急危重症患者课件.ppt

什么样的患者是急危重患者？什么样的患者是急危重患者？v急危重症患者：患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，急危重症患者：患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。害或导致死亡。v通常指患者出现脏器功能衰竭，数目越多，病情越危重通常指患者出现脏器功能衰竭，数目越多，病情越危重v最危重的情况：心跳骤停最危重的情况：心跳骤停v一般经过恰当的治疗有可能恢复一般经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人什么样的患者是急危重患者？什么样的患者是急危重患者？v1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常致命性心律失常v2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎、气胸呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎、气胸v3.肝衰竭、腹主动脉瘤、上消化道大出血肝衰竭、腹主动脉瘤、上消化道大出血v4.肾衰竭，肾衰竭，AKIv5.脑卒中、昏迷、癫痫持续状态脑卒中、昏迷、癫痫持续状态v6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象v7.严重凝血障碍：严重凝血障碍：DICv8.严重水电介质酸碱平衡紊乱：高钾、低钾血症严重水电介质酸碱平衡紊乱：高钾、低钾血症v9.理化学损害：中毒、中暑、理化学损害：中毒、中暑、非创伤性急诊（内科系统）非创伤性急诊（内科系统）什么样的患者是急危重患者？什么样的患者是急危重患者？v1.严重创伤所致失血性休克或多发伤严重创伤所致失血性休克或多发伤v2.严重颅脑外伤昏迷严重颅脑外伤昏迷v3.严重烧伤严重烧伤v4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克克v5.重大手术后重大手术后v6.创伤性急诊（外科系统）创伤性急诊（外科系统）如何判断急危重症患者？如何判断急危重症患者？病情判断是医生的病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心一切临床工作的核心第一瞬间把病人分为轻、中、危重第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视早重视 早抢救早抢救 提高存活率提高存活率 早会诊早会诊 早告知早告知 减少纠纷减少纠纷如何判断急危重症患者？如何判断急危重症患者？v目前还没有统一的、适合所有患者的标准目前还没有统一的、适合所有患者的标准v更多的是更多的是对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测预测（临床经验）（临床经验）v方法：方法：1.根据生理指标是否稳定和是否需要监测分级；根据生理指标是否稳定和是否需要监测分级；2.根据意识、血压、呼吸、脉搏四项分级，根据意识、血压、呼吸、脉搏四项分级，3.根据器官功能衰竭的数目根据器官功能衰竭的数目 4.国际公认的：国际公认的：CRUSHPLAN、APACHE评分、评分、GCS评分、评分、SOFA评分评分如何快速识别急危重症？如何快速识别急危重症？快速评估快速评估体温体温 Temperature脉搏脉搏 Pulse呼吸呼吸 Respiration血压血压 Blood Pressure心率心率 Hear Rate氧饱和度氧饱和度 SpO2神志神志 Consciousness瞳孔瞳孔 Pupils尿量尿量 Urine Output皮肤黏膜皮肤黏膜 skin 血糖血糖 Blood Glucose疼痛疼痛 Pain急危重症急危重症 评评 估估系统评估系统评估“ABCDE”法法气道气道airway呼吸呼吸breathing循环循环circulation神经损伤神经损伤 disability全身检查全身检查 exposure急危重症患者的评估急危重症患者的评估-生命体征生命体征0101体温 T体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上.0202脉搏 P脉搏脉搏140次次/min出现间歇脉、脉搏短绌、细弱等出现间歇脉、脉搏短绌、细弱等0303呼吸 R出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人40次次/min或或8次次/min节律、幅度、声音异常节律、幅度、声音异常呼吸困难呼吸困难0404血压 BP舒张压持续舒张压持续95mmHg 以上或收以上或收缩压持续缩压持续90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低、急危重症患者的评估急危重症患者的评估-精神意识状精神意识状态态v正常神志清楚、对答如流正常神志清楚、对答如流 v如烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；v而神志模糊或嗜睡，说明可能即将发生昏迷。而神志模糊或嗜睡，说明可能即将发生昏迷。v各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。迷与深昏迷三种程度。v焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视！重视！检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用镇静剂检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用镇静剂。v发生精神意识症状的原发病：中风、严重感染、药物、尿发生精神意识症状的原发病：中风、严重感染、药物、尿毒症，肝衰、电解质内分泌代谢紊乱、中毒等毒症，肝衰、电解质内分泌代谢紊乱、中毒等精、气、神精、气、神精、气、神精、气、神急危重症患者的评估急危重症患者的评估-检查和监测检查和监测指标指标高血钾，低血钾高血钾，低血钾低血糖低血糖 PH、PaCO2、PaO2、HCO3-、BE、乳酸乳酸肌钙蛋白肌钙蛋白T EKG：ST段段重要的检查和监测指标重要的检查和监测指标急危重症患者的评估急危重症患者的评估-危重病情判危重病情判断断p即死的即死的/非即死的非即死的p 下颌样呼吸，下颌样呼吸，BP 0/0，瞳孔不等大，瞳孔不等大p致死的致死的/非致死的非致死的p 大面积大面积AMI/胸膜炎胸膜炎p器质性的器质性的/功能性的功能性的p 肾衰肾衰/非肾性少尿非肾性少尿 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病更注意要判断出潜在致死或致残的疾病与死亡相关的早期征象与晚期征与死亡相关的早期征象与晚期征象象 早期征象早期征象 晚期征象晚期征象心血管心血管外周循环差；外周循环差；收缩压收缩压 80-100mmHg，或脉搏，或脉搏 40-49次次/分或分或121-140次次/分分心脏骤停；心脏骤停；收缩压收缩压80mmHg或脉搏或脉搏140次次/分分呼吸呼吸SpO2 90-95%,呼吸频率呼吸频率5-9或或31-40次次/分或气道部分梗阻分或气道部分梗阻SpO2 90%,呼吸频率呼吸频率40次次/分，分，或或气道完全梗阻气道完全梗阻/喉鸣音喉鸣音意识水平意识水平意识障碍，意识障碍，GCS 9-11分或分或降到降到2分分GCS8或对语言无反应或对语言无反应尿量尿量尿量减少或尿量尿量减少或尿量200ml/8h尿量尿量200ml/24h或无尿或无尿PaO250-60mmHg60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg急危重症患者的判断急危重症患者的判断-从重症到轻从重症到轻症症 把最致命疾病放在首位把最致命疾病放在首位!不要按概率不要按概率排序排序!p腹痛：血管腹痛：血管/内脏破裂内脏破裂 (宫外孕宫外孕,肝肝/脾破裂脾破裂,胃穿孔胃穿孔,主动脉夹层等主动脉夹层等),),坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎,化化脓性胆管炎脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞,AMI,AMIp胸痛：胸痛：AMI,AMI,肺栓塞肺栓塞,气胸气胸,主动脉夹层主动脉夹层,心包心包填塞填塞,食道穿孔食道穿孔p头痛：颅内感染头痛：颅内感染,脑血管病脑血管病,CO,CO中毒中毒,青光眼青光眼p呼吸困难：上呼吸道梗阻呼吸困难：上呼吸道梗阻,张力性气胸张力性气胸,急急性左心衰性左心衰,重症哮喘重症哮喘急危重症的处理原则v对急危重症患者，必须坚持对急危重症患者，必须坚持 先先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”；“先救人再治先救人再治病病”原则；原则；病因治疗病因治疗确定诊断确定诊断抢抢 救救黄金时间黄金时间判断病情判断病情对症处理对症处理挽救生命挽救生命最基本的五项急救首要措施体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通 建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液酌情静脉输液 急救急救首要措施首要措施有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 A B B C D判断判断+气道气道:快速判断快速判断，确定病人昏确定病人昏迷迷再再开放气道开放气道 呼吸：呼吸：给氧给氧+人工人工呼吸呼吸循环：循环：强心强心+血管血管活性药物活性药物+补液补液评估：评估：抢救过程中抢救过程中不断检查和不断检查和床旁持续监床旁持续监测生命八征测生命八征狭义的狭义的ABCDABCD急救流程急救流程电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物 胸外心脏按压胸外心脏按压徒手开放气道徒手开放气道 人工呼吸人工呼吸 A 判断判断+气道气道 C 循环循环 B 呼吸呼吸 D 除颤除颤CPR各种器官功能与生命支持手段各种器官功能与生命支持手段呼吸支持呼吸支持 呼吸机、呼吸机、ECMO循环支持循环支持 强心、抗休克，强心、抗休克，IABPIABP脑功能支持脑功能支持 降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持 血液净化血液净化肝功能支持肝功能支持 人工肝人工肝 器官器官功能功能 与与生命支持生命支持 常见急危重症心搏骤停pp心搏骤停（心搏骤停（心搏骤停（心搏骤停（sudden cardiac arrest,SCAsudden cardiac arrest,SCA）是指各种原因）是指各种原因）是指各种原因）是指各种原因引起的心脏突然停搏引起的心脏突然停搏引起的心脏突然停搏引起的心脏突然停搏pp患者的心脏功能正常或无重大病变的情况下，受到严重的患者的心脏功能正常或无重大病变的情况下，受到严重的患者的心脏功能正常或无重大病变的情况下，受到严重的患者的心脏功能正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧pp若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导致死亡致死亡致死亡致死亡ppSCASCA有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成活率较高活率较高活率较高活率较高常见急危重症心搏骤停在所有自然发生的心搏骤停中，在所有自然发生的心搏骤停中，在所有自然发生的心搏骤停中，在所有自然发生的心搏骤停中，心源性者占心源性者占心源性者占心源性者占88%88%心搏骤停的常见病因心搏骤停的常见病因心搏骤停的常见病因心搏骤停的常见病因常见急危重症心搏骤停常见急危重症心搏骤停心搏骤停的心肺复苏（心搏骤停的心肺复苏（心搏骤停的心肺复苏（心搏骤停的心肺复苏（CPRCPR）常见急危重症心搏骤停常见急危重症心搏骤停vSCA期间药物治疗的主要目的是促进有灌注的自主心律的期间药物治疗的主要目的是促进有灌注的自主心律的恢复和维持恢复和维持vCPR期间药物治疗常与提高自主循环恢复率和入院率有关，期间药物治疗常与提高自主循环恢复率和入院率有关，但不增加有良好神经预后的长期存活率但不增加有良好神经预后的长期存活率v当至少当至少1次除颤和次除颤和2分钟分钟CPR 后后VF/无脉无脉VT仍持续时，可仍持续时，可给予血管加压药，其主要目的是增加给予血管加压药，其主要目的是增加CPR期间心肌血流和期间心肌血流和恢复自主循环恢复自主循环心搏骤停的药物处理心搏骤停的药物处理心搏骤停的药物处理心搏骤停的药物处理新三联新三联老三联老三联常见急危重症心搏骤停p肾上腺素肾上腺素最古老、最有效、最广泛、首选的儿茶酚胺类药物v作用机理作用受体可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管）进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复兴奋心脏肾上腺素受体，可导致心肌耗氧量增加和室性心律失常，增加心肌做功和减少心内膜下心肌灌注常见急危重症心搏骤停v适应症室颤，无脉性室性心动过速，心搏停止，无脉性电活动v用法p标准剂量：长期以来肾上腺素1mg静注射作为心脏复苏的标准剂量。1mg静注，每3-5分钟1次仍是首选p高剂量可用于特殊问题，如-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量p气管内给药，每次2-2.5mg。常见急危重症心搏骤停p血管加压素血管加压素v作用机理非肾上腺素能外周血管收缩药，直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性。使内脏，冠脉，肌肉及皮肤的血管收缩v适应症心搏停止，无脉电活动和电除颤无效的顽固性心室颤动 2010年指南：年指南：一剂静脉/骨内推注的40U的加压素可以代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。2015年指南：联合使用年指南：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停治疗心脏骤停没有优势没有优势。常见急危重症心搏骤停p胺碘酮v作用机理多通道阻滞剂（钠、钾、钙通道和非竞争性/阻滞剂）v适应症CPR、除颤和血管加压药物治疗无反应的VF或无脉VTv用法首剂300mgIV/IO注射；如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mgIV/IO注射负荷量为150300mg溶于10mL5%GS静脉推注，继以1mg/min静脉滴注6h（4支溶于5%GS至60ml，6ml/h），以后以0.5mg/min维持，最大累计剂量2.2g/24h。常见急危重症心搏骤停p利多卡因v长期使用、广为熟知，即刻副作用少。v然而，对心脏骤停没有证实的短期或长期效果。v无胺碘酮，可考虑使用，初始剂量为1-1.5mg/kgIVv如果VF/无脉VT持续,每隔5-10min后可再用0.5-0.75mg/kgIV，直到最大量为3mg/kg。v2015年指南：目前证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是室颤/无脉性心动过速导致的心脏骤停，恢复自主循环后。可考虑立即开始或继续使用利多卡因。常见急危重症心搏骤停p 硫酸镁vv 静脉注射能有助于终止尖端扭转（静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDPTDP）但对正常）但对正常QTQT间间期的不规则期的不规则/多形性多形性VTVT患者无效患者无效vv 当当VF/VF/无脉无脉VTVT型心脏骤停与型心脏骤停与TDPTDP相关时，可给予硫酸镁相关时，可给予硫酸镁1-1-2 2克，用克，用5%GS10ml5%GS10ml稀释稀释IV/IOIV/IOvv不推荐在不推荐在SCASCA中常规使用硫酸镁，除非出现中常规使用硫酸镁，除非出现TDPTDP常见急危重症心搏骤停p阿托品阻断胆碱能介导的心率和房室结传导的降低不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用p 钙剂心脏骤停期间钙剂对ROSC有不同的结果，但没有研究发现对院内、外存活率有益处在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂常见急危重症心搏骤停p碳酸氢钠不能增加VF性心脏骤停动物除颤成功率和存活率在心脏骤停期间，有很多副作用与碳酸氢钠有关对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益，一般起始剂量为1mmol/kg常见急危重症心搏骤停p溶栓治疗建议用于心脏骤停期间治疗冠脉近端可能完全闭塞的冠状动脉血栓（ACS）和大块致命性肺栓塞。正在进行的CPR不是纤溶的绝对禁忌。溶栓治疗不应常规用于心脏骤停。当怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓常见急危重症心搏骤停p-受体阻滞剂2015年指南：目前证据不足以支持心脏骤停后的常规使用-受体阻滞剂，但室颤/无脉性心动过速导致的心脏骤停而入院后，可以考虑尽早或继续口服或静脉注射-受体阻滞剂。常见急危重症休克p休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病症。p氧供给不足和需求增加是休克的本质，恢复对组织细胞供氧，促进氧有效利用，重新建立氧的供需平衡和正常细胞功能是治疗休克的关键环节。p休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制联合作用导致：p1.低血容量：细胞内液戒者细胞外液的丢失p2.心源性因素：例如急性心肌梗死、终末期心肌病、严重心脏瓣膜疾病、心肌炎戒心律失常、p3.梗阻：例如肺栓塞、心包填塞戒者张力性气胸p4:血管扩张：炎症介质释、严重过敏反应戒或者脓毒症常见急危重症休克p休克的诊断v一、全身血压降低一、全身血压降低：收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg同时伴有窦速。慢性高血压的患者降幅可能不大。v二二、出现组织器官灌注不足的临床表现、出现组织器官灌注不足的临床表现1、皮肤（表现为湿冷血管收缩収绀是低灌注最明显的临床表现）2、肾脏（表现为尿量0.5mLkg-1h-1）、3、神经系统：意识发生改变、迟钝、定向力障碍、意识混乱v三、高乳酸血症（三、高乳酸血症（细胞氧代谢异常的表现）正常值2mmol/L常见急危重症休克常见急危重症休克pV Ventilate(通气支持,保证氧合）pI Infuse(液体复苏)pP Pump(血管活性药物)p机械辅助p主动脉内囊反搏（IABP）p左心室循环辅助装置（LVAD）p体外膜肺氧合（ECMO）常见急危重症休克p应当立即给氧以增加氧输送和预防缺氧性肺动脉高压；p对于严重呼吸困难、低氧血症、持续性或不断恶化地酸中毒（pH7.30）应当予以气管插管以行有创机械通气；p有创机械通气还可以减轻呼吸肌的氧需，增加胸腔内压减少左心室后负荷。通气支持常见急危重症休克p对任何原因的休克，维持适当的有效循环循环容量应当是治疗的首要目标p通过输注液体增加微血管内血流、增加心输出量是治疗任何类型的休克的必须措施；p即使心源性休克患者也可能从液体治疗中获益。p液体治疗必须密切监测，因为过多的液体可能增加肺水肿p根据液体平衡判断容量可能并不准确液体复苏常见急危重症休克p首先、必须选择输注液体的类型；晶体液是首选，因为晶体液耐受性好，价格便宜；对于某些患者应用白蛋白纠正严重低蛋白血症可能有益的p第二、必须明确输注液体的速度；液体必须快速输入以产生快速反应，但不能太快以免导致人工压力反应；p经典的补液试验是：在20-30min内输入300-500ml液体。液体复苏常见急危重症休克p第三、必须明确补液试验的目标。对于休克患者，液体治疗目标通常是增加循环动脉血压，虽然液体治疗也可以降低心率或增加尿量；p最后、必须明确补液的安全限度。肺水肿是液体输注最严重的并发症；虽然不是一个完美的指南,但限制CVP升高在基础值之上几个mmHg通常被设定以防止液体过负荷。液体复苏常见急危重症休克 药物药物 多巴胺受体多巴胺受体 1 2 肾上腺素-+去甲肾上腺素-+-异丙肾上腺素-+多巴胺+多巴酚丁胺-+受体兴奋：皮肤、粘膜血管及内脏血管收缩、外周血管阻力和肺血管受体兴奋：皮肤、粘膜血管及内脏血管收缩、外周血管阻力和肺血管阻力增加；阻力增加；1 1受体兴奋：心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；受体兴奋：心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加；2 2受体兴奋：冠状动脉、骨骼血管和支气管扩张受体兴奋：冠状动脉、骨骼血管和支气管扩张。血管活性药物常见急危重症休克p血管加压药物1.推荐升压药物治疗的初始目标是维持平均动脉压保持在65mmHg（1C）2.推荐将去甲肾上腺素作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)3.需要另一种药物维持充足的血压时，推荐使用肾上腺素（加入并可能取代去甲肾上腺素）（2B）。20122012年年SSCSSC指南推荐指南推荐血管活性药物常见急危重症休克4.可在应用去甲肾上腺素时加入垂体加压素（最高0.03u/min)用于将MAP增加至目标值或减少去甲肾的剂量（UG）5.不推荐单独使用低剂量的垂体加压素作为初始血管加压药物治疗脓毒症诱发低血压；高于0.03-0.04u/min的垂体加压素只用于抢救治疗（即使用其他血管加压药物未能实现充足的MAP）（UG）血管活性药物常见急危重症休克6.推荐多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管加压药物，只适合严格挑选的患者（如低风险快速性心率失常，绝对或相对心动过缓的患者）（2C）7.不推荐使用去氧肾上腺素治疗感染性休克，但以下情况除外：a.去甲肾会导致严重的心律失常;b.已知CO高而血压持续偏低或c.联合正性肌力药/血管加压药物以及低剂量血管加压素仍未能实现MAP目标时进行的抢救治疗（1C）8.推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护(1A)血管活性药物常见急危重症休克p正性肌力药物p当存在：a.心脏充盈压升高而心输出量低提示存在心功能障碍或b.已达到充分血管内容量和足够MAP，但低灌注迹象持续存在时，推荐输注最高剂量为20ug/kg/min多巴酚丁胺或将其加入血管加压药中。(1C)p不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略(1B）血管活性药物常见急危重症休克p正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂如米力农磷酸二酯酶抑制剂如米力农 依诺昔酮依诺昔酮(Enoximone)是一个兼有正性肌力作用和血管扩张作用的新是一个兼有正性肌力作用和血管扩张作用的新型强心药型强心药 左西孟旦（左西孟旦（Levosimendan),一种新型钙增敏剂一种新型钙增敏剂血管活性药物常见急危重症休克p扩血管药物p扩血管药物通过减少心脏后负荷，增加心输出量，而不增加心肌氧需。p扩血管药物最大的限制就是有降低动脉血压的风险导致组织灌注不足；p谨慎地使用硝酸盐类和其他血管舒张药可能改善微血管灌注和细胞功能。血管活性药物常见急危重症重症哮喘重症哮喘pp重症哮喘重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。在较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。在支气管哮喘防治支气管哮喘防治指南指南指哮喘急性发作时病情严重程度分级中的指哮喘急性发作时病情严重程度分级中的重度和危重度和危重。重。p过去曾用的相关术语哮喘持续状态Statusasthmaticus潜在致死性哮喘Potentiallyfatalasthma难治性急性重症哮喘Severeacuteintractableasthma突发致死性哮喘Suddenonsetfatalasthma突发窒息性哮喘Suddenasphyxicasthma常见急危重症重症哮喘重症哮喘关于重症哮喘的定义、评价及治疗的关于重症哮喘的定义、评价及治疗的ERS/ATS国际指南国际指南常见急危重症重症哮喘重症哮喘ERS/ATSERS/ATS关于重症哮喘的定义关于重症哮喘的定义p重症哮喘重症哮喘指：在过去的指：在过去的1 1年需要指南建议的年需要指南建议的全球哮喘创议全球哮喘创议（GINAGINA）4-54-5级哮喘药物级哮喘药物治疗治疗 大剂量吸入性糖皮质激素（大剂量吸入性糖皮质激素（ICSICS）联合长）联合长效效22受体激动剂（受体激动剂（LABALABA）或白三烯调节剂）或白三烯调节剂/茶碱茶碱 的哮喘或的哮喘或全身性激素治疗时间全身性激素治疗时间50%50%，以防止变成，以防止变成“未控制未控制”的哮喘，或即使的哮喘，或即使在上述治疗下仍表现为在上述治疗下仍表现为“未控制未控制”哮喘。哮喘。EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.常见急危重症重症哮喘重症哮喘“未控制”哮喘的定义p“未控制”哮喘须至少符合以下一条。症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）持续1.5，哮喘控制测试(ACT)评分20(或GINA定义为“非良好控制”)；频繁重度急性发作：在过去1年中2次或以上全身激素治疗（每次超过3天）；严重急性发作：在过去1年中至少1次住院、入住ICU或接受机械通气；气流受限：适当停用支气管扩张剂后，一秒钟用力呼气容积（FEV1）80%预计值同时FEV1与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降至正常值下限。得到控制的哮喘在上述大剂量ICS或全身激素（或联合生物制剂）减量时恶化。EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.常见急危重症重症哮喘重症哮喘ERS/ATSERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤对重症哮喘的诊断步骤Stage 1Stage 2Stage 3确诊哮喘并识别其中确诊哮喘并识别其中混杂因素混杂因素 鉴别轻度与重度哮喘鉴别轻度与重度哮喘 确定重度哮喘是否得到控制确定重度哮喘是否得到控制EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.常见急危重症重症哮喘重症哮喘ERS/ATSERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤对重症哮喘的诊断步骤EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.重度哮喘诊断中不可或缺的一步是除外那些表现为“难治性”哮喘、但对其中混杂因素进行合理诊治后，病情可获极大改善的病例。指南推荐，表现为“难治性”哮喘的患者应首先由哮喘专家对其哮喘诊断予以证实并进行3个月以上的评估和管理Stage 1：确诊哮喘并识别其中混杂因素确诊哮喘并识别其中混杂因素 常见急危重症重症哮喘重症哮喘ERS/ATSERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤对重症哮喘的诊断步骤EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.6岁以上重度哮喘，金标准或国际指南推荐的治疗：大剂量ICS联合LABA、白三烯调节剂、茶碱和（或）长期全身激素作为基本治疗。Stage 2：鉴别轻度与重度哮喘鉴别轻度与重度哮喘 常见急危重症重症哮喘重症哮喘ERS/ATSERS/ATS对重症哮喘的诊断步骤对重症哮喘的诊断步骤EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.没有满足未控制哮喘诊断标准的患者，如果在激素减量时哮喘恶化，也符合重度哮喘符合这一定义，预示着患者未来具有严重的风险这种风险来自疾病本身的风险（哮喘发作和肺功能丧失）和药物不良反应的风险。Stage 3：确定重度哮喘是否得到控制确定重度哮喘是否得到控制常见急危重症重症哮喘重症哮喘重症哮喘的评估重症哮喘的评估EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.重症哮喘的评估重症哮喘的评估初步确定可能有助于优化治初步确定可能有助于优化治疗的表型疗的表型 合理评估混杂因素和合并症合理评估混杂因素和合并症评估以确定评估以确定“难治性难治性”哮喘哮喘者哮喘的诊断者哮喘的诊断.常见急危重症重症哮喘重症哮喘重症哮喘的评估重症哮喘的评估EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.Step1：明确哮喘诊断明确哮喘诊断对于哮喘的诊断，医生应持一定的怀疑态度；非哮喘性疾病被误诊为“未控制哮喘”比例高达12%30%评估应从细致的病史采集开始，重点是哮喘相关症状，包括呼吸困难（及其与运动的关系）、咳嗽、喘息、胸闷和夜间憋醒。了解疾病发作的触发因素以及相关环境或职业因素。常见急危重症重症哮喘重症哮喘重症哮喘的评估重症哮喘的评估EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.Step1：明确哮喘诊断明确哮喘诊断在成人，可能被误诊为哮喘或与哮喘相关的疾病功能失调性呼吸困难/声带功能异常、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、过度通气伴惊恐发作、闭塞性细支气管炎、充血性心力衰竭、药物不良反应（ACEI）、支气管扩张/囊性纤维化、过敏性肺炎、嗜酸性粒细胞增多综合征、肺栓塞、疱疹性气管支气管炎、支气管病变/异物(如淀粉、良性肿瘤、气管狭窄)、过敏性支气管肺曲霉病、获得性气管支气管软化症、Churg-Strauss综合症常见急危重症重症哮喘重症哮喘重症哮喘的评估重症哮喘的评估EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.Step2：评估合并症和促发因素评估合并症和促发因素应当对所有难控制哮喘患者都应评估其治疗依从性文献报告治疗不依从率高达32%56%，吸入装置使用不当亦属常见并应引起重视。重度哮喘与变应性/变态反应的相关性比轻度哮喘弱。对所有患者，明确特异性免疫球蛋白（Ig）E、过敏原暴露与症状间有无关联，有助于识别促发因素。除与哮喘相关的合并症外，对于长期重度或难控制性哮喘患者，应对其治疗所致合并症，尤其大剂量吸入和全身性激素相关合并症进行评估。常见急危重症重症哮喘重症哮喘重症哮喘的评估重症哮喘的评估EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.Step2：评估合并症和促发因素评估合并症和促发因素与难控制性哮喘和重度哮喘相关的合并症和促发因素：1.鼻窦炎鼻窦炎/（成人）鼻息肉（成人）鼻息肉 2.心理因素心理因素:性格特征、症状感知、焦虑、抑郁性格特征、症状感知、焦虑、抑郁 3.声带功能障碍声带功能障碍 4.肥胖肥胖 5.吸烟吸烟/吸烟相关疾病吸烟相关疾病 6.阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 7.高通气综合征、高通气综合征、8 激素的影响激素的影响:经前经前,月经初潮、更年期、甲状腺疾病月经初潮、更年期、甲状腺疾病 9.胃食管反流病（症状性胃食管反流病（症状性 10.药物药物:阿司匹林阿司匹林,非甾体抗炎药非甾体抗炎药、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI等等。常见急危重症重症哮喘重症哮喘重症哮喘的评估重症哮喘的评估EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.Step3：识别哮喘的表型识别哮喘的表型哮喘特别是重度哮喘已被逐渐认为是一种异质性疾病，并非对现行治疗都有相似的反应或具有相同的临床病程。目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型定义，但识别特定表型的特征将有助于预测疾病自然史，且可能最终促成靶向治疗或其他更有效治疗。嗜酸粒细胞炎症、变应性/辅助性T细胞（Th）2型免疫反应及肥胖，是在考虑哮喘治疗时可能有用的特征或表型。常见急危重症重症哮喘重症哮喘重症哮喘的评估重症哮喘的评估EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.Step3：识别哮喘的表型识别哮喘的表型通过现有方法，可识别早发性变应性表型、晚发性肥胖表型、晚发性嗜酸粒细胞表型等多种哮喘表型。除血嗜酸粒细胞外，生物标志物检测由于操作复杂因而临床应用受到限制，且其在识别有临床意义的、能够指导治疗选择的哮喘表型方面的用途仍须进一步证实。常见急危重症重症哮喘重症哮喘EurRespirJ.2014Feb;43(2):343-73.重症重症哮喘哮喘治疗治疗3456一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗最新治疗最新治疗最新治疗最新治疗机械通气机械通气机械通气机械通气27并发症治疗并发症治疗并发症治疗并发症治疗初步评估初步评估初步评估初步评估1常见急危重症重症哮喘重症哮喘（一）初步评估v患者评估和初步处理：哮喘发作时应当尽快处理。和其他类型的重症患者一样，应该首先评估其气道、呼吸和循环（ABCs）。v为保护气道，或心功能不佳、休克和意识水平改变时，建议气管插管v所有的病人都需要辅助供氧，最好能够面罩给氧。v初步评估包括：1）确诊急性哮喘发作2）简要了解病史，包括症状出现和持续时间，上次加重的病史3）快速评估精神状态和呼吸窘迫程度（从以下判断：呼吸频率、应用辅助呼吸肌、生命体征、和交感紧张）。应该认识到，急性哮喘患者状态极不稳定，在治疗期间应该动态评估其FEV1和PERF。常见急危重症重症哮喘重症哮喘（二）一般治疗1.氧疗v目的：改善缺氧，减轻气道痉挛v方法：无CO2潴留，鼻导管或鼻塞较高浓度（4-6L/min）v伴有CO2潴留的，持续低流量吸氧v一般不采用面罩v注意：O2温暖、湿润常见急危重症重症哮喘重症哮喘2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人 来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人 饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 2700常见急危重症重症哮喘重症哮喘2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成。抢救初期2h内快速补液，800-1000ml/h;每日输液量25004000ml，尿量1000ml/d以上;原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意:心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。严密监测补液前后病情变化，如HR、尿量、罗音大量补液痰液稀释，保持气道通畅，避免窒息常见急危重症重症哮喘重症哮喘3.3.纠正酸碱失衡及电解质紊乱纠正酸碱失衡及电解质紊乱仅仅有有呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，当当PH7.20PH7.20PH7.20即可；即可；若有混合性酸中毒时若有混合性酸中毒时PHPH 7.30PH7.30即可。即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。电解质要及时补充，缺什么补什么。常见急危重症重症哮喘重症哮喘4、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰药：如氨溴素，强力稀化粘素及中药制剂；（3）机械性排痰。55、营养支持：、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。vv作用机制：作用机制：激活肾上腺受体松弛平滑肌解痉平喘vv分类：分类：起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.1.2 受体激动剂受体激动剂常见急危重症重症哮喘重症哮喘一线用药一线用药一线用药一线用药药物治疗 使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：q 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入q 皮下或静脉用药（尽量少用）皮下或静脉用药（尽量少用）q 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入q 定量吸入器（定量吸入器（MDIMDI）储雾罐（）储雾罐（spacer)spacer)1.1.2 2 受体激动剂受体激动剂常见急危重症重症哮喘重症哮喘p轻-中度：手揿式定量气雾剂速效2激动剂吸入第1h内1次/20min第1h内24喷/20min其后轻度：24喷/34h中度：610喷/12h沙丁胺醇：100g/喷特布他林：250g/喷p中-重度：溶液雾化吸入速效2激动剂吸入第1h内1次/20min以后每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急诊治疗：速效2激动剂定时用药（证据A）1.2 受体激动剂受体激动剂常见急危重症重症哮喘重症哮喘q 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用q 就诊前过量使用就诊前过量使用 2受体激动剂，心率受体激动剂，心率120次次/分不宜再使分不宜再使用用q 静注静注 2激动剂可能引起严重的低钾，激动剂可能引起严重的低钾，及时补充钾盐及时补充钾盐q 最好作心电监护最好作心电监护q激动剂用量的增加会导致哮喘控制恶化，吸入激动剂用量的增加会导致哮