肺癌的诊断和治疗课件.ppt

肺癌的诊断和治疗肺癌的诊断和治疗1 1肺位于胸腔内，在膈肌的上方、纵膈的两侧。分左右两叶，右肺宽而短，左肺狭而长。右肺被斜裂、水平裂分为上、中、下三叶；左肺被斜裂分为上、下两叶。肺的认知2 2脑肝骨骼淋巴结肺胸腔起源于肺部的一种恶性程度很高的肿瘤可局限于胸腔也可转移到全身各重要器官（骨骼）原发性肺癌3 3肺癌的症状早期 可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现：慢性咳嗽（最常见）血痰：以中心型多见胸痛不明原因的发热、胸闷咳嗽痰血胸痛4 4晚期：声嘶（喉返神经）膈肌麻痹（膈神经）不明原因的食欲减退或体重下降压迫上腔静脉：头痛、头晕侵犯胸膜及胸壁：胸痛、胸腔积液侵入纵隔、压迫食管：吞咽困难、支气管食管瘘转移部位症状，如头痛、骨痛、淋巴结肿大肺癌的症状5 5肺癌的病因学吸烟环境污染职业危害营养因素电离辐射既往肺部疾病肺癌家族史遗传易感性基因突变6 6肺癌的大体分型按生长部位p中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门p周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，在肺周围部分7 7肺癌的流行病学北美洲东亚全球肺癌的发病情况（例/每10万）8 8肺癌的流行病学2013年中国肺癌发生率及死亡率统计，男性肺癌的发生率及死亡率显著高于女性，城市和农村相比较，肺癌发生率及死亡率无显著差异9 9肺癌的流行病学肺癌发病率和死亡率随年龄增长而上升，40岁以后发病率明显上升，发病率和死亡率在80岁左右达到高峰，男性高于女性1010肺癌的组织学Nat Rev Dis Primers.2015May 21;1:15009.不同类型的肺癌是由病理学家在显微镜下观察到的细胞类型来描述的，大约15%的肺癌是小细胞肺癌（SCLC），而大约85%是非小细胞肺癌（NSCLC）。非小细胞肺癌（NSCLC）小细胞肺癌（SCLC）腺癌(ADC):25%，女性，不吸烟，周围型鳞癌(SCC):50%，男性，吸烟，中心型大细胞癌其他1111肺癌诊断方法 胸部X线片CT、MRI、PET扫描支气管镜检查痰液细胞学检查经皮细针抽吸活检当前常用筛查手段能发现更小的病灶精确度更高，误诊率更低检查费用比较高准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，并发症低病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为“金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在显微镜下找到肿瘤细胞1212肺癌的诊断 影像诊断：胸部增强CTLDCT：计算机断层扫描1313肺癌的诊断Chest.2017 Jan;151(1):193-203.分期诊断肺癌的TNM分期：Tumor:原发肿瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4Node:淋巴结情况 N0,N1,N2,N3Metastasis:远处转移 M0,M12017年UICC/AJCC 肺癌TNM分期（第8版）14142017年UICC/AJCC 肺癌TNM分期（第8版）T分期Tx未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0无原发肿瘤的证据。Tis原位癌。T1肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a肿瘤最大径1cm，T1b肿瘤最大径1cm，2cm；T1c肿瘤最大径2cm，3cm；T2肿瘤最大径3cm，5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。T2a肿瘤最大径3cm，4cm，T2b肿瘤最大径4cm，5cm。T3肿瘤最大径5cm，7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。T4肿瘤最大径7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官，包括纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。15152017年UICC/AJCC 肺癌TNM分期（第8版）N分期Nx区域淋巴结无法评估。N0无区域淋巴结转移。N1同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。N2同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M分期M0没有远处转移。M1远处转移。M1a局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素）。M1b远处器官单发转移灶为M1b；M1c多个或单个器官多处转移为M1c。1616临床分期与TNM分期关系Chest.2017 Jan;151(1):193-203.17172017年UICC/AJCC 肺癌TNM分期（第8版）Chest.2017 Jan;151(1):193-203.18182017年UICC/AJCC 肺癌TNM分期（第8版）Chest.2017 Jan;151(1):193-203.M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素）。M1b：远处器官单发转移灶M1c：多个或单个器官多处转移1919肺癌的诊断中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南 2018 病理学诊断诊断手段 基本策略 可选策略形态学（常规 HE 染色）组织形态学明确小细胞肺癌和非小细胞肺癌；非小细胞肺癌需进一步明确鳞癌和腺癌细胞学检查制作细胞蜡块；依据 2015 版 WHO 肺癌组织学分类免疫组化（染色）形态学不明确的 NSCLC，手术标本使用一组抗体鉴别腺癌、鳞癌；晚期活检病例，尽可能使用TTF-1、P40 两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌。小细胞癌标记物：CD56，Syno，CgA，TTF-1，CK，Ki-67；腺癌、鳞癌鉴别标记物：TTF-1，NapsinA，P40，CK5/6（P63）2020肺癌的诊断 晚期肺癌的分子分型NCCN Guidelines Version 1.2018 Non-Small Cell Lung Cancer 注：1.NCCN强烈推荐覆盖多基因的分子检测,包括那些已经有针对性药物的罕见突变,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测是改善NSCLC治疗的关键因素；2.首先考虑活检样本，如果重复活检不可行，也可考虑液体活检。建议补充检测：NO.分子标记推荐药物1MET扩增或14号外显子跳跃克唑替尼2RET重排卡博替尼，凡德他尼3HER2点突变T-DM12121I.手术治疗II.放射治疗：小细胞癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。III.化学治疗：小细胞癌对化学治疗敏感性特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。IV.靶向治疗V.免疫治疗VI.中医中药治疗 肺癌的治疗2222手术治疗2323常用化疗方案常用化疗方案适用范围：术后辅助化疗术前新辅助化疗同期放化疗晚期化疗EP方案 依托泊苷 100mg/m2 第1-3天 顺铂或卡铂 顺铂 75mg/m2 第1天 卡铂 AUC=5-6 第1天2424肺癌的治疗NSCLC的治疗策略I期适宜手术：解剖性肺叶切除+纵膈淋巴结清扫不适应手术：立体定向放疗II期III期IV期基本策略：可及性好，治疗价值稳定。可选策略：国际或国内已有高级别证据，但可及性差，或效价比不高。1A类证据：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组有统一共识。1B类证据：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组有小争议。2A类证据：基于低水平证据，专家组有统一认识。2B类证据：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大。3类证据：专家组存在较大争议。2525肺癌的治疗NSCLC的治疗策略I期适宜手术：解剖性肺叶切除+纵膈淋巴结清扫不适应手术：立体定向放疗II期适宜手术：手术+含铂双药辅助化疗不适宜手术：放疗+化疗III期IV期2626肺癌的治疗NSCLC的治疗策略I期适宜手术：解剖性肺叶切除+纵膈淋巴结清扫不适应手术：立体定向放疗II期适宜手术：手术+含铂双药辅助化疗不适宜手术：放疗+化疗III期可手术：部分IIIA期手术切除，术后辅助化疗可手术：新辅助放化疗后行手术切除不能IIIA、IIIB期根治性放化疗或单纯放疗/化疗IV期IIIA 期 NSCLC、N1/N2 阳性的非鳞癌患者进行 EGFR 突变检测（1B 类证据）2727肺癌的治疗NSCLC的治疗策略I期适宜手术：解剖性肺叶切除+纵膈淋巴结清扫不适应手术：立体定向放疗II期适宜手术：手术+含铂双药辅助化疗不适宜手术：放疗+化疗III期可手术：部分IIIA期手术切除，术后辅助化疗可手术：新辅助放化疗后行手术切除不可手术：根治性放化疗或单纯放疗/化疗IV期孤立性脑转移，可考虑手术切除或立体定向放疗孤立性肺内转移：分别明确分期，明确有无手术指征系统性治疗：化疗、靶向治疗、免疫治疗、姑息性放疗2828期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 EGFR 突变患者的治疗一线FLAURA 研究中，奥希替尼和一代 TKI 的 PFS 分别是 18.9 个月对比 10.2 个月，因此推荐奥希替尼在突变患者中的一线应用。BRAIN 研究中，突变阳性伴有脑转移的患者，TKI 的使用对比全脑放疗化疗，颅内 PFS 和总 PFS 均有延长，而不良事件发生率更低。基于此研究结果，EGFR 突变伴有 3 个脑转移病灶的患者可一线使用 EGFR-TKI 治疗。2929期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 EGFR 突变患者的治疗二线3030期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 EGFR 突变患者的治疗三线3131期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 ALK 融合基因阳性或 ROS1 融合基因阳性患者的治疗一线3232期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 ALK 融合基因阳性或 ROS1 融合基因阳性患者的治疗二线3333期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌的治疗 一线3434期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌的治疗 二、三线3535目前一线和二线的非小细胞肺癌免疫治疗研究证据Presented By Naiyer Rizvi at 2018 ASCO Annual Meeting3636肺癌的治疗SCLC的治疗策略局限期 AJCC（第 7版）期适宜手术：肺叶切除+纵膈、肺门淋巴结清扫+辅助化疗不适宜手术：化疗放疗广泛期 AJCC（第 7版）IV期小细胞肺癌局限期的治疗3737肺癌的治疗SCLC的治疗策略局限期 AJCC（第 7版）期适宜手术：肺叶切除+纵膈、肺门淋巴结清扫不适宜手术：化疗放疗广泛期 AJCC（第 7版）IV期无局部症状无脑转移：化疗（1类证据）有局部症状：化疗+放疗（2A类证据）有脑转移：化疗+全脑放疗（2A类证据）小细胞肺癌广泛期的治疗3838肺癌的治疗小细胞肺癌的二线治疗3939谢谢！谢谢！4040