧化氧化代谢快代谢快,能较快从血流中清除能较快从血流中清除,故对血浆游离胆红素的故对血浆游离胆红素的影响较小，对黄疽新生儿是有利的。影响较小，对黄疽新生儿是有利的。43 乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持。乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持。乳剂颗粒表面带负电乳剂颗粒表面带负电,因而相互分离，保持了乳剂的稳定因而相互分离，保持了乳剂的稳定性。性。营养液的营养液的 PH,渗透压及电解质可降低乳剂颗粒的负渗透压及电解质可降低乳剂颗粒的负电性，而影响乳剂的稳定。电性，而影响乳剂的稳定。GS的的 PH 值较低值较低,脂肪乳剂加入脂肪乳剂加入GS后，乳剂的后，乳剂的 PH下降下降,当当 PH 降至降至 5.0以下时以下时,乳剂丧失其稳定性乳剂丧失其稳定性 脂肪乳剂的稳定性脂肪乳剂的稳定性 44 电解质中的阳离子电解质中的阳离子,尤其是二价阳离子可中和乳剂颗尤其是二价阳离子可中和乳剂颗粒表面负电荷粒表面负电荷,使乳剂颗粒相互靠近使乳剂颗粒相互靠近,发生聚集和融合发生聚集和融合,最后油与水分层。最后油与水分层。以前以前 TPN 时将脂肪乳剂单独设一吊瓶进行输注。目时将脂肪乳剂单独设一吊瓶进行输注。目前认为只要采用一定的配制方法，脂肪乳剂可以与其他营前认为只要采用一定的配制方法，脂肪乳剂可以与其他营养液一起混和，组成养液一起混和，组成“全合一全合一”的营养液。的营养液。45 1.由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的稳定性由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的稳定性,因因此此,电介质电介质,水溶性维生素和微量元素等高渗溶液水溶性维生素和微量元素等高渗溶液不能直接加入到脂肪乳剂中不能直接加入到脂肪乳剂中,应首先用葡萄糖或氨应首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀释（维生素制剂的渗透压为基酸溶液稀释（维生素制剂的渗透压为 2000 mOsm/L）。脂肪乳剂配制和临床应用脂肪乳剂配制和临床应用 46 2.脂肪乳剂颗粒表面带负电荷脂肪乳剂颗粒表面带负电荷,因此带正电的阳性因此带正电的阳性电解质浓度应有限制电解质浓度应有限制,如一价阳离子如一价阳离子(K+,Na+)的总浓度应的总浓度应小于小于150 mmol/L,二价阳离子二价阳离子(Ca+,Mg+)的总浓度应小于的总浓度应小于 2.5-5.0 mmol/L。3.氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作用氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作用,配制营养液配制营养液时应有一定容量的氨基酸。时应有一定容量的氨基酸。4.静脉营养液最好现配现用，暂不使用时可置静脉营养液最好现配现用，暂不使用时可置40C冰冰箱保存箱保存,但不要超过但不要超过3天。天。47 先将电解质先将电解质,水溶性维生素水溶性维生素,微量元素加入葡萄糖液微量元素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；中，然后加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中，然后将脂肪乳剂将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中，然后将脂肪乳剂再缓慢加入上述营养液中，边加边轻轻混匀。再缓慢加入上述营养液中，边加边轻轻混匀。由于营养液中的钙和磷会产生磷酸钙沉淀，静脉营养由于营养液中的钙和磷会产生磷酸钙沉淀，静脉营养时可将钙、磷隔日分开补充，或采用一种有机磷制剂时可将钙、磷隔日分开补充，或采用一种有机磷制剂-甘甘油磷酸钠油磷酸钠(Glycophos),可避免磷酸钙沉淀。可避免磷酸钙沉淀。静脉营养液的配制顺序：静脉营养液的配制顺序：48 1.生后第七天开始使用，从小剂量开始生后第七天开始使用，从小剂量开始 0.5g/kg.d，逐逐渐增加到渐增加到 3.0g/kg.d，在在24小时内均匀输入。也有报导输小时内均匀输入。也有报导输 18小时小时,停停 6小时小时,或或 0.15g/kg/h。2.小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有严重肺部疾病、小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有严重肺部疾病、败血症、肝脏疾病、凝血疾病及严重营养不良患儿败血症、肝脏疾病、凝血疾病及严重营养不良患儿,使用使用剂量应减少。因这些患儿对脂肪耐受较差。剂量应减少。因这些患儿对脂肪耐受较差。脂肪乳剂的使用方法：脂肪乳剂的使用方法：49 3.有高胆红素血症患儿有高胆红素血症患儿,如胆红素浓度大于如胆红素浓度大于 8mg(VLBW 婴儿胆红素浓度大于婴儿胆红素浓度大于 5 mg)不能使用脂肪乳剂。不能使用脂肪乳剂。4.需定期监测血脂需定期监测血脂,防止付作用发生。较简单方法是防止付作用发生。较简单方法是在输液后第二天清晨抽血离心在输液后第二天清晨抽血离心,观察血浆上清液是否混蚀观察血浆上清液是否混蚀,如上清液混蚀如上清液混蚀,有较明显的乳白色血脂有较明显的乳白色血脂,表明该患儿对脂表明该患儿对脂肪不太耐受肪不太耐受,应暂停输注。应暂停输注。50六、六、电介质和矿物质电介质和矿物质 51 电介质包括钠电介质包括钠、钾钾、氯氯、钙钙、镁镁、磷磷 新生儿每天的需要量如下新生儿每天的需要量如下:钠钠:2-4 mEq/kg;钙钙:0.5-1.0 mEq/kg;钾钾:2-3 mEq/kg;镁镁:0.25 mEq/kg;氯氯:2-3 mEq/kg;磷磷:1-2 mmol/kg;52 钙补充用葡萄糖酸钙钙补充用葡萄糖酸钙,ImEq 钙约等于钙约等于200mg葡萄糖酸葡萄糖酸钙。钙。镁补充用硫酸镁。磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充。镁补充用硫酸镁。磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充。脂肪乳剂中也有少量磷。脂肪乳剂中也有少量磷。新生儿新生儿TPN时头三天应注意补充钙时头三天应注意补充钙,血磷在第一周内血磷在第一周内一般不会降低一般不会降低,长期长期 TPN时需注意补充。时需注意补充。应根据血电介质浓度及尿量等来计算每天的需要量。应根据血电介质浓度及尿量等来计算每天的需要量。53七、维生素和微量元素七、维生素和微量元素 54 维生素和微量元素在人体营养中起重要作用。维生素是维生素和微量元素在人体营养中起重要作用。维生素是人体代谢过程中许多辅酶。人体代谢过程中许多辅酶。微量元素虽然占人体重不到微量元素虽然占人体重不到 0.01%,但在人体营养中不但在人体营养中不可缺少。可缺少。维生素的维生素的TPN需要量与口服量不同需要量与口服量不同,较口服量大较口服量大(因较因较快从肾脏排泄快从肾脏排泄)。TPN 时时 Vit c及及 B 族族Vit大约是口服量大约是口服量 2-3倍倍,如成人如成人 Vit C口服量约口服量约 45 mg/d,TPN时为时为 100mg/d;Vit B1口服量为口服量为 1.0-1.5mg/d,静脉为静脉为3.6mg/d。55 营养液中营养液中Vit之间会相互作用之间会相互作用,使某些使某些Vit 发生降解。发生降解。如如:B12与与Vit C;Vit k与与B12在一起会降低效价。在一起会降低效价。有些有些Vit在在TPN 时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失。时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失。如将如将Vit溶液在溶液在4暗室中保存暗室中保存2周周,其中其中Vit A含量降低为原含量降低为原来的来的23%。静脉营养时静脉营养时Vit应当日新鲜配制应当日新鲜配制,滴注时最好能避光。滴注时最好能避光。56 TPN 时补充时补充 4种脂溶性种脂溶性 Vit(A,D,E,K)及及 9种水溶性种水溶性 Vit(B1,B2,B6,B12,C,烟酸烟酸,叶酸叶酸,泛酸和生物素泛酸和生物素)。儿童儿童 Vit需要量与成人不同需要量与成人不同,儿童儿童VitD需要量较成人多。需要量较成人多。此外此外,由于新生儿肝脏酪氨酸转移酶活性低，代谢酪氨酸和由于新生儿肝脏酪氨酸转移酶活性低，代谢酪氨酸和苯丙氨酸能力有限，苯丙氨酸能力有限，Vit C补充对早产儿十分重要。补充对早产儿十分重要。我国营养学会及美国医学会营养指导小组我国营养学会及美国医学会营养指导小组(AMA/NAG)推荐推荐:57 维生素维生素 成人成人 新生儿新生儿 A 3300 IU 2300 IU D 200 IU 400 IU E 10 IU 7 IU K -200 ug B1 3 mg 1.2 mg B2 3.6 mg 1.4 mg B6 4 mg 1 mg B12 5 ug 1 ug 烟酸烟酸 40 mg 17 mg 泛酸泛酸 15 mg 5 mg C 100 mg 80 mg 叶酸叶酸 400 ug 140 ug 生物素生物素 60 ug 20 ug 注）注）AMA/NAG推荐推荐表表5 静脉营养时维生素每日需要量静脉营养时维生素每日需要量 58 华瑞制药有限公司的水乐维他华瑞制药有限公司的水乐维他N:含含 9 种水溶性种水溶性 Vit(B1,B2,烟酰胺烟酰胺,B6,泛酸泛酸,C,生物素生物素,叶酸及叶酸及B12)及维他利匹特及维他利匹特N(Vitalipid N),含含 4种脂溶性种脂溶性 Vit(A,D2,E,K)。上海第一制药厂生产的九维他上海第一制药厂生产的九维他,含含 9种水溶性维生素种水溶性维生素(B1,B2,B6,B12,烟酸烟酸,叶酸叶酸,泛酸泛酸,生物素生物素,Vit C),使用使用时加入时加入GS中。中。临床使用的静脉维生素制剂临床使用的静脉维生素制剂:59微量元素的需要微量元素的需要 60 静脉营养时不供给微量元素静脉营养时不供给微量元素 如锌、铜等如锌、铜等,血中这些元血中这些元素的含量会下降素的含量会下降,以后可出现一系列临床症状。以后可出现一系列临床症状。一般认为临床症状出现大约在一般认为临床症状出现大约在 TPN 后后 4周周,尤其是尤其是小儿。小儿。因此在每日的静脉营养液中都应添加。美国医学会推因此在每日的静脉营养液中都应添加。美国医学会推荐的几种微量元素的需要量见表荐的几种微量元素的需要量见表6。61 微量元素微量元素 新生儿新生儿 成人成人 锌锌 100-300ug/kg 2.5-4 mg 铜铜 20 ug/kg 0.5-1.5 mg 锰锰 2-10 ug/kg 0.15-0.3 mg 铬铬 0.14-0.2 ug/kg 10-15 ug 碘碘 5 ug/kg 100-140 ug 注：早产儿锌需要量为注：早产儿锌需要量为300 ug/kg.d，足月儿至足月儿至5岁儿童为岁儿童为 100 ug/kg.d，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，早产儿铜用量可再增加。早产儿铜用量可再增加。表表6 TPN 时微量元素每日需要量时微量元素每日需要量 62 主要有华瑞制药公司的派达益儿主要有华瑞制药公司的派达益儿（Ped-el）及安达美及安达美(Addamel）。1.派达益儿派达益儿（Ped-el）:主要用于新生儿及主要用于新生儿及 婴儿婴儿.含微量元素为铁含微量元素为铁,锌锌,锰锰,铜铜,氟氟,碘碘 6种。使用剂量为每日种。使用剂量为每日1ml/kg,加入葡萄加入葡萄 糖及氨基酸营养液中滴注。糖及氨基酸营养液中滴注。2.安达美安达美（Addamel）：主要用于儿童和成主要用于儿童和成 人人.制剂中含以上制剂中含以上6种微量元素种微量元素,每安瓶每安瓶 为为10ml，使用时将使用时将1安瓶溶液加入葡萄安瓶溶液加入葡萄 糖或氨基酸中滴注。糖或氨基酸中滴注。微量元素的静脉制剂微量元素的静脉制剂:63谢谢谢谢!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field