非小细胞肺癌的诊断与治疗课件.ppt
非小细胞肺癌的诊断与治疗非小细胞肺癌的诊断与治疗1/3/20231常见问题肺癌高危因素肺癌的临床表现肺癌的诊断治疗及其效果如何1/3/20232认识我们的肺1/3/202331/3/20234Cancer profiles in China1970sData Source:National death survey.Ministry of Health.19801/100,000Cancer profiles in China1990sData Source:National death survey.Ministry of Health.19971/100,000Cancer profiles in ChinaData Source:National death survey.Ministry of Health.201120051/100,0001/3/20238 病病 因因 Etiology1/3/20239不明确不明确长期大量吸烟，长期大量吸烟，40支支/日年，发病率较正常高日年，发病率较正常高410倍倍工业污染，石棉及放射性元素接触工业污染，石棉及放射性元素接触空气污染空气污染免疫状态免疫状态肺部慢性感染肺部慢性感染遗传因素遗传因素 原癌基因的激活和抑癌基因的灭活原癌基因的激活和抑癌基因的灭活 P53，nm23H1，Ras，MycCause of increase1/3/202310 病理 pathology1998年年IASLC和和WHO：分：分9种，最常见为以下种，最常见为以下4种：种：鳞状细胞癌鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 腺癌腺癌 Adenocarcinoma 大细胞癌大细胞癌 Large cell carcinoma 小细胞癌小细胞癌 Small cell lung cancer1/3/202311腺癌 adenocarcinoma约占50%发病年龄小，男性及女性均较多，多为周围型，常于体检发现，与吸烟关系不大。生长较慢，但易发生血行转移，淋巴转移较晚。1/3/202312鳞癌最常见，约25，男性多见，年龄50,与吸烟关系密切，中心型多见。生长速度较缓慢，病程较长，对放化疗 较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚，预后较好1/3/202313小细胞未分化癌发病率低于鳞癌和腺癌，发病年龄轻，多见于男性。多为中心型。燕麦细胞癌。可含有神经内分泌颗粒。恶性程度高，生长快，早出现 淋巴和血行转移。1/3/202314Small cell lung cancer(SCLC)对放化疗敏感，但预后差。化疗前 2周期EP方案1/3/202315大细胞癌 Large cell carcinoma较少见，起源于大支气管，中心型多。分化程度低，易发生远处转移，预后很1/3/202316转转 移移 途途 径径 Route of metastasis n直接扩散直接扩散direct invasionn淋巴转移淋巴转移 lymphatic metastasis 最最常常见见,途途径径：临临近近肺肺段段或或肺肺叶叶支支气气管管周周围围肺肺门门或或隆隆凸凸下下纵隔和气管旁锁骨上前斜角肌和颈部纵隔和气管旁锁骨上前斜角肌和颈部n血行转移血行转移 hematogenous metastasis 常见部位肝，骨骼，脑，肾上腺常见部位肝，骨骼，脑，肾上腺1/3/202317如何进行诊断？如何进行诊断？Pulmonary manifestationscough 咳嗽 hemoptysis 咯血wheezing 喘鸣 dyspnea 呼吸困难pneumoic symptoms 肺炎症状atelectasis 肺不张pneumonia 肺炎Nonpulmonary thoracic menifestationsphrenic nerve paralysispleural/pericardial effusionpneumothoraxchest pain 胸痛SVC syndrome 上腔静脉阻塞Pancoast syndrome voice change 声音嘶哑dysphagia 吞咽困难back pain 背部疼痛-症状症状晚期压迫，侵犯临近器官或发生远处转移症状压迫或侵犯膈神经压迫或侵犯膈神经同侧膈肌麻痹同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉反神经压迫或侵犯喉反神经声音嘶哑，声带麻痹声音嘶哑，声带麻痹压迫上腔静脉压迫上腔静脉面部、上肢、前胸肿胀、静脉曲张面部、上肢、前胸肿胀、静脉曲张 侵犯胸膜侵犯胸膜胸腔积液、胸疼胸腔积液、胸疼、气短，血性胸水 侵入压迫食管侵入压迫食管吞咽困难吞咽困难PancoastPancoasts tumors tumor胸廓上口综合症及霍那氏综合征胸廓上口综合症及霍那氏综合征1/3/202319肺转移1/3/202320肺癌伴有多发骨转移1/3/202321肺癌伴有肋骨转移1/3/202322皮肤转移1/3/202323上腔静脉梗阻1/3/202324诊诊 断（断（diagnosis）早期诊断具有重要意义，早期诊断早期治疗广泛进行防癌教育，戒烟，建立肺癌防治网40以上男性，定期胸部X线检查。中年以上久咳不愈或血痰，提高警惕！80诊断时失去手术机会！1/3/202325 诊断方法1/3/2023261/3/202327 CT及PET-CT 扫描1/3/202328气管镜检查气管镜检查1/3/202329CT引导下肿物穿刺活检引导下肿物穿刺活检1/3/202330术中肺内肿物穿刺活检术中肺内肿物穿刺活检 1/3/202331石蜡病理合计恶性良性穿刺冰冻恶性病变3939良性肿瘤4711合计43750灵敏度为灵敏度为90.7%（39/43）特异度为特异度为100%（7/7）准确度为准确度为92%（46/50）与手术后石蜡病理检查的比较与手术后石蜡病理检查的比较 1/3/202332活检冰冻合计未活检恶性病变良性病变穿刺冰冻恶性病变38139良性病变2911合计383950与肿瘤切除后冰冻病理检查的比较与肿瘤切除后冰冻病理检查的比较 灵敏度为灵敏度为95.1%（39/41）特异度为特异度为100%（9/9）准确度为准确度为96%（48/50）1/3/202333 Path：结节病 Path：小细胞转移癌1.薛*，男，57，登记号：8822481手术日期：2011-7-152.王*，男，69,登记号：8363836手术日期：2011-7-21纵隔镜手术纵隔镜手术1/3/202334 EBUS-TBNA1/3/202335Choose EBUS 1/3/202336Sonography in clinical useLocalize the lesion Origin,size,relationship with adjacent organDiagnosis of the lesion Sampling,(re)stagingInterventional therapy Intratumoral injection,seeds implantation1/3/202337肺癌的治疗手术手术化疗（围手术期化疗）化疗（围手术期化疗）放疗（围手术期放疗）放疗（围手术期放疗）靶向治疗，靶向治疗，EGFR突变，吉非替尼，厄洛替尼突变，吉非替尼，厄洛替尼免疫治疗免疫治疗射频消融射频消融粒子植入粒子植入激光治疗激光治疗冷冻治疗冷冻治疗中医中药治疗中医中药治疗基因治疗：基因治疗：p53其它其它1/3/202338肺癌的手术治疗80的患者无手术机会。手术仍是最重要和最有效的治疗手段。因各种治疗手段均不令人满意，故提倡综合治疗。目前结果：切除率8597，死亡率小于2，总的5年生存率3040。禁忌证：1.远处转移（M1）；广泛肺门纵隔淋巴结转移；胸外淋巴结转移（N3）。2.心肝肺肾功能不全，全身状态差。3.严重侵犯周围器官组织，切除困难。1/3/20231/3/20233939肺叶切除术肺叶切除术 Lobectomy 全肺切除术全肺切除术 Pneumonectomy楔形切除术楔形切除术 Wedge resection支气管成形术支气管成形术 Bronchoplastic techniques手术方式1/3/20231/3/20234040肺叶切除术肺叶切除术 Lobectomy 手术方式袖式肺叶切除术袖式肺叶切除术 Sleeve lobectomy全肺切除术全肺切除术 Pneumonectomy楔形切除术楔形切除术 Wedge resection双肺叶切除术双肺叶切除术 Bilobectomy胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除术 VATS lobectomy1/3/20231/3/20234141两种切口的比较 标准的后外侧切口 胸腔镜术式切口1/3/20231/3/2023424243431/3/20231/3/2023The history of medicine is that what was inconceivable yesterday and barely achievable today often becomes routine tomorrow.医学的发展史就是那些在过去几乎不能想象的事情，医学的发展史就是那些在过去几乎不能想象的事情，变成今天的可以想象但很难实现，而在将来却成为了变成今天的可以想象但很难实现，而在将来却成为了常规。常规。Thomas Starzl(1926-)适应证：肿瘤限局于一叶适应证：肿瘤限局于一叶肺叶切除术 Lobectomy1/3/20231/3/20234444胸腔镜下肺癌根治术-典型病例张张*,女女,72,72,右肺上叶腺癌，登记号：右肺上叶腺癌，登记号：8839423 8839423 手术日期：手术日期：2011-7-142011-7-14术后病理：0/21,共清除21枚淋巴结,其中纵隔9，肺门4,肺内8,均为阴性.美国NCCN指南:6组,纵隔3,肺内345451/3/20231/3/2023适应证：适应证：A 肿瘤超出叶切除术范围如肿瘤累及同侧多叶，或侵犯肿瘤超出叶切除术范围如肿瘤累及同侧多叶，或侵犯 同侧主支气管或肺动脉主干同侧主支气管或肺动脉主干 B 剩余肺功能可以被耐受剩余肺功能可以被耐受全肺切除术 Pneumonectomy1/3/20231/3/20234646袖式肺叶切除术袖式肺叶切除术Sleeve lobectomySleeve lobectomy适应证：肿瘤延及两叶，或适应证：肿瘤延及两叶，或位于中下叶支气管开口位于中下叶支气管开口适应证：肿瘤仍限局于一叶，适应证：肿瘤仍限局于一叶，但位于叶支气管开口但位于叶支气管开口 双肺叶切除术双肺叶切除术BilobectomyBilobectomy 1/3/20231/3/20234747楔形切除术 Wedge resection适应证：适应证：周围型肺癌、高危患者、无法耐受更大范围的切除周围型肺癌、高危患者、无法耐受更大范围的切除良性肺肿瘤良性肺肿瘤1/3/20231/3/20234848纵隔淋巴结清扫术纵隔淋巴结清扫术mediastinal lymph node dissection规范性肿瘤手术1/3/202349肺癌外科手术的原则n n肿块的完整R0切除n n系统的淋巴结清扫（or活检）n n并尽可能保留健康的肺组织。1/3/20231/3/20235050肺癌的新辅助化疗1/3/20231/3/20235151在在R0R0切除的前提下，避免切除的前提下，避免了全肺切除，为后续治疗了全肺切除，为后续治疗提供了保障。提供了保障。围手术期治疗的策略围手术期治疗的策略：1）NSCLCNSCLC术前新辅化的术前新辅化的依据依据与事实与事实1/3/202352分期的问题：1/3/20231/3/20235353STAGE 1BSTAGE 1BSTAGE IB1/3/20231/3/202354541/3/20231/3/202355551/3/20231/3/202356561/3/20231/3/202357571/3/20231/3/20235858 肺癌国际分期的肺癌生存率肺癌国际分期的肺癌生存率分期分期 PTNM 5PTNM 5年生存率年生存率 A T A T1 1N N0 0MM0 0 （511511例）例）6767 B B T T1 1N N0 0MM0 0 (549(549例例)57%)57%A A T T1 1N N1 1MM0 0（7676例）例）55%55%n n B B T T2 2N N1 1MM0 0（288288例）例）39%39%n n T T3 3N N0 0MM0 0（8787例）例）38%38%n n A A T T3 3N N1 1MM0 0（5555例）例）25%25%n n N N2 2 (344(344例例)23%)23%n n 所有所有AA （399399例）例）23%23%n n B B CT CT4 4N N0 0 ，1 1，MM0 0(458(458例例)7)7n n CMCM3 3 （572572例）例）3 3n nIV CMIV CM1 1 （14271427例）例）1%1%1/3/20231/3/20235959部分新辅助化疗病例1/3/202360男，男，63岁，化疗前的岁，化疗前的CT片片 1/3/202361一周期一周期TP化疗后的化疗后的CT片片1/3/202362化疗前化疗前CT显示右肺上叶肺不张显示右肺上叶肺不张1/3/202363化疗前气管镜1/3/202364化疗前气管镜：中分化鳞癌化疗前气管镜：中分化鳞癌1/3/202365化疗后肺不张减轻化疗后肺不张减轻1/3/202366化疗后气管镜1/3/202367特殊影像学卞*，F，11157182，左肺上叶后段腺癌，右肺可疑转移结节，手术日期：2014-1-7.VTAS左肺上叶局切。1/3/202368李*，M,72，右肺下叶腺癌，手术日期：2013-12-241/3/202369小结节尹*，女，58岁，11424841.手术日期2014-2-28,中叶为CIS,上叶为AAH.1/3/202370小结节，GGO1/3/202371光滑肺肿物1/3/202372辛*，肺腺癌，2014-1-10.肺癌家系姐妹两人，瓦房店手术1/3/202373 总结预防非常重要手术治疗要规范微创手术个体化治疗和新辅助治疗1/3/2023741/3/202375
