脑血管疾病(5年)课件.ppt

脑脑血血管管疾疾病病Cerebral Vascular DiseaseCerebral Vascular Disease上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院神经病学教研室神经病学教研室刘建荣刘建荣11学习要求学习要求1.了解急性脑血管病的分类了解急性脑血管病的分类2.掌握动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、掌握动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的诊断、鉴脑出血、蛛网膜下腔出血的诊断、鉴别和治疗别和治疗21随着人类文明的进步随着人类文明的进步生活方式发生了巨大的变化生活方式发生了巨大的变化“现 代 文 明 病”应运而生，并且愈“演”愈烈31第一节第一节 概概 论论一一.定义定义v脑血管病脑血管病（cerebrovascularcerebrovascular disease disease，CVDCVD）是指由于各种脑部血管病变引起脑功是指由于各种脑部血管病变引起脑功能异常的疾病能异常的疾病v脑卒中（脑卒中（strokestroke）是指由于脑血管病变导致急性起病、是指由于脑血管病变导致急性起病、迅速出现局限性和弥漫性脑功能缺失征象迅速出现局限性和弥漫性脑功能缺失征象的临床事件的临床事件41第一节第一节 概概 论论 高发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率脑卒中脑卒中二二.流行病学特点流行病学特点51第一节第一节 概概 论论三三.分类分类(classification)缺血性：缺血性：短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）脑梗死：动脉粥样硬化性脑梗死脑梗死：动脉粥样硬化性脑梗死 心源性栓塞性脑梗死心源性栓塞性脑梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死分水岭脑梗死 其他原因脑梗死其他原因脑梗死 不明原因脑梗死不明原因脑梗死出血性出血性:脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血61概概 论论四四.脑的血液供应脑的血液供应v颈内动脉系统颈内动脉系统 （前循环）：（前循环）：两条颈内动脉两条颈内动脉(Internal carotid Arteries)v椎基底动脉系统椎基底动脉系统 （后循环）：（后循环）：两条椎动脉两条椎动脉(Vertebral Arteries)71概概 论论1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统 供供应应眼眼部部及及大大脑脑半半球球前前3/53/5部分组织部分组织 （额额叶叶、颞颞叶叶、顶顶叶叶、基底节）基底节）v眼动脉眼动脉v大脑前动脉大脑前动脉v大脑中动脉大脑中动脉v脉络膜前动脉脉络膜前动脉v后交通动脉后交通动脉8191101第一节第一节 概概 论论v大脑前动脉血供大脑前动脉血供皮层支：皮层支：大脑半球内侧面大脑半球内侧面前前3/4皮质和白质皮质和白质额顶叶背侧面上额顶叶背侧面上1/4皮质和白质皮质和白质深穿支：深穿支：内囊前肢及部分内囊前肢及部分膝部膝部尾状核、豆状核尾状核、豆状核前部前部111第一节第一节 概概 论论v大脑中动脉大脑中动脉皮层支：皮层支：大脑半球背外侧面大脑半球背外侧面的的2/3，包括额、，包括额、顶、颞和岛叶顶、颞和岛叶深穿支：深穿支：内囊膝部和后肢前内囊膝部和后肢前2/3壳核、苍白球、尾壳核、苍白球、尾状核状核121概概 论论v两两侧侧椎椎动动脉脉在在脑脑桥桥下下缘缘合合成成基基底底动动脉脉，其其末末端端在在中中脑脑处处分分成成两两支支大脑后动脉大脑后动脉 （基底动脉）（基底动脉）（椎动脉）（椎动脉）131概概 论论2.2.椎椎基基底底动动脉脉系系统统供供应应小小脑脑、脑脑干干、枕叶等枕叶等 主要分支主要分支v小脑上动脉小脑上动脉v脑桥支脑桥支v内听动脉内听动脉v小脑前下动脉小脑前下动脉v小脑后下动脉小脑后下动脉141第一节第一节 概概 论论v大脑后动脉大脑后动脉 供供应应大大脑脑半半球球后后2/52/5部分组织部分组织 （枕枕叶叶、颞颞叶叶基基底面、丘脑等）底面、丘脑等）151第一节第一节 概概 论论3.3.脑底动脉环脑底动脉环（WillisWillis环）环）前前交交通通动动脉脉连连接接两两侧侧大大脑脑前前动动脉脉（左左右右颈颈内动脉系统）内动脉系统）后后交交通通动动脉脉连连接接同同侧侧的的颈颈内内动动脉脉与与大大脑脑后后动脉（前后循环）动脉（前后循环）两两侧侧大大脑脑后后动动脉脉由由基基底动脉连接底动脉连接161第一节第一节 概概 论论v脑底动脉环脑底动脉环（WillisWillis环）的意义环）的意义使两侧大脑半球及一使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前后部侧大脑半球的前后部分有充分的侧枝循环分有充分的侧枝循环具有脑血流供应的调具有脑血流供应的调节和代偿功能节和代偿功能171第一节第一节 概概 论论五五.脑的血液循环与病理生理脑的血液循环与病理生理111.1.脑的正常血液和能量供应脑的正常血液和能量供应v脑血流量：脑血流量：800-1200800-1200ml/minml/min 是全身的是全身的15-20%15-20%v氧耗量：氧耗量：4545ml/minml/min，65L/24h65L/24h 占全身的占全身的 25%25%v糖耗量：糖耗量：4-84-8g/hg/h，115g/24h115g/24h181第一节第一节 概概 论论五五.脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理222.脑的能量代谢特点脑的能量代谢特点v脑的血供丰富，代谢旺盛脑的血供丰富，代谢旺盛v脑对血流量、氧和糖供应的依赖性脑对血流量、氧和糖供应的依赖性v脑脑对对缺缺血血、缺缺氧氧极极其其敏敏感感，脑脑血血供供降降低低至至正正常常50%50%以以下下，脑脑细细胞胞功功能能只只能能维维持持几几分分种种，不及时纠正，即可产生脑缺血、缺氧性损害不及时纠正，即可产生脑缺血、缺氧性损害191第一节第一节 概概 论论五五.脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理333.3.脑组织对缺血、缺氧的耐受性差脑组织对缺血、缺氧的耐受性差阻断脑血流阻断脑血流3030秒，脑代谢发生改变秒，脑代谢发生改变阻断脑血流阻断脑血流1 1分钟，神经元功能活动停止分钟，神经元功能活动停止阻断脑血流阻断脑血流5 5分钟，出现脑梗死分钟，出现脑梗死201第一节第一节 概概 论论五五.脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理444.4.缺血性神经元损伤具有选择性缺血性神经元损伤具有选择性轻度缺血，某些神经元丧失轻度缺血，某些神经元丧失严重缺血，各种神经元选择性死亡严重缺血，各种神经元选择性死亡完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死内皮细胞均坏死211第一节第一节 概概 论论急性脑梗死病灶是急性脑梗死病灶是由中心坏死区和周由中心坏死区和周围缺血围缺血“半暗带半暗带”组成组成 中心坏死区由于完中心坏死区由于完全性缺血导致细胞全性缺血导致细胞死亡死亡五五.脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理555.5.缺血半暗带缺血半暗带（penumbrapenumbra）221第一节第一节 概概 论论五五.脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理665.5.缺血半暗带（缺血半暗带（penumbrapenumbra）缺血半暗带为可逆的缺血区缺血半暗带为可逆的缺血区，即在此区即在此区域内的细胞生物电活动虽已停止，但在域内的细胞生物电活动虽已停止，但在一定时间内仍保持正常的离子平衡和结一定时间内仍保持正常的离子平衡和结构的完整性，如采取有效治疗手段恢复构的完整性，如采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织血流，即可挽救濒临死亡的组织231第一节第一节 概概 论论五五.脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理776.6.再灌注时间窗再灌注时间窗 半暗区组织从可逆性缺血到不可逆梗半暗区组织从可逆性缺血到不可逆梗死是一逐渐发展的过程，在达到不可逆梗死是一逐渐发展的过程，在达到不可逆梗死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为“再灌注时间窗再灌注时间窗”或或“治疗时间窗治疗时间窗”241第一节第一节 概概 论论五五.脑的脑的血液循环与血液循环与病理生理病理生理887.7.再灌注损伤再灌注损伤当脑血流的再通时间超过当脑血流的再通时间超过“再灌注时间窗再灌注时间窗”，则加剧脑损伤，则加剧脑损伤脑缺血的治疗时间窗为脑缺血的治疗时间窗为3-63-6小时以内小时以内治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细胞，改善预后胞，改善预后251第一节第一节 概概 论论六六.脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素1.1.高血压：高血压：最重要的和独立的危险因素最重要的和独立的危险因素2.2.心脏病：心脏病：心瓣膜病、房颤、心梗心瓣膜病、房颤、心梗3.3.糖尿病糖尿病4.4.TIATIA和脑卒中史和脑卒中史5.5.吸烟和酗酒吸烟和酗酒6.6.高脂血症：高脂血症：高胆固醇血症、低密度脂蛋白升高高胆固醇血症、低密度脂蛋白升高7.7.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症8.8.其他：其他：不良生活方式不良生活方式(活动减少高盐动物油高摄入饮食)、肥胖、滥用药物、口服避孕药、感染、眼底动、肥胖、滥用药物、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉狭窄、抗磷脂抗体综合征、脉硬化、无症状性颈动脉狭窄、抗磷脂抗体综合征、血液病、凝血血液病、凝血-纤溶系统异常等纤溶系统异常等261第一节第一节 概概 论论七七.脑卒中的预防脑卒中的预防v一级预防：一级预防：对有脑血管病危险因素的，对有脑血管病危险因素的，但未发生脑卒中的个体，针对危险因素但未发生脑卒中的个体，针对危险因素进行非药物性的和药物性的干预进行非药物性的和药物性的干预v二级预防：二级预防：对已发生脑卒中或对已发生脑卒中或TIATIA的患者，的患者，针对危险因素进行非药物性的和药物性针对危险因素进行非药物性的和药物性的干预，防止脑卒中的再发的干预，防止脑卒中的再发271第二节第二节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作transient ischemic attacktransient ischemic attack (TIA)TIA)反反复复发发作作的的一一过过性性脑脑局局部部供供血血不不足足，导导致致供供血血区区的的局局灶灶性性神神经经功功能能障障碍碍，最最长不超过长不超过2424小时小时281TIATIA病因和发病原理病因和发病原理一病因一病因动脉粥样硬化是最主要的因动脉粥样硬化是最主要的因其他为高血压、吸烟、缺血性心脏病、其他为高血压、吸烟、缺血性心脏病、周围血管病周围血管病291TIATIA病因和发病原理病因和发病原理二二.发病原理发病原理1.1.微栓塞：微栓塞：动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓动脉粥样硬化狭窄处的附壁血栓 动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶动脉粥样硬化斑块及胆固醇结晶2.2.脑血管痉挛：脑血管痉挛：动脉狭窄形成的血液涡流对管动脉狭窄形成的血液涡流对管 壁的刺激壁的刺激3.3.血液成分异常：血液成分异常：血液病、高凝状态血液病、高凝状态4.4.血液动力学障碍：血液动力学障碍：低血压、心脏病低血压、心脏病5.5.其他：其他：盗血现象盗血现象 颈部动脉受压颈部动脉受压 脑血管炎脑血管炎1301TIATIA临床表现临床表现一一.一般特点一般特点1.1.好发于好发于50-7050-70岁，岁，男多于女男多于女2.2.发作突然，发作突然，症状迅速达到高峰症状迅速达到高峰3.3.症症状状持持续续时时间间短短，一一般般5-205-20分分钟钟，最最长长不超过不超过2424小时小时4.4.症状恢复完全症状恢复完全,一般一般不留后遗症不留后遗症5.5.常常反反复复发发作作，每每次次刻刻板板地地出出现现在在相相同同的的动脉供血区动脉供血区311TIATIA临床表现临床表现二二.症状与体征症状与体征1.1.颈内动脉系统颈内动脉系统（1 1）病灶对侧轻偏瘫或单瘫）病灶对侧轻偏瘫或单瘫（2 2）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或）病灶对侧肢体麻木，偏身感觉减退或 异常异常（3 3）病灶对侧同向偏盲）病灶对侧同向偏盲（4 4）病灶同侧一过性视力丧失或）病灶同侧一过性视力丧失或HornerHorner征征（5 5）优势半球者伴失语）优势半球者伴失语321TIATIA临床表现临床表现二二.症状与体征症状与体征2.2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统（1 1）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣）眩晕、恶心、呕吐，很少耳鸣（2 2）复视，眼震）复视，眼震（3 3）言语含糊、声嘶、吞咽困难）言语含糊、声嘶、吞咽困难（4 4）交叉性瘫痪或感觉障碍）交叉性瘫痪或感觉障碍（5 5）共济运动障碍）共济运动障碍（6 6）皮层性视力视野改变）皮层性视力视野改变331TIATIA辅助检查辅助检查1.1.头颅头颅CTCT：多正常，少数为深部腔隙性梗死多正常，少数为深部腔隙性梗死2.2.头颅头颅MRIMRI：弥散加权早期可见片状缺血区弥散加权早期可见片状缺血区3.3.脑血管造影（脑血管造影（DSADSA、MRAMRA、CTACTA）：）：血管狭窄血管狭窄4.4.颈动脉多普勒超声（或颈动脉多普勒超声（或 TCDTCD）：）：发现血管狭发现血管狭窄、动脉粥样硬化斑块窄、动脉粥样硬化斑块5.5.心脏超声：心脏超声：发现来源于心脏栓子的原因发现来源于心脏栓子的原因6.6.SPECTSPECT或或PETPET：可见片状缺血区或低代谢可见片状缺血区或低代谢7.EEG7.EEG：一般正常，可与癫痫鉴别一般正常，可与癫痫鉴别8.8.血常规、血生化、血流变学和血脂等检查血常规、血生化、血流变学和血脂等检查341TIATIA诊断诊断v主要依靠主要依靠详细地询问病史详细地询问病史：发作过程、：发作过程、以运动障碍为主的典型临床表现以运动障碍为主的典型临床表现v详细的体格检查详细的体格检查v主要的辅助检查主要的辅助检查，以确定发病原因，以确定发病原因351TIATIA鉴别诊断鉴别诊断1 1局限性癫痫局限性癫痫 v每次发作时间更短，数秒至数分钟每次发作时间更短，数秒至数分钟v以抽搐或强直为主要表现以抽搐或强直为主要表现v感觉性发作可按皮质的功能区扩展感觉性发作可按皮质的功能区扩展vEEGEEG有痫性发放有痫性发放v常常继继发发于于脑脑部部局局灶灶性性病病变变，故故未未发发作作时时也有神经系统症状和体征也有神经系统症状和体征361TIATIA鉴别诊断鉴别诊断2 2美尼尔氏病美尼尔氏病v本症眩晕常伴耳鸣本症眩晕常伴耳鸣v除眼震外无其他神经系统症状和体征除眼震外无其他神经系统症状和体征v发作持续时间长，常超过发作持续时间长，常超过2424h hv反复发作后常有听力下降反复发作后常有听力下降v起病年龄一般较轻起病年龄一般较轻3 3晕厥晕厥v亦为短暂性发作，但多有意识丧失而无局亦为短暂性发作，但多有意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压过低灶性神经功能缺失，发作时血压过低371TIATIA治疗治疗一一.病因治疗病因治疗1.1.调整血压调整血压2.2.控制高血糖和高脂血症控制高血糖和高脂血症 3.3.纠正心律失常纠正心律失常 4.4.治疗血液病和治疗血液病和血液成分异常等血液成分异常等5.5.外科治疗：颈动脉有明显的粥样斑块、狭窄外科治疗：颈动脉有明显的粥样斑块、狭窄大于大于70%70%或血栓形成影响脑供血者，可行颈动或血栓形成影响脑供血者，可行颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合术、血管内介入治疗等脉吻合术、血管内介入治疗等381TIATIA治疗治疗二二.预防性治疗预防性治疗1.1.抗血小板聚集剂：抗血小板聚集剂：抑制聚集，长期预防服用抑制聚集，长期预防服用v阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）5050150mg/d150mg/d，晚餐后口服，晚餐后口服v噻氯匹啶（噻氯匹啶（TiclopidineTiclopidine，TiclidTiclid）125-250mg/d125-250mg/d，口，口服，副作用为皮炎、腹泻、白细胞减少服，副作用为皮炎、腹泻、白细胞减少v氯比格雷（氯比格雷（ClopidogreClopidogre，波立维）波立维）7575mg/mg/d,pod,pov西洛他唑（西洛他唑（cilostazolcilostazol,培达）培达）50-10050-100mgmg，bidbid，口服，口服，副作用为头痛、头重感副作用为头痛、头重感v双密达莫（双密达莫（DipyridamoleDipyridamole,潘生丁）潘生丁）2525mg/mg/d,pod,po391TIATIA治疗治疗2.2.抗凝：抗凝：用于频繁发作者、心源性者用于频繁发作者、心源性者v低分子肝素低分子肝素40004000IUIU，bidbid，腹壁皮下注射腹壁皮下注射v华法林（苄丙酮香豆素钠）华法林（苄丙酮香豆素钠）2-4 2-4 mg/dmg/d，口服口服3.3.其他其他v脑血管扩张剂脑血管扩张剂v钙拮抗剂钙拮抗剂v血液稀释血液稀释v中医中药：活血化瘀药中医中药：活血化瘀药401TIATIA预后预后v1/31/3反复发作反复发作TIATIAv1/31/3进展为脑梗塞进展为脑梗塞v1/31/3缓解缓解411第三节第三节 动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死 由由于于动动脉脉粥粥样样硬硬化化等等病病因因使使血血管管狭狭窄窄、闭闭塞塞或或在在狭狭窄窄的的基基础础上上形形成成血血栓栓，造造成成脑脑的的缺缺血血、缺缺氧氧，软软化化坏坏死死，出出现现相应的神经系统症状和体征相应的神经系统症状和体征421病因和发病原理病因和发病原理一一.病因病因1 1动脉粥样硬化：最常见动脉粥样硬化：最常见2 2动脉炎：动脉炎：感染、结缔组织病感染、结缔组织病3 3药物过敏中毒：药物过敏中毒：如可卡因、安非他明等如可卡因、安非他明等4 4血管发育异常：血管发育异常：动脉瘤、动静脉畸形动脉瘤、动静脉畸形5 5血管损伤血管损伤：脑外伤、手术、导管、穿刺脑外伤、手术、导管、穿刺6 6血液病：血液病：血细胞病、凝血血细胞病、凝血-纤溶障碍纤溶障碍7 7原因不明原因不明431病因和发病原理病因和发病原理二二.发病原理发病原理1.1.病变基础：病变基础：动脉壁病变动脉壁病变 （主要为动脉粥样硬化）（主要为动脉粥样硬化）2.2.附加因素：附加因素：血粘滞性、凝固性增高血粘滞性、凝固性增高 血流缓慢血流缓慢 血压下降血压下降 血栓血栓-栓塞栓塞441病病 理理一一.好发部位：好发部位：颈内动脉起始部颈内动脉起始部大脑中动脉大脑中动脉451病病 理理二二.病理分类病理分类白色梗死：白色梗死：动脉硬化性脑梗死一般为血供动脉硬化性脑梗死一般为血供不足引起，梗死灶内无出血不足引起，梗死灶内无出血红色梗死：红色梗死：梗死灶血管丰富，再灌流时继梗死灶血管丰富，再灌流时继发出血，为出血性梗死发出血，为出血性梗死461临床表现临床表现一一.一般特点一般特点1.1.好发年龄好发年龄 50-60 50-60岁以上岁以上2.2.常常伴伴有有动动脉脉粥粥样样硬硬化化、高高血血压压、冠冠心心病病、糖尿病、糖尿病、TIATIA病史病史3.3.常在安静状态下发病常在安静状态下发病4.4.起病急，起病急，症状多在数小时至症状多在数小时至1-21-2天达高峰天达高峰5.5.大多数无意识障碍大多数无意识障碍471临床表现临床表现二二.症状与体征症状与体征1.1.颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞3 3.大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞4.4.大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞5.椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞481v颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞病变对侧中枢性偏瘫病变对侧中枢性偏瘫病变对侧偏身感觉障碍病变对侧偏身感觉障碍病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲病病变变同同侧侧可可有有一一过过性性视视力障碍（黑蒙）力障碍（黑蒙）病变同侧病变同侧HornerHorner综合征综合征优势半球有失语优势半球有失语临床表现临床表现491临床表现临床表现v大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞病灶对侧病灶对侧“三偏三偏”，即，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲同向偏盲优势半球受累可有失语优势半球受累可有失语非优势半球受累可有体非优势半球受累可有体象障碍象障碍少数大面积梗塞的患者少数大面积梗塞的患者可有颅内压增高、意识可有颅内压增高、意识障碍障碍501v大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞可引起以对侧下肢可引起以对侧下肢为重的偏瘫为重的偏瘫排尿不易控制排尿不易控制情感障碍情感障碍临床表现临床表现511v大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞皮层支：皮层支：同向偏盲（有黄斑回避）及同向偏盲（有黄斑回避）及一过性视力障碍如黑朦等一过性视力障碍如黑朦等失读或体象障碍失读或体象障碍记忆障碍记忆障碍深穿支：深穿支：丘脑综合征丘脑综合征红核丘脑综合征红核丘脑综合征WeberWeber综合征综合征临床表现临床表现521椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞（1 1）基底动脉尖综合征）基底动脉尖综合征（2 2）WeberWeber综合征（综合征（Weber SyndromeWeber Syndrome）（3 3）脑桥腹外侧综合征（）脑桥腹外侧综合征（Millard-Millard-GublerGubler Syndrome Syndrome）（4 4）脑桥内侧部综合征（）脑桥内侧部综合征（FovilleFoville Syndrome Syndrome）（5 5）闭锁综合征（）闭锁综合征（locked-in Syndromelocked-in Syndrome）（6 6）延髓背外侧综合征（）延髓背外侧综合征（Wallenberg SyndromeWallenberg Syndrome）临床表现临床表现531v椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞（1 1）共同表现）共同表现 眩晕、恶心、呕吐眩晕、恶心、呕吐复视、眼震复视、眼震交叉瘫痪或双侧瘫痪交叉瘫痪或双侧瘫痪小脑性共济运动障碍小脑性共济运动障碍临床表现临床表现541v椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞（2 2）基底动脉尖综合征）基底动脉尖综合征眼球运动障碍及瞳孔光反眼球运动障碍及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在应迟钝而调节反应存在（中脑）（中脑）意识障碍（脑干）意识障碍（脑干）对侧偏盲或皮质盲（枕叶）对侧偏盲或皮质盲（枕叶）记忆障碍（颞叶）记忆障碍（颞叶）偏身感觉障碍（丘脑）偏身感觉障碍（丘脑）共济失调（小脑上部）共济失调（小脑上部）临床表现临床表现551v椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞（3 3）中脑大脑脚梗塞）中脑大脑脚梗塞中脑支闭塞中脑支闭塞 （Weber SyndromeWeber Syndrome）临床表现临床表现病变侧动眼神经麻痹病变侧动眼神经麻痹对侧偏瘫对侧偏瘫561v椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞（4 4）脑桥腹外侧综合征）脑桥腹外侧综合征桥脑支闭塞桥脑支闭塞 （Millard-Millard-GublerGubler Syndrome Syndrome）病变侧外展神经麻痹病变侧外展神经麻痹病变侧面神经麻痹病变侧面神经麻痹对侧上下肢瘫痪对侧上下肢瘫痪临床表现临床表现571（5 5）脑桥内侧部综合征）脑桥内侧部综合征桥脑旁正中支桥脑旁正中支闭塞（闭塞（FovilleFoville Syndrome Syndrome）受受损损后后双双眼眼向向病病灶灶侧侧同同向向凝凝视视麻麻痹痹，伴对侧肢体偏瘫伴对侧肢体偏瘫（6 6）闭锁综合征（）闭锁综合征（Locked-in syndromeLocked-in syndrome）脑脑桥桥基基底底部部梗梗塞塞，患患者者神神志志清清楚楚，但但由由于于四四肢肢瘫瘫痪痪，双双侧侧面面瘫瘫及及延延髓髓麻麻痹痹，不不能能讲讲话话，貌貌似似昏昏迷迷，但但能能以以眼眼球球上上、下下活活动表达意思动表达意思临床表现临床表现581（7 7）延延髓髓背背外外侧侧综综合合症症小小脑脑后后下下动动脉脉闭闭塞（塞（Wallenberg SyndromeWallenberg Syndrome）临床表现临床表现眩晕、呕吐、眼震眩晕、呕吐、眼震（）吞咽障碍和声音嘶哑吞咽障碍和声音嘶哑（、）交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍病侧病侧HornerHorner征征小脑性共济失调小脑性共济失调591腔隙性梗死腔隙性梗死(lacunarlacunar infarction)infarction)症状决定于梗塞的部位，症状决定于梗塞的部位，相当多病人不出现症状，相当多病人不出现症状，仅在影像学检查时发现，仅在影像学检查时发现，出现症状也比较轻微出现症状也比较轻微表现为腔隙综合征表现为腔隙综合征单纯运动性轻偏瘫单纯运动性轻偏瘫感觉运动性卒中感觉运动性卒中纯感觉性卒中纯感觉性卒中构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫2601辅助检查辅助检查一一.头颅头颅CTCT：多数发病多数发病2424小时小时内不显示病灶内不显示病灶24-4824-48小时后显示小时后显示闭塞血管区低密闭塞血管区低密度梗死灶度梗死灶小病灶或后循环小病灶或后循环病变常不易显示病变常不易显示611辅助检查辅助检查一一.头颅头颅CTCT：大面积梗死可有大面积梗死可有占位效应占位效应出血性梗死可伴出血性梗死可伴高密度混杂高密度混杂621辅助检查辅助检查二二.头颅头颅 MRIMRI脑脑梗梗死死数数小小时时内内即即有有信号改变信号改变T1T1加加权权呈呈低低信信号号，T2T2加权呈高信号加权呈高信号与与CTCT相相比比，能能早早期期显显示示病病灶灶，能能显显示示较较小小病病灶灶及及后后循循环环病病变变，阳性率高阳性率高631辅助检查辅助检查特殊序列特殊序列MRIMRI：弥散加权和弥散加权和 FlaieFlaie 可早期发现缺血灶，可早期发现缺血灶，发病半小时后即可发病半小时后即可显示长显示长T1T1和长和长T2T2梗梗塞灶塞灶641辅助检查辅助检查三三.DSADSA、CTACTA、MRAMRA：可可发发现现血血管管狭狭窄窄和和闭闭塞塞的的部部位位，可可显显示示动动脉脉炎炎、血血管管畸畸形形、血管瘤和异常血管网血管瘤和异常血管网651661辅助检查辅助检查四四.Doppler.Doppler超声检查：超声检查：可可发发现现颈颈动动脉脉狭狭窄窄和粥样硬化斑块和粥样硬化斑块五五.心超：心超：发现心脏疾患发现心脏疾患671辅助检查辅助检查六六.SPECTSPECT、PETPET：显示显示梗塞灶的脑血流代梗塞灶的脑血流代谢谢七七.血脂、血糖、血黏血脂、血糖、血黏度、血小板聚集率度、血小板聚集率八八.CSFCSF：通常正常，临通常正常，临床及影象学检查已床及影象学检查已明确者，不必作此明确者，不必作此项检查项检查681诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一一.诊断诊断1.1.根根据据一一般般特特点点、临临床床症症状状和和体体征征且且符符合合血管分布血管分布2.2.神经影象学检查神经影象学检查3.3.病因诊断病因诊断691诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断二二.鉴别诊断鉴别诊断1.1.其他脑血管病：脑出血、脑栓塞其他脑血管病：脑出血、脑栓塞2.2.脑瘤脑瘤3.3.硬膜下血肿硬膜下血肿701治治 疗疗一一.急性期急性期1.1.基本原则基本原则超早期治疗超早期治疗综合保护治疗综合保护治疗整体化观念整体化观念个体化治疗个体化治疗危险因素的干预危险因素的干预711治治 疗疗一一.急性期急性期2.2.一般处理一般处理卒中单元卒中单元维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅控制感染控制感染调整血压：调整血压：220/120220/120mHgmHg给予治疗给予治疗控制血糖水平控制血糖水平维持水电介质平衡维持水电介质平衡监护心脏监护心脏预防深静脉栓塞预防深静脉栓塞心理治疗心理治疗721治治 疗疗一一.急性期急性期3.3.溶溶栓栓：严严格格掌掌握握适适应应症症，3-63-6小小时时内内，尿尿激激酶、酶、rtrt-PA-PA4.4.降纤：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶降纤：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶5.5.抗血小板聚集抗血小板聚集：阿司匹林阿司匹林、噻氯匹定、氯比、噻氯匹定、氯比格雷、西洛他唑、潘生丁格雷、西洛他唑、潘生丁6.6.抗凝抗凝：低分子肝素、肝素：低分子肝素、肝素7.7.降颅压：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白降颅压：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白731治治 疗疗8.8.血管扩张剂：慎用血管扩张剂：慎用9.9.钙拮抗剂钙拮抗剂10.10.脑细胞代谢活化剂：胞二磷胆碱等脑细胞代谢活化剂：胞二磷胆碱等11.11.中医中药：丹参中医中药：丹参12.12.康复治疗康复治疗13.13.病因治疗病因治疗14.14.手术：开颅减压手术：开颅减压741治治 疗疗二、恢复期二、恢复期1.1.康复治疗：功能锻炼、针灸、理疗康复治疗：功能锻炼、针灸、理疗2.2.危危险险因因素素控控制制:治治疗疗高高血血压压、高高血血脂脂、糖尿病、糖尿病、TIATIA3.3.预防性治疗：抗血小板聚集药物预防性治疗：抗血小板聚集药物751第四节第四节 脑栓塞脑栓塞Cerebral embolismCerebral embolism 各各种种栓栓子子随随血血流流进进入入脑脑动动脉脉造造成成血血流流阻阻塞塞，引引起起相相应应供供血血区区脑脑组组织织缺缺血血坏坏死死而出现神经功能障碍，约占而出现神经功能障碍，约占15%15%761脑脑 栓栓 塞塞病因和发病原理病因和发病原理1.1.心心源源性性 80%80%以以上上，房房颤颤附附壁壁血血栓栓脱脱落落、瓣膜病变、心梗、心房黏液瘤、手术等瓣膜病变、心梗、心房黏液瘤、手术等2.2.非心源性非心源性 动脉粥样硬化斑块、感染性动脉粥样硬化斑块、感染性脓栓、脂肪、癌细胞、寄生虫卵、空气、脓栓、脂肪、癌细胞、寄生虫卵、空气、异物等栓塞异物等栓塞3.3.来源不明来源不明 771脑脑 栓栓 塞塞病病 理理1.1.好发部位：大脑中动脉好发部位：大脑中动脉2.2.可多发，多灶可多发，多灶3.3.出血性梗塞较为常见出血性梗塞较为常见4.4.发现不同性质的栓子发现不同性质的栓子781脑脑 栓栓 塞塞临床表现临床表现 v大致同血栓形成，症状取决于栓塞的部位大致同血栓形成，症状取决于栓塞的部位1.1.年龄年龄 不同的病因发病的年龄不同不同的病因发病的年龄不同2.2.起病特点起病特点 发病急骤发病急骤短时间内症状达高峰，多属完全性卒中短时间内症状达高峰，多属完全性卒中癫痫的发生较其他的脑血管病常见癫痫的发生较其他的脑血管病常见3.3.原发病症状原发病症状791脑栓塞脑栓塞辅助检查辅助检查一、头颅一、头颅CTCT、MRIMRI二、二、CSFCSF三、病因检查三、病因检查1.EKG1.EKG2.2.心脏超声、颈动脉超声心脏超声、颈动脉超声3.3.胸片胸片801脑脑 栓栓 塞塞治治 疗疗一、脑梗塞治疗一、脑梗塞治疗二、原发病治疗二、原发病治疗811第五节第五节 脑脑 出出 血血 intracerebralintracerebral hemorrhage hemorrhage 非外伤性脑实质内出血，占非外伤性脑实质内出血，占20-30%20-30%821脑脑 出出 血血病病 因因最常见病因为高血压合并小动脉硬化最常见病因为高血压合并小动脉硬化其其他他为为脑脑血血管管畸畸形形、动动脉脉瘤瘤、血血液液病病、出出血血性性梗梗塞塞、抗抗凝凝或或溶溶栓栓治治疗疗、血血管管淀淀粉粉样样变、血管炎、脑肿瘤等变、血管炎、脑肿瘤等831脑脑 出出 血血发病机理发病机理一一.长长期期高高血血压压 脑脑内内小小动动脉脉硬硬化化（玻玻璃璃样样变变）脑脑内内微微动脉瘤形成动脉瘤形成二二.脑脑内内动动脉脉壁壁薄薄弱弱且且无无外外弹弹力力层层，动动脉脉分分支支呈直角分出呈直角分出三三.外外加加因因素素 血血压压波动波动 动脉破裂动脉破裂841脑脑 出出 血血病病 理理一一.好发部位好发部位 80%80%位位于于大大脑脑半半球球，主主要要在在基基底底节节附附近近（壳壳核核和和内内囊囊），大大脑脑中中动动脉脉分分支支深深穿穿支支豆豆纹纹动动脉脉；其其次次是是各各脑脑叶叶、脑脑干及小脑干及小脑851861871脑脑 出出 血血病病 理理二二.病理改变：病理改变：病变侧脑肿胀、充血、水肿、出血灶充病变侧脑肿胀、充血、水肿、出血灶充满血液或血块满血液或血块急性期后血块溶解、吸收、胶质细胞增急性期后血块溶解、吸收、胶质细胞增生，小出血灶形成胶质疤痕，大出血灶生，小出血灶形成胶质疤痕，大出血灶形成囊腔形成囊腔3881脑脑 出出 血血临床表现临床表现一一.一般特点一般特点1.1.好发于好发于5050岁以上的高血压者岁以上的高血压者2.2.诱诱发发因因素素：情情绪绪激激动动、排排便便、用用力力、气气候突变候突变3.3.发发病病特特点点：常常在在活活动动状状态态下下突突然然发发病病,数数分钟至数小时达高峰分钟至数小时达高峰891脑脑 出出 血血临床表现临床表现二二.全脑症状全脑症状 1.1.发病前一般无预感发病前一般无预感2.2.有有头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、意意识识障障碍碍、失失语语、偏瘫、二便失禁、血压增高偏瘫、二便失禁、血压增高901脑脑 出出 血血临床表现临床表现三三.局灶症状局灶症状1.1.内内 囊囊 基基 底底 节节 区区 60-60-70%70%，壳核壳核60%60%，内囊外侧型，内囊外侧型丘脑丘脑10%10%，内囊内侧型，内囊内侧型典典型型有有三三偏偏症症状状，两两眼眼向向病病灶灶侧侧凝凝视视，优优势势半半球可有失语球可有失语911921931脑脑 出出 血血临床表现临床表现2.2.脑叶脑叶 15%15%（1 1）无无瘫瘫痪痪及及感感觉觉障障碍，碍，25%25%（2 2）有有瘫瘫痪痪及及感感觉觉障障碍碍，65%65%，特特点点上上下下肢肢瘫痪程度明显不等瘫痪程度明显不等（3 3）发发病病即即昏昏迷迷，10%10%，多为大量出血者，多为大量出血者941脑脑 出出 血血临床表现临床表现3.3.桥脑桥脑10%10%轻轻者者可可见见交交叉叉性瘫痪性瘫痪重者深昏迷重者深昏迷针尖样瞳孔针尖样瞳孔呼吸不规则呼吸不规则951脑脑 出出 血血临床表现临床表现四四.小脑小脑 10%10%眩眩晕晕明明显显，频频繁繁呕吐、呕吐、枕枕部部疼疼痛痛、眼眼震震、病病灶侧共济失调灶侧共济失调五五.脑室脑室:原发性原发性3-5%3-5%961脑脑 出出 血血辅助检查辅助检查一一.头颅头颅CTCT：首选首选二二.头颅头颅MRIMRI：不如头颅不如头颅CTCT敏感敏感三三.脑血管造影：查找病因脑血管造影：查找病因四四.CSF:CSF:五五.常规、生化、常规、生化、EKGEKG等等971脑脑 出出 血血诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一一.急急性性昏昏迷迷 糖糖尿尿病病、肝肝性性昏昏迷迷、尿尿毒毒症症、药物中毒、一氧化碳中毒等药物中毒、一氧化碳中毒等二二.颅内占位性病变颅内占位性病变三三.硬膜下血肿硬膜下血肿四四.急性脑膜炎、脑炎急性脑膜炎、脑炎五五.其他脑血管病其他脑血管病981脑脑 出出 血血治治 疗疗一、急性期一、急性期1.1.一般处理一般处理呼吸道通畅呼吸道通畅维持营养维持营养水电平衡水电平衡预防并发症预防并发症991脑脑 出出 血血治治 疗疗2.2.降血压：降血压：3.3.降降颅颅压压：甘甘露露醇醇、甘甘油油果果糖糖、速速尿尿、人人体白蛋白体白蛋白4.4.手术治疗手术治疗二二.恢复期恢复期 功能锻炼功能锻炼1001脑脑 出出 血血预预 防防控制高血压控制高血压劳逸结合劳逸结合心理健康心理健康情绪稳定情绪稳定戒烟忌酒戒烟忌酒1011第六节第六节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血SubarachnoidSubarachnoid hemorrhage hemorrhage，SAHSAH 脑脑底底或或脑脑表表面面非非外外伤伤性性血血管管破破裂裂血血液流入蛛网膜下腔液流入蛛网膜下腔1021蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血病病 因因一一.先天性动脉瘤先天性动脉瘤 80%80%为为于于 WillisWillis环环前部前部二二.脑血管畸形脑血管畸形三三.动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤四四.脑脑底底异异常常血血管管网网（MoyamoyaMoyam